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Session ordinaire 2023-2024 · 16e législature · compte rendu complet
Séance du 24 octobre 2023 (1e séance)
Présidence de Mme Valérie Rabault
Présentation
M. Thomas Cazenave. Je sais que la mesure concernant le contrôle des arrêts de travail suscite des inquiétudes. Pourtant, nous avons trouvé une solution équilibrée : la disposition prévue simplifiera le circuit de contrôle des arrêts maladie et rendra ce contrôle plus effectif, tout en préservant les droits des assurés.C’est un premier pas vers une plus grande maîtrise des dépenses d’indemnités journalières, lesquelles sont très dynamiques. Nous poursuivrons cette année des travaux et des concertations en vue d’une réforme structurelle pour 2025.Enfin, avec Aurore Bergé, nous avons souhaité créer un délit de promotion et de facilitation de la fraude sociale. Il est insupportable que certains ne se contentent pas de frauder, mais se vantent d’inciter les autres à le faire et, pire encore, d’en faire commerce.
M. Frédéric Mathieu (LFI-NUPES). C’est McKinsey qui va prendre cher, du coup !
M. Thomas Cazenave. C’est pourquoi j’ai souhaité que soit déposé un amendement au PLFSS en ce sens, pendant du délit qui sera instauré pour l’incitation à la fraude fiscale dans le PLF.Le PLFSS s’inscrit ainsi dans le plan de lutte contre toutes les fraudes, qui sera doté de moyens humains renforcés. Je profite de cette occasion pour remercier les agents des organismes de protection sociale et de Bercy, qui sont pleinement mobilisés. Je suis heureux de pouvoir indiquer que pour ces derniers, nous allons, dans le cadre du PLF, remédier à une incohérence des textes encadrant la prise en compte des revenus sur lesquels ils ont cotisé pour l’établissement de leur pension. L’indemnité de technicité sera prise en compte dans le calcul de la pension des fonctionnaires de Bercy ayant pris leur retraite alors qu’ils étaient en mobilité.Avant de conclure mon intervention, je souhaiterais évoquer notre discussion à venir. Nous devons adopter une loi de financement de la sécurité sociale, en conformité avec les lois organiques dont nous nous sommes dotés. La dernière loi organique sur ce sujet date du début de l’année 2022 et a été votée à une large majorité. Nous étions alors d’accord sur la nécessité de ces textes qui donnent un cadre financier à près de la moitié de la dépense publique.Du fait de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, aucun autre texte ne peut autoriser les organismes de sécurité sociale à recourir à l’emprunt, ce qu’ils devront faire en 2024, comme les années précédentes.Enfin, il n’existe pas de procédure de carence, pas de douzième provisoire dans le cas de la sécurité sociale. Ainsi, même si les crédits ne sont pas limitatifs, si ce PLFSS n’était pas adopté, il en résulterait une grande désorganisation du financement et une absence totale de pilotage.
M. Thomas Cazenave. Je constate que le PLFSS a été rejeté en commission des affaires sociales. Toutefois, une majorité de rejet n’est pas une majorité pour un projet alternatif.
M. Thomas Cazenave. Nous sommes très attentifs aux débats en commission et à ceux qui vont s’ouvrir en séance publique, car je sais que sur certains sujets nous pouvons trouver des points de convergence, comme nous l’avons déjà fait dans certains cas. Je veux en donner plusieurs exemples, au-delà de l’évolution des allègements généraux que j’ai déjà évoquée.
M. Thomas Cazenave. Nous avons fait le choix de retenir votre proposition sur la généralisation du dépistage du cytomégalovirus pendant la grossesse, en déposant un amendement du Gouvernement qui permettra de l’intégrer au PLFSS. Nous pouvons aussi nous rejoindre sur des mesures d’ajustement des financements, par exemple sur la dialyse et la radiothérapie, que vous avez adoptées en commission à l’initiative de la rapporteure générale.En conclusion, je réaffirme ma détermination à trouver les ressources nécessaires pour réaliser des priorités fondamentalement partagées en matière sanitaire et sociale, mais aussi à prendre des mesures de maîtrise de la dépense,…
M. Thomas Cazenave. …qui sont nécessaires pour la soutenabilité de notre système, donc pour la santé publique et pour l’environnement. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme la ministre des solidarités et des familles.
Mme Aurore Bergé. Je suis heureuse de présenter le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 avec Aurélien Rousseau et Thomas Cazenave, car les sujets défendus par le ministère des solidarités et des familles sont au cœur des besoins essentiels de nos concitoyens, et donc du nécessaire renforcement de nos services publics.Il s’agit tout d’abord de répondre aux besoins de nos familles et de nos enfants, et d’assurer leur épanouissement et leur développement. Il y va de notre responsabilité absolue de lutter contre la baisse structurelle de la natalité, en renforçant l’accompagnement de toutes les familles. La politique familiale telle que je la conçois doit être universelle : c’est avant tout une politique qui soutient toutes les familles en respectant leurs choix, qui ne saurait devenir une politique de redistribution ou de correction des inégalités.Il s’agit également de soutenir l’autonomie de nos aînés et de nos parents. Pour relever le défi démographique qui s’annonce, nous faisons ainsi grandir la branche autonomie : soutenir toutes les familles, c’est évidemment soutenir tous les âges de la vie.Il s’agit, enfin, d’assurer aux personnes en situation de handicap une vie comme les autres, parmi les autres. Pour que le droit commun s’applique à tous, nous créerons d’ici à 2030 pas moins de 50 000 solutions pour garantir l’inclusion et la participation des personnes en situation de handicap à toutes les étapes de leur vie.Commençons par les familles qui, dans toute leur diversité, sont le premier maillon de notre société, le creuset des apprentissages fondamentaux, de la vie collective et de l’expression des solidarités. Le retour du terme « familles » dans la dénomination de mon ministère n’est d’ailleurs pas un hasard, mais bien la réaffirmation d’une priorité de nos politiques publiques.Je souhaite m’inscrire dans la lignée du choix fort fait par notre pays après la guerre : aider toutes les familles et s’en donner les moyens.Comme vous le savez, cher Paul Christophe, la branche famille, dont le budget sera augmenté de 2 milliards d’euros en 2024, consacre chaque année plus de 50 milliards d’euros à cet objectif. Suivant cette trajectoire, les dépenses atteindront 63 milliards d’euros en 2027, notamment suite à l’extension du complément de mode de garde (CMG) pour toutes les familles monoparentales. Pour appliquer concrètement cette politique familiale, le PLFSS prévoit à la fois des aides monétaires, comme l’allocation de soutien familial (ASF), c’est-à-dire une pension alimentaire minimale – que nous avons revalorisée de 50 % l’année dernière –, mais aussi de nouveaux moyens pour renforcer les services aux familles, simplifier leur vie et mieux répondre à leurs besoins en respectant leurs choix.Ainsi, les moyens consacrés à la politique familiale augmenteront en 2024, notamment pour lancer le chantier du service public de la petite enfance, qui vise à garantir à tout parent l’accès à une solution d’accueil sûre, de qualité, géographiquement proche et financièrement accessible pour son enfant, que ce soit en crèche ou chez une assistante maternelle. Je salue le compromis trouvé sur ce sujet lors de la commission mixte paritaire (CMP) sur le projet de loi pour le plein emploi, notamment grâce à la rapporteure Christine Le Nabour. Pas moins de 6 milliards d’euros seront consacrés à ce service public jusqu’en 2027. Ils permettront de revaloriser les professionnels de la petite enfance, mais aussi de soutenir l’investissement dans les crèches, d’assurer leur fonctionnement, et d’engager la dynamique d’ouverture des 200 000 solutions d’accueil manquantes, tant en accueil collectif qu’individuel.Suivant cette trajectoire, les dépenses en faveur de la branche famille prévues par ce texte atteindront 63 milliards d’euros en 2027, notamment en raison du financement de l’extension, pour toutes les familles monoparentales, du complément de mode de garde jusqu’aux 11 ans révolus de l’enfant, qui sera appliquée dès l’année prochaine. Je m’assurerai que ces moyens sont dépensés efficacement, c’est-à-dire au service de la qualité de la prise en charge de nos enfants et de leur sécurité. Pas un seul des 200 millions d’euros qui, à partir du 1er janvier 2024, seront dédiés chaque année à la revalorisation des professionnels de la petite enfance, n’ira aux structures qui ne tiendraient pas leurs engagements d’améliorer réellement les conditions de travail en revalorisant les grilles des bas salaires, en assurant la formation et la reprise de l’ancienneté. Il faut enfin reconnaître que les métiers de la petite enfance sont essentiels.
Mme Aurore Bergé. Enfin, je n’ignore pas l’écart grandissant entre le désir d’enfants et le nombre d’enfants mis au monde dans chaque famille, avec une natalité en baisse tendancielle depuis dix ans. Si le service public de la petite enfance est un premier élément de réponse, nous devons aller bien au-delà, en levant les tabous liés à l’infertilité – j’ai lancé des travaux à ce sujet avec le ministre de la santé et de la prévention –, mais aussi en laissant plus de liberté et de choix aux familles. Conformément à ce qu’a annoncé la Première ministre la semaine dernière, je lancerai dès demain une concertation avec l’ensemble des organisations syndicales et patronales sur la réforme du congé parental que je me suis engagée à conduire. Nous voulons faire du congé parental une période d’interruption choisie, mieux rémunérée et partagée entre les parents. Devenir parent ne doit jamais être un frein, ni à la vie professionnelle, ni à la vie sociale : c’est à cela que nous devons travailler. Nous avons la responsabilité de permettre à toutes les familles de choisir librement et réellement leur organisation familiale et la manière dont elles concilient vie professionnelle et vie personnelle, quelle que soit leur configuration.L’autonomie est également au cœur de l’action de mon ministère : au cœur des solidarités, d’une part, puisqu’il s’agit de prendre en compte toutes les fragilités sans céder à l’exigence de garantir effectivement les droits et d’assurer la pleine participation de chacun à la vie collective ; au cœur des familles, d’autre part, puisque toutes sont concernées par la perte d’autonomie, que celle-ci touche un enfant, un conjoint, une mère ou un grand-père. Il y va de notre devoir d’accompagner les familles, en particulier de prendre soin de ceux qui prennent soin des autres. Je suis convaincue que ce n’est que collectivement que nous pourrons faire face au défi démographique, en adaptant dès maintenant notre société au vieillissement. En effet, en 2030, un Français sur trois aura plus de 60 ans et, pour la première fois dans notre histoire, les plus de 65 ans seront alors plus nombreux que les moins de 15 ans.Pour assurer la nécessaire adaptation au vieillissement, l’objectif global de dépenses qui finance nos établissements pour personnes âgées et en situation de handicap augmentera de 4 % en 2024, soit bien plus que les 2,6 % d’inflation anticipés. Cette importante hausse des moyens traduit le respect de nos engagements – vous les connaissez – envers les familles et les professionnels du secteur. Je l’ai dit, je crois profondément au libre choix des individus : c’est pour répondre à la volonté des Français, qui souhaitent très majoritairement vieillir chez eux, que nous avons entrepris le virage domiciliaire. Dès le début de l’année 2024, une nouvelle aide financière baptisée Ma Prime Adapt’ permettra de financer les adaptations du logement et de prévenir la perte d’autonomie.Les moyens prévus par le PLFSS pour 2024 nous permettront également de poursuivre le développement des centres de ressources territoriaux (CRT), pour enfin décloisonner les interventions auprès des personnes âgées à domicile et simplifier leurs démarches. Ce déploiement s’inscrit dans la dynamique du service public départemental de l’autonomie, qui vise à créer un guichet unique physique, avec un accueil humain, pour mettre fin au parcours du combattant – voire l’errance – de nos aînés et de leurs familles. Ce projet d’humanisation et de simplification de nos services publics, très ancré dans les territoires, a déjà commencé à se concrétiser : dès la rentrée, j’ai adressé aux conseils départementaux un appel à manifestation d’intérêt pour sélectionner les premiers départements pilotes.Dans le prolongement des réformes structurelles que nous menons pour développer et accompagner les services à domicile, des moyens supplémentaires sont consacrés à leur montée en charge et au soutien des aides à domicile. Le tarif plancher national, fixé à 22 euros en 2022 avant d’être augmenté à 23 euros en 2023, sera indirectement indexé sur l’inflation à compter de 2024, et la dotation complémentaire de 3 euros par heure, dite « bonus qualité », qui vise à garantir l’amélioration de la qualité du service rendu à l’usager, est désormais en vigueur. En outre, 25 000 nouvelles places en services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) seront créées d’ici à 2030, afin d’offrir un accompagnement adapté à toutes les personnes en perte d’autonomie – surtout les plus vulnérables –, et dès le 1er janvier 2024, les bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) bénéficieront de deux heures supplémentaires par semaine dédiées à l’accompagnement et à la lutte contre l’isolement social. Le financement de cette mesure destinée à rompre l’isolement de nos aînés, mais aussi à aider les aides à domicile à travailler à temps plein, montera en charge jusqu’en 2027.Dès le 20 novembre, nous irons plus loin dans le cadre de la suite de l’examen de la proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir en France. Je tiens à saluer l’engagement d’Annie Vidal et Laurence Cristol, rapporteures de ce texte qui offrira des avancées très concrètes aux aides à domicile, comme la création d’une carte professionnelle et d’un fonds de soutien à la mobilité, pour qu’enfin elles n’aient plus à payer pour avoir le droit de travailler. Si l’apport déterminant de ces femmes à notre société – car avec 99 % de femmes, c’est le métier le plus féminisé de notre pays – n’est évidemment plus à prouver, ces travailleuses de première ligne sont pourtant parmi les plus mésestimées du secteur médico-social. Nous devons continuer à mieux reconnaître et mieux valoriser ces métiers : c’est une question de dignité et de justice. Je veux également remercier Dafna Mouchenik et Myriam El Khomri pour leur mobilisation de longue date sur ce sujet et le remarquable travail qu’elles ont mené dans le cadre du Conseil national de la refondation consacré au bien vieillir, ainsi qu’Astrid Panosyan-Bouvet et Caroline Janvier, que je sais très mobilisées sur ces enjeux, pour la grande qualité de leurs travaux.Pour proposer un véritable parcours résidentiel adapté aux besoins et aux envies de nos concitoyens, nous devons continuer à développer, dans tout le territoire, des structures d’habitat intermédiaire entre le domicile et l’Ehpad – un sujet sur lequel Mickaël Cosson est très impliqué. Dès 2024, plusieurs millions d’euros seront ainsi alloués aux conseils départementaux pour soutenir le développement de cet habitat inclusif.Pour garantir ces logiques de parcours résidentiel, nous devrons aller bien au-delà. Pour consolider et assurer la qualité de l’offre d’accompagnement des personnes âgées en établissement, le PLFSS pour 2024 concrétise une nouvelle étape de notre engagement de créer 50 000 postes supplémentaires dans les Ehpad. Environ 6 000 postes supplémentaires de soignants seront ainsi créés l’année prochaine, contre 3 000 cette année.
Mme Aurore Bergé. Même s’il est important de les garantir, les moyens ne sont pas nécessaires uniquement pour recruter : c’est aussi une question d’attractivité des établissements – c’est bien pour cela que tout ne se fait pas en un jour. J’ai ainsi obtenu que les infirmiers et aides-soignants des Ehpad publics et, je l’ai annoncé aujourd’hui, des établissements privés à but non lucratif, bénéficient de la même mesure de revalorisation pour le travail de nuit et les jours fériés que leurs collègues dans les établissements publics sanitaires. Les secteurs sanitaire et médico-social doivent avancer de pair.Enfin, je n’ignore pas les difficultés financières d’un grand nombre d’Ehpad partout dans le territoire. En plus des mesures de compensation de l’inflation déjà prévues pour 2023 et 2024, nous avons créé cet été un fonds d’urgence exceptionnel de 100 millions d’euros, suite très concrète donnée au rapport remis au Gouvernement par Christine Pires Beaune. Ces moyens pourront être utilisés dans le cadre de commissions départementales dédiées au suivi, qui ont toutes été installées fin septembre par les agences régionales de santé (ARS) et les directions départementales des finances publiques (DDFIP), en étroite collaboration et coordination avec les conseils départementaux et les acteurs locaux de chaque secteur. Au-delà du déblocage du fonds d’urgence, ces commissions départementales ont vocation à être pérennes, car nous avons besoin d’une cartographie des établissements et services d’aide à domicile par département et type d’établissement et de services.À plus long terme, le PLFSS prévoit une réforme structurante : à partir de 2025, dans une logique de simplification et de soutenabilité financière, les sections « soin » et « dépendance » des Ehpad pourront fusionner. Nous concrétisons ainsi dès maintenant une demande défendue par la quasi-totalité des groupes dans le cadre de la proposition de loi dite bien vieillir. Pour les départements qui le souhaitent, et en lien avec les besoins de soins croissants des résidents, la sécurité sociale financera ainsi la section dépendance des Ehpad. Eu égard à la situation de nos établissements, la simplification du financement et l’assurance de son équité et de sa soutenabilité sont primordiales.Enfin, je souhaite améliorer la lisibilité des fonds concours aux départements, dont l’empilement est source d’inefficacité – un sujet de forte préoccupation pour les conseils départementaux. Dès jeudi, je réunirai la conférence des financeurs, composée des départements et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), pour engager sans tabou ce chantier qui devra aboutir dans le PLFSS pour 2025 – un horizon qui me semble réaliste. Mais l’adaptation de notre société au vieillissement ne concerne pas uniquement les secteurs médico-social et sanitaire : toute la société doit sortir du déni. C’est pourquoi je présenterai le 17 novembre une feuille de route interministérielle à ce sujet.Ce PLFSS est également un texte concrétisant nos engagements en matière de handicap, en particulier ceux annoncés par le Président de la République lors de la dernière Conférence nationale du handicap (CNH). C’est la première année du déploiement des 50 000 solutions pour les personnes en situation de handicap et leurs proches – je parle de solutions au pluriel, car nous devons veiller toujours à tenir compte de la diversité des besoins des familles, et notamment des enfants. L’inclusion et le respect du droit à une scolarité – y compris en institut médico-éducatif (IME) – nécessite le développement de multiples solutions : il n’est plus acceptable que certains enfants ne puissent bénéficier que d’une demi-matinée de cours par semaine. Garantir une prise en charge adaptée aux enfants en situation de handicap placés à l’Aide sociale à l’enfance (ASE) doit devenir notre priorité collective. Les 10 000 adultes aujourd’hui maintenus dans des établissements pour enfants en vertu de l’amendement dit Creton doivent pouvoir en sortir : il y va de leur dignité. À cette fin, nous créerons avec les départements des solutions qui respectent la volonté des adultes en situation de handicap et de leur famille, et permettront de libérer près de 15 % des places existantes dans les IME.Toujours au sujet du handicap, nous engageons pour 2025 une mesure clé : la création d’un véritable service public de repérage, d’orientation et de prise en charge unifiée de toutes les situations de handicap pour les enfants de 0 à 6 ans. Depuis les services de néonatalité jusqu’à l’école, en passant par les pédiatres ou par la protection maternelle et infantile (PMI), il s’agira d’orienter le plus tôt possible ces enfants et leurs parents vers ce service, afin de leur éviter toute perte de chance.Enfin, nous facilitons la vie des personnes handicapées en améliorant leur pouvoir d’achat : nous supprimons le reste à charge lors de l’achat d’un fauteuil roulant, c’est-à-dire que cet achat sera intégralement pris en charge par la sécurité sociale. Actuellement, c’est déjà le cas pour 90 % des acquéreurs d’un fauteuil manuel, mais ceux qui ont besoin d’un fauteuil électrique sont beaucoup moins favorisés. Près de 60 000 Français doivent ainsi débourser plus de 5 000 euros, et ce reste à charge peut atteindre des dizaines de milliers d’euros pour certains modèles spécifiques. Alertés à ce sujet par le député Sébastien Peytavie, nous avons entamé des discussions avec tous les constructeurs afin que, je le répète, tous les fauteuils soient remboursés à 100 % ; Fadila Khattabi et moi-même veillerons de très près à ce que cet engagement du Président de la République soit tenu.Soit dit en passant, les progrès que j’ai évoqués en matière d’accompagnement des personnes âgées ou en situation de handicap ne seront possibles que parce qu’à partir du 1er janvier 2024, 0,15 point de la contribution sociale généralisée (CSG), soit 2,6 milliards d’euros, alimentera cette cinquième branche dont nous avons voté la création. J’en veux pour preuve le fait que, suivant la trajectoire des dépenses, ce surplus sera à moitié consommé dès 2024, et quasi intégralement d’ici à 2027. Très concrètement, ces ressources supplémentaires permettront alors de financer la totalité des réformes du tarif plancher, de la dotation qualité, des renforts de personnels dans les Ehpad et de la première moitié des 50 000 solutions issues de la CNH.J’ai pris connaissance avec attention de vos amendements, qu’ils émanent des oppositions ou de la majorité, et je souhaite en voir adopter plusieurs, dont ceux qui visent à compléter utilement la nouvelle stratégie nationale de mobilisation et de soutien 2023-2027 pour les aidants, que Fadila Khattabi et moi avons présentée le 6 octobre. Nous devons mieux prendre soin de ceux qui prennent soin des autres : être aidant, c’est une responsabilité envers ceux que l’on aime, mais aussi une charge très lourde, à la fois physiquement et mentalement, pour les familles. Nous pourrons ainsi, si vous votez en ce sens, prolonger en 2024 l’expérimentation du dispositif de relayage, en faveur duquel des parlementaires comme Paul Christophe et Thibault Bazin sont très engagés,…
M. Thibault Bazin (LR). Y aura-t-il un vote sur ce point, avec le 49.3 ?
Mme Aurore Bergé. …en attendant sa généralisation – que je souhaite, étant donné l’utilité de ce dispositif pour offrir un répit aux aidants. Je reprends également à mon compte la proposition de Servane Hugues et Paul Christophe que l’allocation journalière du proche aidant (Ajpa) puisse être cumulée pour chaque personne aidée. Toujours au sujet de l’autonomie, et même si de nombreuses dispositions seront adaptées dans le cadre de la proposition de loi consacrée au bien vieillir, je salue la proposition de Benoît Mournet de développer l’accueil familial : cette solution encore trop peu connue permet un accompagnement très proche du domicile et constitue un choix supplémentaire pour les personnes âgées ou handicapées.Enfin, dans la droite ligne de la politique des 1 000 premiers jours et de mon souhait d’une politique familiale aussi universelle que possible, le Gouvernement sera favorable à l’amendement de Nicolas Turquois visant à faciliter le congé paternité des agriculteurs, aujourd’hui trop peu nombreux à pouvoir l’utiliser.Vous le voyez, ce texte prévoit des moyens en hausse, à la hauteur de ce que la société doit à toutes les familles, qui demeurent plus que jamais, comme le disait Simone Veil, le 1er juin 1994, à cette même tribune, « le symbole du bonheur quotidien », « le ciment de notre cohésion nationale et le garant de la société de demain ». (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE, LR, Dem et HOR, ainsi que sur les bancs des commissions.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale de la commission des affaires sociales.
Mme Stéphanie Rist (RE). Nous voici réunis en vue de l’examen en séance publique du PLFSS pour 2024. La semaine dernière, nous avons examiné en commission plus de 1 400 amendements : un record. À l’issue de plus de trente-cinq heures de débat, soit le double du temps que prenait la même étape à la fin de la dernière législature, la commission n’a finalement pas adopté ce texte. Je regrette que nos oppositions aient fait fi des nombreux amendements que nous avions adoptés dans l’intérêt des Français.De quoi parlons-nous ? D’un budget de la sécurité sociale de 643 milliards d’euros – le tiers de notre richesse nationale, soit 4 points de plus que la moyenne des pays européens, étant ainsi consacré à la protection de nos concitoyens. Ce PLFSS est un texte de responsabilité collective, une responsabilité touchant l’équilibre financier de la sécurité sociale, puisqu’il acte la poursuite du redressement de ses comptes. Le déficit des régimes obligatoires de base et du fonds de solidarité vieillesse (FSV) a été réduit de moitié par rapport à 2022 : 8,8 milliards d’euros en 2023. Dans ce périmètre, les dépenses qui, en 2023, atteindront 610,9 milliards, ont augmenté de 100 milliards depuis 2019, ce qui confirme leur dynamisme, en particulier en matière de retraites et de santé, dans un contexte marqué par le vieillissement de la population, la crise sanitaire, des revalorisations salariales historiques et une augmentation considérable du niveau des prestations sociales indexées sur l’inflation.L’Ondam traduit les efforts de notre majorité pour consolider le système de santé. En 2023, l’Ondam rectifié est en hausse de 3,5 milliards par rapport à l’objectif voté il y a un an, ce qui représente une progression de 4,8 %. Pour 2024, l’Ondam a été fixé à 254,7 milliards, soit une hausse de 3,2 %, donc supérieure aux 2,6 % auxquels l’inflation est estimée, et une augmentation de 8 milliards par rapport au budget rectifié de 2023. Chers collègues de l’opposition, c’est 57 milliards de plus qu’en 2017 !Ce PLFSS est aussi un texte de responsabilité si l’on considère les engagements pris en matière de prévention et d’accès aux soins. Tout un volet en est consacré au virage que nous devons opérer en matière de prévention. Cet engagement de la majorité et du Gouvernement a conduit au lancement de la campagne de vaccination contre le papillomavirus dans les collèges, en vue d’éradiquer à terme de nombreux cancers, à la gratuité des préservatifs pour les moins de 26 ans, annoncée par le Président de la République en fin d’année dernière, au remboursement des protections menstruelles pour les femmes de moins de 26 ans et pour celles qui bénéficient de la C2S. Ces mesures amélioreront la santé sexuelle des plus jeunes, la santé des femmes, celle des plus précaires. Les rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie, assurés par différents professionnels de santé, seront prochainement ouverts à un grand nombre de nos concitoyens. Notre majorité soutiendra par ailleurs une autre mesure importante : la prise en charge du dépistage, chez la femme enceinte, du cytomégalovirus, dont la transmission pendant la grossesse peut entraîner chez l’enfant un grand nombre de handicaps neuro-sensoriels. Il s’agit là de belles avancées en matière de prévention, dont nous pouvons être fiers !Plusieurs mesures permettant d’améliorer l’accès aux soins figurent également dans ce texte. Les chirurgiens-dentistes pourront, comme au moment de la crise sanitaire, assurer la régulation de la permanence des soins dentaires dans les centres du Samu, et les pharmaciens, en cas d’angine ou d’infection urinaire, délivrer directement les antibiotiques nécessaires, après un Trod. Des mesures concrètes visent à lutter contre les pénuries de médicaments et de produits de santé. Je proposerai par ailleurs que les prérogatives en matière de police sanitaire de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) puissent être renforcées en cas de rupture, afin d’assurer une juste répartition des médicaments dans nos territoires.Un autre engagement tenu est celui du Président de la République concernant le financement des hôpitaux et le décloisonnement des soins entre la ville, l’hôpital et le secteur médico-social. La prise en charge de nos concitoyens sera facilitée par l’entrée dans le droit commun de dispositifs expérimentés au titre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et reposant sur une logique de parcours de soins renforcé, alliant médecine de ville, hôpital et secteur médico-social, dont l’intérêt a été démontré notamment dans le cadre de l’activité physique adaptée (APA). Le rééquilibrage du modèle de financement des établissements de santé prendra en compte leurs missions spécifiques et les objectifs de santé publique : la fin, dans certains services, de la T2A permettra de financer plus justement, plus équitablement, les maternités ou services de réanimation, par exemple. Autre mesure attendue, ce PLFSS prévoit que soit sécurisé le financement de l’Établissement français du sang (EFS). Je suis, à titre personnel, très heureuse que les travaux de la commission aient permis encore d’autres réformes du même ordre ; des amendements émanant de notre majorité ont été déposés afin de faire évoluer le financement de la radiothérapie et de la dialyse, réforme ambitieuse qui garantira des soins innovants, de qualité, et une certaine pertinence économique.Enfin, ma responsabilité en tant que rapporteure générale, et notre responsabilité à tous, consiste à assurer l’équilibre des comptes sociaux, afin de préserver notre modèle de protection sociale sans faire peser le poids de la dette sur les générations à venir. En l’absence de nouvelles mesures, le solde des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale se dégradera naturellement : je rappelle que les trajectoires financières prévoient en 2027 un déficit de 17,5 milliards d’euros. C’est donc en toute responsabilité que nous renforçons dans ce texte les mesures contre la fraude. Par ailleurs, la construction de l’Ondam pour 2024 intègre 3,5 milliards d’économies, résultant notamment de gains d’efficience et de la maîtrise des prix et volumes des produits de santé. De telles mesures permettront de continuer à investir dans le système de santé et de couvrir les dépenses liées aux dernières revalorisations, qui, dans l’Ondam rectifié pour 2023, représentent plus de 1,6 milliard. Ainsi, aucune autre majorité ne pourra se prévaloir d’avoir autant investi dans notre modèle de protection sociale. La ligne de crête que nous suivons vise, de manière responsable, à assurer sa pérennité et à préserver la capacité des générations futures à assumer leurs propres besoins. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE, ainsi que sur les bancs des commissions.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Caroline Janvier, rapporteure de la commission des affaires sociales pour la branche autonomie.
Mme Caroline Janvier (RE). Dans le cadre de ce PLFSS, la branche autonomie continue de se consolider en 2024, avec un objectif de dépenses fixé à 39,9 milliards d’euros – une augmentation de 2,4 milliards par rapport à 2023. La CNSA bénéficiera de nouvelles recettes grâce à l’affectation d’une fraction de CSG supplémentaire, soit une hausse de 2,6 milliards de ses ressources. Ces chiffres sont la traduction de mesures très concrètes.S’agissant de l’autonomie des personnes âgées, ce PLFSS s’inscrit dans la trajectoire de recrutement de 50 000 soignants en Ehpad d’ici à 2030 : en 2024, 6 000 postes seront créés. Il prévoit également la revalorisation du salaire de ces personnels, avec des moyens alloués à une meilleure rémunération de leurs sujétions de service, notamment le travail de nuit et le week-end.En ce qui concerne le handicap, le projet de loi décline les engagements issus de la CNH qui s’est tenue en avril : il prévoit ainsi, à l’article 38, la création d’un service public de repérage, de diagnostic et d’intervention précoce auprès des enfants de 0 à 6 ans. Du point de vue budgétaire, il permettra aussi le financement de places programmées pour les enfants et les adultes, ce qui constitue une partie des 50 000 solutions.Pour l’accompagnement des personnes âgées, une mesure très attendue dans le secteur des Ehpad est la possibilité, pour les départements volontaires, d’opter pour un régime adapté de financement dans lequel les sections « soins » et « dépendance » seront fusionnées. Cette réforme doit permettre d’alléger les coûts de gestion des Ehpad, d’en rendre le financement plus lisible, et à terme de réduire voire d’éliminer les disparités territoriales. C’est la première pierre de l’édifice que nous devons construire : la réforme du modèle économique de ces établissements. Tant la question de leur soutenabilité financière que celle du reste à charge des résidents doivent être résolues.Pour finir, j’aborderai la question du maintien à domicile. Nous avons voté, ces dernières années, d’importantes dispositions en faveur du virage domiciliaire : ce PLFSS vise à les accompagner financièrement, notamment celles qui concernent la réforme de la tarification et des structures d’aide à domicile. Reste qu’en la matière, chers collègues, nous nous heurtons à la coexistence d’une centaine de réalités différentes, conséquence du rôle des départements dans l’organisation et le financement de ces services : dès lors, il nous faut nous atteler collectivement à une réflexion touchant l’évolution de ce modèle. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE, ainsi que sur les bancs des commissions.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la branche vieillesse.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Le projet de loi que nous examinons aujourd’hui présente la particularité, s’agissant de la branche vieillesse, d’intervenir quelques mois seulement après la réforme des retraites. Cela justifie le nombre limité d’articles relevant de cette branche, qui se cantonnent à prévoir des mesures visant à tirer les conséquences de la réforme.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). L’article 9 prévoit une mesure majeure de simplification du schéma de financement du système de retraite. À compter du 1er janvier 2025, la Caisse nationale d’assurance vieillesse – Cnav – intégrera financièrement les régimes spéciaux en cours d’extinction, mesure importante que nous avons adoptée lors de la dernière réforme. Le projet de loi offre ainsi l’occasion de clarifier les règles de financement et d’alléger considérablement la tuyauterie financière du système.Le redressement de la situation financière de la branche vieillesse requiert une coopération de tous les acteurs du système. En application du principe visant à flécher vers le système de retraite l’intégralité des économies induites par la réforme des retraites, l’État versera 194 millions d’euros à la branche vieillesse en 2024, au titre des économies réalisées grâce à la réforme du régime de la fonction publique d’État. Cette participation augmentera au fil des ans pour tenir compte du rendement croissant de la réforme.S’agissant de l’équilibre global de nos systèmes de retraite, il existe deux régimes : le régime de base, géré par l’État, qui est en déficit car il finance l’ensemble de la solidarité nationale ; le régime complémentaire de l’Agirc-Arrco, qui est équilibré car il ne participe pas à l’effort de solidarité. L’Agirc-Arrco doit-il précisément y participer, notamment au bénéfice de ses propres assurés du secteur privé qui perçoivent de petites retraites ? Sur cette question, je rappelle que le PLFSS ne prévoit aucune mesure garantissant l’équilibre du système.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). L’article 40, quant à lui, adapte la trajectoire du report de l’âge légal de départ à la retraite à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon. En outre, il préserve plusieurs garanties importantes pour nos concitoyens de ces territoires : le maintien de l’âge d’annulation de la décote à 67 ans pour les assurés mahorais, ainsi que l’application du départ anticipé à 62 ans pour les travailleurs déclarés inaptes au travail ; la transposition de l’assurance vieillesse des aidants à Saint-Pierre-et-Miquelon, afin de faciliter la validation des droits à la retraite pour les personnes s’interrompant de travailler afin de s’occuper d’un proche dépendant.Enfin, j’aimerais revenir sur le débat relatif aux mesures de prévention en santé qui a animé notre commission. L’augmentation du financement de notre système de soins est liée à celle du financement des maladies chroniques, qui représentent 80 % des dépenses du système de santé. Il est donc impératif d’accélérer le virage préventif qui, seul, permet de contenir l’augmentation des maladies chroniques, lesquelles sont évitables. Pour ce faire, il est nécessaire d’appliquer une politique industrielle de prévention, capable de produire de bons comportements en santé : encourager l’activité physique et une alimentation saine, lutter contre le surpoids et l’obésité, promouvoir la santé environnementale, le bien-être physique et mental. Nous savons combien il est difficile de changer les comportements acquis dès le plus jeune âge – comme en témoignent les trop nombreuses bonnes, mais vaines, résolutions que chacun prend en début d’année.Trois facteurs déterminent majoritairement notre santé : le tabac, l’alcool et le sucre. En commission, nous avons adopté plusieurs mesures préventives : l’instauration d’un prix minimum par gramme d’alcool, qui a permis, en Écosse, de réduire de 13 % la mortalité liée à la consommation d’alcool en seulement trois ans ; la hausse de la taxe soda, élargie aux produits ultratransformés, afin d’inciter les industriels à diminuer les quantités de sucres ajoutés. Dans le cadre de cette politique de prévention, je veux saluer les mesures proposées par le Gouvernement : le traitement préventif contre la bronchiolite, la généralisation de la vaccination contre le papillomavirus et l’instauration de consultations de prévention aux âges clés de la vie.Je conserve l’espoir que ces dispositions en matière de prévention, votées en commission, enverront un message clair sur notre ambition de promouvoir une politique systémique de prévention. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes Dem et RE.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Paul Christophe, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la branche famille.
M. Paul Christophe (HOR). Nous commençons aujourd’hui l’examen du second PLFSS de cette législature. Comme les précédents, ce budget de la sécurité sociale pour 2024 prévoit des moyens importants en soutien à notre politique familiale. L’objectif de dépenses de la branche famille est ainsi fixé à 58 milliards d’euros, en hausse de 2,7 milliards d’euros par rapport à 2023.Ces moyens significatifs doivent nous permettre de financer les mesures et les travaux engagés au cours des années précédentes : le chantier des 1 000 premiers jours de l’enfant, l’allongement du congé paternité, la réforme du CMG, ou encore le soutien aux familles monoparentales.
M. Paul Christophe (HOR). Ils doivent également nous permettre de financer des chantiers importants pour les années à venir, en particulier l’instauration du service public de la petite enfance, auquel 6 milliards d’euros seront consacrés jusqu’en 2027.Je citerai également la réforme du congé parental, qui vous tient particulièrement à cœur, madame la ministre. Nous devons accomplir collectivement ce travail, afin de permettre aux parents qui le souhaitent d’être présents pour leurs enfants au cours des premiers mois et années de leur vie, tout en conservant leur niveau de vie.Par ailleurs, il est important de souligner qu’en 2024, comme au cours des exercices précédents, nous continuerons à revaloriser les prestations familiales, afin de préserver le pouvoir d’achat des familles, dans un contexte inflationniste difficile. Ces dispositions sont renforcées par l’adoption de mesures relatives au service public de la petite enfance lors de la commission mixte paritaire sur le projet de loi pour le plein emploi. Madame la ministre, je sais à quel point vous y êtes attachée et que vous avez particulièrement défendu ce projet.Pour terminer, je souhaite aborder deux sujets qui me tiennent particulièrement à cœur, sur lesquels j’ai déposé des amendements. D’abord, dans la continuité de la réforme du complément de libre choix du mode de garde, que nous avons votée l’an dernier, il serait souhaitable de permettre aux familles monoparentales, qui bénéficient du CMG jusqu’aux 12 ans de leur enfant, de recourir aux services de prestataires de garde d’enfant. Ils sont un maillon essentiel de l’offre, qui permet aux parents d’accéder à une solution de garde adaptée aux contraintes professionnelles, alternative au dispositif du particulier employeur qui peut parfois se révéler très complexe et chronophage pour certaines familles. Cette proposition rendrait la réforme du CMG encore plus égalitaire, en améliorant l’accès des enfants à des places d’accueil.La deuxième question qui me tient à cœur est celle du relayage à domicile des proches aidants, et plus généralement de l’amélioration du statut de proche aidant. Le relayage consiste à offrir du répit aux proches aidants, en accueillant temporairement la personne en perte d’autonomie au sein d’une structure d’accueil sécurisée, ou en permettant l’intervention continue d’un professionnel à son domicile, pour une durée comprise entre trente-six heures et six jours. Dans cette perspective, les députés de la majorité ont été nombreux à proposer la prolongation de l’expérimentation du relayage à domicile, prévue par la loi du 10 août 2018 pour un État au service d’une société de confiance, dite loi Essoc, afin de garantir aux familles qui en bénéficient la continuité de la prise en charge de leurs proches – je sais que vous y êtes également très sensible, madame la ministre. Par ailleurs, je soutiendrai également les initiatives visant à créer un droit renouvelable à l’allocation journalière de proche aidant, car de nombreux Français seront amenés à être plusieurs fois aidants au cours de leur vie, notamment pour accompagner leurs parents. Ces propositions sont cohérentes avec la nouvelle stratégie de mobilisation et de soutien pour les aidants 2023-2027 que vous défendez avec force et détermination. (Applaudissements sur les bancs des groupes HOR, RE et Dem.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. François Ruffin, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles.
M. François Ruffin (LFI-NUPES). Au printemps, en plein conflit sur les retraites, le Président de la République promettait qu’un « nouveau pacte de la vie au travail » serait construit dans les semaines à venir. Et tous les ministres le juraient : bientôt, grâce à ce « nouveau pacte », les revenus et les conditions de travail seraient améliorés, les carrières progresseraient, les richesses seraient mieux partagées, la reconversion serait aidée. Bref, vous alliez apporter le bonheur aux travailleurs.Des semaines et des mois se sont écoulés. La rentrée est passée, arrivent l’automne et les budgets. Où en sont ces promesses, ces engagements ? Nous ne voyons absolument rien venir. En effet, que se passe-t-il ? Les Français aiment leur travail, ils en sont fiers – davantage même que nos voisins européens. Néanmoins, ils n’aiment pas la manière dont on leur fait faire leur travail et dont on l’organise, comment on le pressure. « Je suis toujours venu au boulot avec le sourire, me racontait un cariste. Mais, depuis une paire d’années, [en raison de] la pression qu’on nous met, [des] objectifs qu’on nous fixe, je ne tiens plus. Et les collègues non plus. »Ce n’est pas qu’un ressenti : dans les classements internationaux, nos entreprises sont à la traîne, en bas du tableau. Les travailleurs s’y usent physiquement, psychiquement, plus vite qu’ailleurs, à cause, notamment, du temps resserré, contraint, étouffant. Cette situation conduit à des drames. En matière de nombre d’accidents mortels au travail, la France est en tête de peloton, avec la Lettonie et la Lituanie. We are the champions – nous sommes les champions !Alors, pourquoi ce mal-travail, ce mal français ? C’est un choix. Depuis les années 1980, dans le cadre de la mondialisation, les dirigeants économiques et politiques ont fait le choix d’un low cost à la française. Depuis quarante ans, le travail n’est pas traité comme une richesse ou un investissement. Au contraire, il est maltraité, considéré comme un coût à réduire en délocalisant, en sous-traitant, en choisissant la précarité par le recours à l’intérim et aux CDD, enfin, en l’intensifiant toujours plus, afin de supprimer les temps morts.Mais ce low cost, ce travail à bas coût, a un coût. Oui, ce mal-travail, ce mal au travail a un coût énorme, gigantesque. Il a, bien entendu, un coût humain, pour les travailleurs ; leur santé est altérée, leur vie est parfois brisée. Chaque année, on dénombre plus de 100 000 personnes déclarées inaptes. En effet, ces 100 000 salariés sortent du marché du travail blessés ou broyés. Ces 100 000 personnes licenciées font l’objet du plus important des plans sociaux, pourtant silencieux et invisible, jusque dans les statistiques. En effet, ces personnes inaptes sont les rebuts du mal-travail, poussière humaine qu’on jette sous le tapis. Les accidents du travail, les maladies professionnelles, mais aussi les arrêts de longue durée représentent un coût pour le budget de la sécurité sociale, pour les entreprises, désorganisées par l’absentéisme et le turnover, et, enfin, pour la société tout entière. En effet, des pans de notre économie, de nos services publics – de l’aide à domicile aux conducteurs de bus, des hôpitaux à l’industrie, de l’éducation à la construction – dysfonctionnent, peinent à recruter, sont en panne de compétences. On épuise les travailleurs, qui fuient.Un ancien ministre, Xavier Bertrand, avait évalué le coût du mal-travail entre « 3 et 4 % du PIB ». Les économistes et les chercheurs l’estiment bien au-delà des 100 milliards d’euros. Que faites-vous contre ce mal-travail, contre ce mal au travail ? Rien. Vous ne luttez pas contre celui-ci, au contraire, vous le favorisez. Oui, vous aggravez ce mal-travail, vous l’encouragez.
M. François Ruffin (LFI-NUPES). Mais non ? Qui a supprimé les comités d’hygiène et de sécurité ? Vous. Qui a supprimé les quatre critères de pénibilité – le port de charges lourdes, les postures pénibles, les vibrations mécaniques, les agents chimiques dangereux ? Vous. Qui promeut un sous-statut d’autoentrepreneur, avec des sous-revenus ? Vous. Qui a repoussé à 64 ans l’âge de départ à la retraite des travailleurs à bout ? Vous.Ce printemps, les assises du travail réclamaient la conclusion d’« un véritable pacte de confiance […] reposant sur l’écoute et la reconnaissance des travailleurs », mais nous n’en voyons pas l’ombre ici. Le rapport de Sophie Thiéry et de Jean-Dominique Senard, rendu à votre gouvernement, en appelait à une « révolution des pratiques managériales », mais nous n’en voyons pas une miette aujourd’hui.Au contraire, les seules mesures que prévoit votre budget visent à traquer les arrêts maladie et traitent les malades comme des fraudeurs, et leurs médecins comme des complices. Une généraliste a ainsi réagi : « Cela revient à casser le thermomètre pour faire baisser la température. Si l’on arrête davantage, c’est que les gens vont mal. Ils sont cassés. J’ai dans ma patientèle des caissières ou des femmes de chambres avec les poignets, les genoux et les épaules abîmés. »Voilà les questions qui devraient être au cœur du débat. Voilà l’action en faveur des salariés, de notre pays et de son économie, que vous, ministres et parlementaires, devriez mener, comme vous le promettiez, afin de répondre à une aspiration simple, partagée par les millions de travailleuses et de travailleurs qui tiennent notre pays debout : les Français doivent bien vivre de leur travail. Surtout, ils doivent bien le vivre. Le travail doit être la santé, mais ne doit pas la ruiner. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Michel Lauzzana, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire.
M. Michel Lauzzana (RE). Saisie pour avis du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, la commission des finances, agissant de manière responsable, l’a adopté mercredi dernier. Le débat a permis de distinguer ceux qui soutiennent le renforcement de notre modèle social de ceux qui ont une conception spécieuse de la solidarité nationale et de la vie économique.Je ne reviens pas sur les principales données financières qui ont été citées à cette tribune. Toutefois, je note avec satisfaction que le texte repose sur des hypothèses que le Haut Conseil des finances publiques a jugées « plausibles » et « vraisemblables ». Au reste, la Banque de France, initialement plus pessimiste, s’est ralliée pour une large part aux projections du Gouvernement.Deux autres éléments retiennent mon attention en tant que membre de la commission des finances.Premièrement, d’aucuns critiquent les allégements sociaux appliqués de manière indiscriminée. Une réflexion dispositif par dispositif n’est évidemment pas interdite, mais je veux redire que, chaque jour, la démonstration nous est faite de leur pertinence pour la santé des entreprises et l’emploi des particuliers. Au demeurant, ils sont compensés à plus de 96 % par l’État grâce à des affectations – celle d’une fraction de la TVA, par exemple – ou des crédits.Deuxièmement, l’État peut regarder avec intérêt l’excellente performance de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades)…
M. Michel Lauzzana (RE). …car, dans un an, auront été apurés 258,6 milliards d’euros et resteront à apurer 137,9 milliards. Loin d’être une dépense dont il faudrait se passer, ce circuit dégage des marges de manœuvre qui nous aideront à relever les grands défis qui nous attendent, comme celui du vieillissement, au lieu de laisser cette dette dans les mains de créanciers pour moitié extraeuropéens.La commission des finances a également adopté deux amendements soutenus par le député Benoit Mournet, qui me tiennent particulièrement à cœur et qui ont trait à l’accueil des jeunes en situation de handicap. Par ces amendements, il est proposé, d’une part, que la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées soit compétente pour proposer une orientation systématique des personnes concernées vers les dispositifs de transition dès l’âge de 16 ans, d’autre part, que soit favorisée l’autonomie à la sortie des IME, grâce à une meilleure coordination des sphères responsables des enfants et des adultes.Quant au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 lui-même, il est regrettable que la commission des affaires sociales l’ait rejeté. Cela signifie que les oppositions refusent des dispositifs cruciaux pour la santé de nos concitoyens.
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). Ce sont surtout vos mauvais choix qu’elles refusent !
M. Michel Lauzzana (RE). Je pense, par exemple, au lancement de la campagne de vaccination contre le papillomavirus humain, qui peut permettre d’éviter, à terme, 6 400 cancers par an, mais également au renforcement du soutien apporté aux établissements de la branche autonomie et à l’organisation de rendez-vous médicaux aux trois âges clés de la vie pour chacun de nos concitoyens afin notamment d’informer ceux d’entre eux qui sont les plus éloignés de la prévention du dépistage de différents cancers. Refuser ces mesures est irresponsable.Enfin, monsieur le ministre de la santé, je profite de cette tribune pour saluer votre action en faveur de la reprise des discussions avec la médecine de ville. Dans ce pays où les discussions sont très hospitalo-centrées, il faut souligner que la médecine de ville est un maillon essentiel de notre système de santé par sa proximité avec la population.En conclusion, pour poursuivre la transformation de notre modèle de protection sociale et pour les mesures nouvelles qu’il comporte, je vous invite, mes chers collègues, à adopter le PLFSS pour 2024. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE. – Mme Charlotte Parmentier-Lecoq, présidente de la commission des affaires sociales, applaudit également.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme la présidente de la commission des affaires sociales.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq (RE). Je commencerai en mentionnant l’important travail de consultation et de concertation qui a précédé, pendant plusieurs semaines, l’examen du texte par la commission des affaires sociales. Je veux parler notamment des comptes de Ségur,…
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq (RE). …auxquels ont été associés l’ensemble des groupes parlementaires de la majorité et des oppositions dans une logique de dialogue avec le Gouvernement.Je pense également aux nombreuses auditions de qualité qu’ont conduites la rapporteure générale, Stéphanie Rist, et les rapporteurs thématiques, dont je veux souligner l’engagement. Ces auditions ont permis aux membres de la commission des affaires sociales de recevoir l’ensemble des acteurs de la santé et de la protection sociale et d’entendre leurs préoccupations.Notre commission a accompli un examen rigoureux et approfondi du texte déposé par le Gouvernement. Qu’on en juge : elle s’est réunie à neuf reprises, soit près de trente heures – c’est bien davantage que ce qu’avait initialement prévu son bureau. Les députés ont déposé 2 872 amendements ; à titre de comparaison, les amendements étaient au nombre de 1 607 l’an dernier ; en dix ans, leur nombre a été multiplié par onze ! C’est en partie la conséquence de l’entrée en vigueur de la réforme de la loi organique, qui nous donne trois semaines pour expertiser le texte quand nos prédécesseurs avaient à peine trois jours pour l’étudier. Il ne fait donc aucun doute que le Parlement est mieux informé et que le travail préparatoire est bien plus approfondi.Néanmoins, nous avons pris le temps d’examiner l’ensemble des amendements déposés et nous sommes allés au terme de l’examen du texte.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq (RE). Je tiens à souligner la qualité de nos débats, qui se sont déroulés dans le respect des sensibilités politiques de chacun. Elle aura permis qu’un certain nombre d’amendements – 94 précisément – issus des rangs de la majorité présidentielle et de plusieurs groupes de l’opposition parlementaire soient adoptés. Parmi eux, 39 sont issus de l’un des trois groupes de la majorité…
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq (RE). …et ont pour objet de véritables avancées sociales. Il s’agit de mesures pour l’hôpital, comme la mise en place d’un financement forfaitaire pour la radiothérapie et la dialyse, ou de mesures de prévention, telles que le remboursement des préservatifs féminins pour les moins de 26 ans, l’expérimentation du dépistage prénatal du cytomégalovirus ou la demande d’un rapport sur l’opportunité d’étendre au-delà des collèges la campagne de vaccination contre le papillomavirus.Dans cette logique de construction et d’ouverture, 55 amendements émanant des oppositions ont été adoptés. Ils visent notamment à récupérer l’ensemble des cotisations sociales que l’assurance maladie a prises en charge au bénéfice d’un professionnel de santé fraudeur, à réintégrer tous les médicaments dérivés du sang dans l’assiette de la contribution sur le chiffre d’affaires des entreprises pharmaceutiques ou à renforcer le repérage des troubles pour les mineurs accompagnés par les services de l’ASE.Enfin, parce que c’est aussi à cela que sert notre travail en commission, nous avons rejeté un certain nombre d’amendements caricaturaux et irresponsables du point de vue budgétaire.
M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). C’est pour les mêmes raisons que le PLFSS a été rejeté !
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq (RE). Je n’énumérerai pas les amendements tendant à augmenter les taxes et cotisations à tout-va. Dans un contexte marqué par une forte inflation et une hausse des prix de l’énergie, notre responsabilité est de rassurer et de donner…
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq (RE). …de la lisibilité à nos entreprises plutôt que de les soumettre à des impôts supplémentaires. Je considère pour ma part que l’objectif du plein emploi reste la meilleure manière d’augmenter les recettes de la sécurité sociale. C’est le sens de la politique que nous menons depuis six ans ; je salue, à ce propos, le compromis trouvé hier avec les sénateurs sur le projet de loi pour le plein emploi.Le travail de la commission aura également permis d’écarter un nombre considérable d’amendements particulièrement discriminants visant des personnes étrangères en situation régulière sur notre territoire. Rappelons que tout cela est contraire à notre constitution, aux traités européens et à nos valeurs.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq (RE). Malheureusement, après les nombreuses heures passées à débattre dans de bonnes conditions et malgré l’adoption du texte à 90 %,…
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq (RE). …l’alliance de circonstance des oppositions, de La France insoumise au Rassemblement national, aura conduit au rejet du PLFSS.C’est une première (M. Damien Maudet applaudit), et c’est une forme de gâchis. Je regrette en effet que les amendements adoptés ne puissent pas être défendus par nos rapporteurs au nom de la commission.
M. François Ruffin (LFI-NUPES). Peut-être les députés de la majorité pouvaient-ils être présents en commission pour voter ! C’est une hypothèse…
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq (RE). La commission n’a pas adopté le PLFSS. Nous n’avons donc pas de budget, ni pour nos établissements de santé, ni pour nos soignants, ni pour la protection sociale.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq (RE). Elle votera pour une hausse de l’Ondam supérieure au niveau de l’inflation et la poursuite de l’augmentation des rémunérations et des embauches à l’hôpital et dans les Ehpad.Elle votera pour la création de nouvelles solutions pour les personnes en situation de handicap et le renforcement du diagnostic précoce chez l’enfant. Elle votera pour l’augmentation exceptionnelle des dépenses de la branche autonomie afin d’améliorer l’attractivité des métiers, d’adapter l’offre médico-sociale aux besoins démographiques et de renforcer la qualité des accompagnements. Elle votera, enfin, pour des investissements majeurs en faveur de la prévention et de l’accès aux soins, en particulier des plus jeunes et des plus vulnérables, et pour le renforcement de la lutte contre la fraude aux cotisations.C’est ce que les Françaises et les Français attendent de nous ! (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE et sur quelques bancs du groupe Dem.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. le président de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire.
M. Éric Coquerel (LFI-NUPES). Il est hélas vraisemblable que les travaux que la commission des affaires sociales a consacrés au PLFSS seront balayés d’un revers de 49.3, à l’instar de ceux de la commission des finances sur la première partie du projet de loi de finances.De fait, le projet de loi de financement de la sécurité sociale est minoritaire et – je reviendrai sur le vote qui est intervenu en commission – il ne l’est pas seulement dans cette assemblée. En effet, le 5 octobre, il a été rejeté par le conseil de la Caisse nationale de l’assurance maladie et par le conseil de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)Les organisations syndicales de salariés interprofessionnelles représentatives, la Fédération nationale de la mutualité française, l’Union nationale des associations familiales, la Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés, France assos santé se sont également prononcées contre. Par ailleurs, le 16 octobre, il a été dénoncé par les cinq fédérations hospitalières du pays dans une lettre ouverte adressée à la Première ministre.Vous êtes donc minoritaires, ici et parmi les organisations représentatives du secteur.Quant à la commission des affaires sociales, elle a supprimé les articles actant le sous-financement de notre système de protection sociale et rejeté le texte car celui-ci revient à une situation « normale », c’est-à-dire à la situation qui prévalait avant le covid, celle d’un sous-financement chronique de l’hôpital public.
Mme Stéphanie Rist (RE). Vous n’avez pas voté pour l’an dernier, ni l’année précédente !
M. Éric Coquerel (LFI-NUPES). Je me souviens qu’en 2018, le Président de la République, en visite dans un hôpital, avait répondu à des soignantes qui lui disaient la souffrance de l’hôpital public, le manque de personnels et de revenus : « Il n’y a pas d’argent magique. » Deux ans après, pourtant, il a bien fallu en trouver un peu pour faire face au covid,…
M. Éric Coquerel (LFI-NUPES). …l’hôpital se trouvant précisément dans une situation telle qu’il lui était très difficile de surmonter cette crise sanitaire.Or le déficit structurel des hôpitaux devrait s’aggraver en 2023 en raison d’une explosion des coûts de l’énergie. En conséquence, les fermetures de lits se poursuivent et les structures d’urgence sont obligées de fermer temporairement. Cet été, ces fermetures ont concerné près d’une structure sur deux. Les soignants subissent aussi cette situation. Leurs conditions de travail se sont fortement dégradées et les revalorisations sont insuffisantes pour provoquer le « choc d’attractivité » promis.Malgré la diminution du pouvoir d’achat qui menace la consommation populaire, le reste à charge continue d’augmenter au détriment de la santé des plus pauvres. Selon un sondage Ifop de septembre dernier, 37 % de la population ont déjà renoncé à des soins ou à des équipements médicaux alors qu’ils en avaient besoin. Mais aucune mesure de ce PLFSS ne répond à ces besoins.Les objectifs de dépenses sont insuffisants. L’Ondam pour 2024 devrait augmenter de seulement 3,2 %, soit une évolution, certes légèrement supérieure à l’inflation 2024, mais insuffisante pour rattraper la non-compensation de l’inflation des deux dernières années. Pour la Fédération hospitalière de France, ce sous-financement des hôpitaux s’élève à 2 milliards d’euros. C’est un véritable effort financier qui est ici imposé aux établissements de santé, de sorte que nous nous acheminons vers un système de santé à deux vitesses, où le public est de plus en plus distancé par le privé.C’est aussi aux travailleurs que ce texte s’attaque en instillant le soupçon d’un recours illégitime à leurs droits. Ce PLFSS prévoit ainsi de renforcer les modalités de contrôle des médecins prescripteurs et des assurés bénéficiant d’arrêts maladie ou encore de limiter à trois jours la durée des arrêts prescrits lors d’une téléconsultation.Si le Gouvernement veut enrayer la hausse du volume des indemnités journalières, qu’il cherche d’abord à lutter contre l’explosion des risques psycho-sociaux. Le recours aux arrêts maladie n’est pas un luxe pour les salariés. Je tiens d’ailleurs à rappeler aux membres du Gouvernement présents que selon une étude d’un groupe de protection sociale bien connu, 25 % des arrêts ne sont pas pris, ou de manière partielle, et que 37 % des personnes interrogées ont déclaré avoir déjà travaillé alors qu’elles étaient malades. Ce n’est pas sur ce type d’économies que le Gouvernement devrait compter.Voilà le contexte dans lequel s’inscrit ce PLFSS, sachant que 87 milliards d’euros d’exonérations et de réductions sociales ont encore été accordées en 2023, principalement aux entreprises les plus grandes et les plus polluantes. Reportez-vous plutôt sur ces recettes dont, une fois de plus, vous vous privez, ou que vous compensez par le produit de la TVA dont ce n’est pas le rôle.Face à cette situation préoccupante, différentes prises de position, venues notamment des bancs de la NUPES, vous ont fort heureusement obligés à reculer sur certaines mesures injustes, comme la hausse des franchises médicales, la ponction des réserves de l’Agirc-Arrco, ou la réforme des modalités d’indemnisation du déficit fonctionnel permanent. J’espère que le recours au 49.3 ne sera pas l’occasion de les réintroduire : un tel choix ne ferait en effet qu’accentuer votre entreprise de destruction à petit feu de notre modèle social, déjà bien attaqué par les mesures figurant dans le texte. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES et GDR-NUPES. – M. Jérôme Guedj applaudit également.)
Motion de rejet préalable
Mme la présidente (HOR). J’ai reçu de Mme Mathilde Panot et des membres du groupe La France insoumise-Nouvelle Union populaire, écologique et sociale une motion de rejet préalable déposée en application de l’article 91, alinéa 5, du règlement.La parole est à Mme Caroline Fiat.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ayant été rejeté en commission, c’est en toute cohérence que je me présente devant vous pour défendre une motion de rejet préalable au nom de mon groupe, La France insoumise. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES. – M. Pierre Dharréville applaudit également.)J’apprends en revanche qu’en toute incohérence, alors qu’ils ont repoussé le projet de loi en commission, certains députés ne voteront pas cette motion, au motif que c’est moi qui la présente. Quand j’étais petite, on m’a dit de travailler à l’école. J’aurais peut-être fini médecin et de droite – ou pas. Si tel avait été le cas, ces mêmes députés voteraient cette motion : hélas, je ne suis qu’une aide-soignante, Insoumise.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Ils ne le feront donc pas, ce qui s’appelle avoir des convictions à géométrie variable. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Pour citer un illustre député, sachez toutefois que je ne plierai pas. Je ne m’en irai pas en silence. Je ne me soumettrai pas. Je ne me retournerai pas. Je ne me conformerai pas. Je ne me coucherai pas. Je ne me tairai pas. Et non, chers collègues, je ne renoncerai jamais à vous convaincre, même si vous avez déjà quitté l’hémicycle. Que ce soit dit ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)Si ce texte a été rejeté en commission, c’est parce qu’il ne prévoit aucun moyen pour sauver notre système de santé au bord du gouffre.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Prenons l’article 2. L’Ondam pour 2023 n’était pas du tout suffisant : nous l’avions dit l’an dernier. Personne ne nous a écoutés, si bien qu’il faut ajouter de l’argent. Or la rallonge demeure très insuffisante : tout le monde vous le dit. Et il en va de même de l’Ondam pour 2024, raison pour laquelle il faut voter cette motion de rejet préalable : ce n’est qu’une suite logique, et ce d’autant plus pour tous les députés qui ont applaudi les soignants durant les confinements, car ce texte ne leur rend absolument pas hommage.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Notre comportement n’est donc pas irresponsable. Non, nous ne sommes pas des inconscients. Il s’agit de respecter la volonté qui s’est exprimée en commission, avant la survenue du 49.3 en séance, et de mettre fin à la casse de notre système de santé.Il y a de très bonnes raisons de rejeter ce texte, particulièrement eu égard au contexte très inquiétant dans lequel nous l’examinons.L’hôpital connaît une crise inédite, dont la situation des urgences montre l’intensité. Combien de patients ont-ils trouvé porte close devant leur hôpital ? Les appels au 15 sont totalement engorgés. Mais que faire quand les urgences sont fermées et qu’il n’y a plus personne au bout du fil ? Si cette situation vous paraît caricaturale, c’est pourtant ce que vivent bon nombre de nos concitoyens. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)Tous les services souffrent d’une pénurie de soignants. Récemment, ce sont même les services de néonatologie qui ont fait l’actualité, en raison du manque de lits et de personnel qualifié pour prendre en charge des nouveau-nés, ce qui met gravement leur vie en danger.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Les chiffres de la mortalité infantile, publiés récemment, nous ont d’ailleurs tous choqués, car en France, en 2023, ils augmentent. Je vous parle aujourd’hui au nom de toutes ces familles qui vivent un cauchemar.Poursuivons avec les Ehpad : les multiples alertes n’ont rien donné. La maltraitance institutionnelle est toujours le quotidien des résidents et des soignants. Quant au privé lucratif, il continue de distribuer des dividendes alors que les résidents n’ont même pas droit à une toilette réglementaire et qu’ils sont rationnés. Décidément, l’or gris fait recette, y compris avec l’argent public !L’état de la santé mentale de nos concitoyens est également alarmant. Nous croisons tous, dans nos permanences, des personnes déprimées, anxieuses et désespérées à cause de ce que vous leur faites subir. Plus d’un quart des Français consomme des anxiolytiques, des antidépresseurs, des somnifères et autres médicaments psychotropes. Et que dire de la santé mentale de nos enfants, si dégradée ? Les établissements psychiatriques connaissent aussi des fermetures de lits et des manques de personnel ; ils doivent recourir à la contention, faute d’autres moyens. Vous avez des troubles, vous faites une crise, mais il n’y a personne pour s’occuper de vous ? Ce sera donc la contrainte physique ou médicamenteuse. Bienvenue en France en 2023 !
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Regardons aussi ce qu’il en est de la santé au travail. Les accidents du travail sont légion et l’exposition aux risques psycho-sociaux est de plus en plus élevée. Cet été encore, nous avons vu des personnes contraintes de travailler sous des chaleurs caniculaires. Les conséquences sur la santé sont dramatiques, mais peu importe : pour vous, chacun doit être au travail, à tout prix – et maintenant en nous imposant deux années de plus en raison de votre réforme des retraites que ce PLFSS continue d’appliquer.Pendant ce temps, la France est devenue un désert médical géant, dans lequel les patients ne trouvent même plus de médicaments.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Il y a une pénurie d’amoxicilline, de traitements des maladies chroniques, de vaccins contre la bronchiolite, et j’en passe.
M. Hadrien Clouet (LFI-NUPES). On manque de tout, sauf de macronistes !
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Nous sommes quotidiennement sollicités par des personnes paniquées de ne pas trouver leur traitement. On atteint d’ailleurs des sommets quand votre remède à la pénurie est de demander que les médicaments manquants ne soient plus prescrits ! Le ridicule de la situation serait risible, si elle n’était pas aussi grave. Et quand j’interroge sur la cortisone, dont tant de gens ont besoin, je ne reçois aucune réponse !
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). J’ajoute que le non-recours aux soins atteint des chiffres inédits. Faute de moyens ou de services de proximité, les Français renoncent à consulter ou à se faire dépister, ce qui, bien sûr, dans un cercle vicieux infernal, aggrave d’autant leur état de santé.Dans votre monde, de la naissance à la mort, personne n’est épargné. Il n’y a qu’un mot pour qualifier votre bilan : catastrophe ! Ce PLFSS ne fera qu’aggraver la situation : c’est pourquoi je défends avec vigueur cette motion de rejet préalable. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES. – Exclamations sur quelques bancs du groupe RE.)Pour 2024, ce sera l’austérité maximale !
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Notre système de santé ne survivra pas à votre politique. Cette année, nous avons tous vécu, dans nos territoires, la fermeture de services d’urgences, d’autres services, de maternités, et j’en passe. Nos concitoyens manifestent encore et encore pour sauver ce qu’il reste de leurs services de santé, mais vous n’entendez rien. C’est aussi cette colère qui s’est exprimée lors du rejet de votre texte en commission.S’agissant de la branche autonomie, le financement est très éloigné des besoins identifiés par tous les rapports. Rien que pour aboutir à un ratio correct entre personnel et résidents, le rapport d’information que j’ai rédigé avec Monique Iborra indique qu’il faudrait 10 milliards d’euros supplémentaires. Or vous prévoyez à peine 4 milliards d’ici à 2027. À cet égard, sur ce sujet de l’autonomie, il serait temps de nous remettre le rapport qu’un amendement adopté l’an dernier vous demande d’établir, à moins que son contenu ne soit trop embarrassant pour vous !Tout ce que vous savez faire, ce sont de beaux cadeaux à l’industrie pharmaceutique. Pour les plus fragiles et les plus précaires, en revanche, c’est la double peine ! Il paraît que vous avez abandonné le projet d’augmenter les franchises médicales : tant mieux. Nous espérons vivement que cette augmentation du reste à charge ne reviendra pas par la fenêtre, notamment par la voie réglementaire.Quant aux dépenses, elles font aussi l’objet d’une avalanche de mauvaises idées, telles que la diminution des arrêts de travail prétendument injustifiés, en contrôlant toujours plus les malades et les médecins qui font leur travail. Il n’y a rien pour le handicap, des miettes pour les victimes d’accidents médicaux, rien pour la psychiatrie. C’est un triste état des lieux, mais vous avez l’air contents et résolus à vite, très vite, accélérer et continuer de foncer dans le mur.On peut dès lors s’interroger sur votre incompétence. Vous auriez pu écouter la multitude de propositions que nous formulons pour améliorer la situation – j’y reviendrai –, mais non ! La réalité est ailleurs : la situation de notre système de santé est le fruit de choix politiques délibérés.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Oui, notre système de soins subit depuis trente ans les conséquences de politiques austéritaires. Les logiques capitalistes ne laissent aucune place au bien-être des individus. Pour vous, c’est la politique du chiffre qui compte, sans vous soucier des êtres humains qui se trouvent derrière. Depuis des décennies, vous faites de la santé un marché sans vous préoccuper de l’essentiel et vous aggravez sciemment le sous-financement chronique du système de santé.L’épidémie de covid-19 aurait pu vous servir de leçon. Vous venez d’ailleurs d’être condamnés pour votre mauvaise gestion du stock de masques et votre mauvaise communication sur leur utilisation. Mais vous ne vous remettez jamais en question ! (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Les lois de financement de la sécurité sociale sont une invention bureaucratique qui, loin de constituer une boussole pour améliorer la santé de nos concitoyens, représente au contraire une contrainte budgétaire derrière laquelle vous tentez de vous cacher. (M. Maxime Laisney applaudit.)L’industrie pharmaceutique s’accapare la santé avec votre bénédiction. Elle décide de tout : des prix des médicaments, des quantités de production, de leur acheminement jusqu’aux plus offrants.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Vous faites le droit dans son intérêt, puis vous l’encouragez avec des fonds publics. Sanofi bénéficie ainsi chaque année de millions d’euros de crédit d’impôt recherche, pour finalement licencier des salariés. Et lorsque la soif d’argent de l’industrie gâche des milliers de vies, vous regardez ailleurs : je pense bien sûr au scandale de la Dépakine.Vous fermez des lits d’hôpital, mais vous engraissez les entreprises du Big Pharma. Vous affirmez qu’il n’y a pas d’argent pour les Ehpad, alors que vous en avez tant à offrir aux cabinets de conseil qui vous aident à privatiser toujours plus notre système de santé. Il n’y a pas d’accompagnants d’élèves en situation de handicap (AESH), pas de grand plan pour les aidants, rien pour les personnes en situation de handicap, mais il y a des milliards d’exonérations de cotisations pour les entreprises. (Mme la ministre proteste.)
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Tout cela résulte de votre volonté. Vous décidez où vous mettez l’argent, et où vous ne le mettez pas ; ce qui mérite votre considération, et ce qui n’en vaut pas la peine. Vous qui n’avez que le mot responsabilité à la bouche,…
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). …il est temps d’assumer la vôtre : d’assumer que la marchandisation de la santé constitue votre programme politique, alors qu’il en résulte inévitablement une dégradation de ce service public essentiel. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)Vous comptez les lits, les salaires, les médicaments, les soignants, les actes médicaux. Alors, fatalement, nous comptons les malades, les morts, les personnes maltraitées. Vous ne voyez pas des patients, mais des consommateurs ; vous ne voyez pas des usagers d’un service public, mais des clients.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Vous répétez inlassablement des éléments de langage en espérant nous tromper. Vous dites par exemple que les urgences ont tenu. Mais que signifie tenir alors qu’elles ont été obligées de fermer ? Que signifie tenir alors que tous les soignants sont épuisés ? Que signifie tenir alors que tant de patients perdent des chances d’être soignés, voire de vivre ?
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Nous ne sommes pas les seuls à le dire : les cinq fédérations hospitalières sont vent debout contre un projet de loi qui officialise un plan d’économies inédit. Le texte ne convainc pas non plus les instances des différents régimes d’assurance maladie. Et nous avons reçu des alertes de toute part de la part d’associations, de professionnels qui n’en peuvent plus, de directions d’hôpital qui croulent sous les déficits. Une fois de plus, vous faites l’unanimité, mais contre vous. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.) Pour cacher vos fautes, vous vous en prenez aux plus faibles, comme s’ils étaient responsables de leur pathologie ou de leur mal-être au travail.La sécurité sociale est un bien commun que vous ne pouvez souffrir. Alors, de PLFSS en PLFSS, vous la détricotez. Vous êtes les architectes de la destruction de notre système de soins. Cela ne peut plus durer : c’est pourquoi il faut rejeter ce texte. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)Pour notre part, nous proposons une tout autre politique. Pour le peuple, nous proposons le « 100 % sécu », le zéro reste à charge, la fin des Ehpad privés à but lucratif, l’augmentation des salaires pour toutes et tous (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES), la fin du numerus apertus, la fin de la maltraitance institutionnelle, la réouverture de lits, une politique nationale pour la santé mentale, la fin des exonérations de cotisations, un ratio de résidents par soignant, un pôle public du médicament, et tant d’autres mesures.Vous dites que les milliards ne tombent pas du ciel, mais nous avons trouvé l’argent. Nous pourrions par exemple taxer les milliardaires. Je vois déjà vos têtes apeurées, mais il faut leur faire confiance. Si nous leur proposons mon plan pour le grand âge et l’autonomie afin de stopper la maltraitance institutionnelle, avec la création de résidences pour les seniors telles que nous les imaginons, je suis sûre qu’ils vont se précipiter non pour fuir dans un autre pays, mais pour sortir leur chéquier et adhérer au projet. Avec les Restos du cœur, ils ont montré qu’ils étaient capables d’être généreux, alors pourquoi ne pas leur demander ?
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Pourquoi vous en prendre toujours aux plus pauvres ? Peut-être parce que, eux, ne peuvent pas fuir. Vous demandez toujours plus aux mêmes personnes, y compris de travailler jusqu’à 64 ans. Vous demandez toujours plus à des millions de Français tandis que quelques-uns sont tranquilles. Nous proposons une logique totalement inverse de la vôtre : partir des besoins de santé. (M. Maxime Laisney applaudit.) Voilà aussi pourquoi nous défendons cette motion de rejet préalable.J’anticipe ce que vous allez dire, chers collègues, dans vos explications de vote. À ceux qui répondront qu’ils ne peuvent pas voter la motion, car ils veulent débattre du texte, je répondrai que le seul débat qui aura lieu dans cet hémicycle portera sur le jour et l’heure à laquelle Mme la Première ministre viendra annoncer l’activation du 49.3. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Nous avons vu comment les discussions se sont déroulées en commission. Chers collègues, il ne nous reste qu’un seul vote, non sur mon discours ni sur mon étiquette politique, mais sur le fond de la motion.
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Nous avons supprimé l’Ondam, qui est un instrument indigne, mais ce vote ne sera jamais respecté. Cessons donc les hypocrisies : avec ce gouvernement, il n’y a pas de débats !Personne ici ne refuserait de voter des crédits pour le service public de la santé. Ce que nous refusons, c’est de voter l’austérité au détriment de la santé. La Première ministre va bientôt arriver pour dégainer le 49.3 et plonger notre système de santé un peu plus dans le gouffre. Toutes celles et tous ceux qui ne voteront pas cette motion de rejet y participeront, aussi, chers collègues, si vous avez voté contre le PLFSS en commission, en cohérence, votez pour cette motion de rejet préalable. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, Écolo-NUPES et GDR-NUPES, plusieurs députés du groupe LFI-NUPES s’étant levés.)
Mme la présidente (HOR). Nous en venons aux explications de vote.La parole est à Mme Laurence Cristol.
Mme Laurence Cristol (RE) (RE). À titre personnel, même si l’état d’esprit et l’agitation de certains n’y aident pas, je prends toujours les critiques des oppositions au sérieux. Vous voulez débattre : nous l’avons fait. Nous avons abordé tous les sujets, qu’il s’agisse de l’Ondam, de la prévention, de l’accès aux soins, du médicament, de l’autonomie ou de l’éternel concours Lépine de la meilleure taxe. Près de 3 000 amendements ont été déposés en commission.
M. René Pilato (LFI-NUPES). Mieux vaut mourir sur des brancards ?
Mme Laurence Cristol (RE). Et d’un coup, vous refusez le débat, par principe – je rejette, donc je suis. Certes, les députés de La France insoumise ne sont pas à une incohérence près mais en rejetant ce texte, ils repoussent les 640 milliards d’euros de budget de la sécurité sociale,…
Mme Laurence Cristol (RE). …la généralisation de la vaccination contre le papillomavirus, les rendez-vous de prévention, la gratuité des préservatifs et des protections périodiques, les 2,8 milliards pour renforcer l’attractivité des métiers et soutenir les soignants, la réforme du financement des Ehpad et des établissements de santé, les nouveaux droits pour les aidants.Peu importe vos gesticulations, nous sommes fiers de soutenir un budget de solidarité et de responsabilité pour les Français. Les députés du groupe Renaissance voteront donc contre cette motion. (Applaudissements sur les bancs du groupe RE.)
M. Christophe Bentz (RN) (RN). Nous sommes dans une situation ubuesque et paradoxale. On nous demande de voter pour ou contre une motion de rejet préalable déposée contre un texte budgétaire qui a été rejeté en commission des affaires sociales, en attendant le 49.3 qui signera un nouveau passage en force du Gouvernement, lequel n’a pas su écouter les oppositions et encore moins composer avec elles.En recourant au 49.3, vous ne cessez de contrer la volonté des Français telle qu’elle s’est dégagée des urnes en juin 2022. Nous voulons, de notre côté, vous forcer à les écouter. Cette situation paradoxale est de votre responsabilité à vous, le gouvernement d’Emmanuel Macron. Elle résulte de votre méthode brutale à l’encontre du Parlement et, par conséquent, des Français.Le recours au 49.3 la semaine dernière contre le projet de loi de finances nous a appris que votre méthode avait empiré : désormais, le passage en force se passe de débat puisque nous n’avons pas pu examiner un seul amendement en séance publique.
M. Christophe Bentz (RN). Nous voulons le débat. C’est la raison pour laquelle nous nous étions abstenus de voter la motion de rejet préalable. Aujourd’hui, nous avons rendez-vous avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le spectre d’un 49.3 dans les prochaines heures ne saurait nourrir sainement et utilement le débat parlementaire. C’est dommage car ce texte pourrait contenir des avancées concrètes pour les Français. Le groupe du Rassemblement national a d’ailleurs déposé des centaines d’amendements en ce sens. Il est encore temps de vous raviser et de laisser les débats se poursuivre, voire de voter les amendements de bon sens que nous présenterons pour améliorer le texte.Le PLFSS pour 2024 présente des risques de dégradation de notre système de santé, en particulier pour ce qui concerne le transport médical, mais il prévoit aussi des mesures que nous saluons d’autant plus qu’elles figuraient au programme de la candidate Marine Le Pen à l’élection présidentielle. Je pense à la tarification à l’activité ou à la délivrance de médicaments à l’unité.Force d’opposition constructive, le Rassemblement national veille à la bonne construction des textes que le Gouvernement nous présente. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
M. Frédéric Mathieu (LFI-NUPES) (LFI-NUPES). Le rapport de la Macronie au budget de la sécurité sociale s’apparente à un gigantesque hold-up. Déjà, l’année dernière, le recours au 49.3 a permis de faire passer 84 milliards d’exonérations de cotisations sociales nettes. Cette année, ce sont 80 milliards d’exonérations de cotisations sociales nettes qui passeront grâce au 49.3. Autrement dit, en deux budgets et une année, 164 milliards d’exonérations de cotisations sociales !
M. Frédéric Mathieu (LFI-NUPES). Quand on pense aux éventuels 13,5 milliards de déficit en 2030 dont vous vous êtes servis pour voler deux années de vie aux Français, c’est une honte ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)Quel est le sens politique de tout cela ? Certains, indulgents avec vous, diront que vous êtes de mauvais gestionnaires. Je pense au contraire que vous en êtes d’excellents car vous avez compris qu’il fallait ruiner les recettes de la sécurité sociale pour mieux la tuer – car vous haïssez la sécu ! Vous haïssez la sécu lorsque vous multipliez les exonérations de cotisations sociales, vous haïssez la sécu lorsque vous faites de chaque assuré social un fraudeur en puissance qu’il faut soupçonner en permanence, vous haïssez la sécu lorsque vous parlez de ceux privés d’emploi comme de fainéants qu’il faudrait remettre au travail. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
M. Frédéric Mathieu (LFI-NUPES). Même le vocabulaire vous pose problème. Monsieur le ministre Cazenave, articulez après moi : co-ti-sa-tions sociales et non charges ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) Cotisations sociales : mettez-vous donc cela dans le crâne ! Après quelques cours d’orthophonie, vous y arriverez !
M. Frédéric Mathieu (LFI-NUPES). Vous voulez effacer une partie de l’histoire sociale de notre pays, d’un projet de civilisation qui n’est rien d’autre que la concrétisation de la fraternité de notre devise républicaine. Vous fomentez le projet antirépublicain de ruiner la sécurité sociale, de la sabrer, de la remettre au privé. Voilà pourquoi le groupe La France insoumise votera la motion de rejet préalable. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
M. Yannick Neuder (LR) (LR). En effet, le moment est historique car, pour la première fois, le projet de financement de la sécurité sociale a été rejeté en commission des affaires sociales. Ce ne fut pas un vote sur un coup de tête mais parce que le compte n’y était pas. Nous l’avons déjà expliqué en commission et nous espérons que la ministre nous aura entendus, notamment pour ce qui concerne la fin du principe de l’universalité des allocations familiales ou la pérennité du financement de la branche autonomie qui permettrait de réduire le reste à charge des familles. Quant à la branche maladie, tout le monde est mécontent : les fédérations hospitalières, publiques et privées, la Fehap – Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs –, Unicancer. Les 1,5 ou 2 milliards qui seraient nécessaires pour faire face à l’inflation et à la hausse des charges ne sont pas prévus. Le secteur libéral n’est pas mieux loti du fait de l’absence de revalorisation des actes des soignants à domicile, sans parler du coût des transports ! Et j’en passe !Pour autant, sont-ce là des raisons de voter la motion de rejet ? Non…
M. Yannick Neuder (LR). …car le groupe Les Républicains souhaite aller jusqu’au bout de la démarche et présenter des amendements. Madame Fiat, notre position n’a rien à voir avec une quelconque lutte des classes entre le médecin de droite et l’aide-soignante de l’extrême gauche…
M. Yannick Neuder (LR). …car, rappelons-le, quand vous avez présenté une proposition de loi pour réintégrer les soignants non vaccinés, nous l’avons votée parce qu’elle était bonne. Notre groupe veut être utile à son pays, pour la santé des Français, et améliorer le texte.
Mme la présidente (HOR). Sur le vote de la motion de rejet préalable, je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouvelle Union populaire, écologique et sociale d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Maud Petit.
Mme Maud Petit (Dem) (DEM). Sous cette législature, hélas, la caricature remplace trop souvent le travail de fond. En perpétuelle crise de rébellion – ou d’adolescence, c’est selon –, certains de nos collègues s’opposent par principe, sans jamais vouloir faire avancer notre pays et faisant fi de nos contraintes institutionnelles. D’ailleurs, en commission, où les caméras des médias sont moins présentes, les propos deviennent plus constructifs et la posture moins théâtrale mais dans l’hémicycle, on juge bon de paralyser le débat, voire de le supprimer.Les textes budgétaires méritent plus de sérieux et d’ambition. Nos concitoyens n’ont pas besoin de cette mascarade. Quand on s’intéresse aux mesures proposées par ce texte, on remarque que des dispositions ambitieuses ont été prévues dans le domaine de la prévention, de la vaccination, de la lutte contre la précarité menstruelle. Les préservatifs masculins et féminins seront désormais gratuits pour les assurés de moins de 26 ans. Dans la continuité du Ségur de la santé, un effort significatif de 3,3 milliards d’euros a été consacré à la revalorisation salariale des personnels médicaux et paramédicaux. Les prémices d’une solidarité à la source ont été posées. Des mesures sont prévues pour lutter contre le déficit de la sécurité sociale, la fraude sociale, la pénurie de médicaments, dont certains sont devenus introuvables en France. Déposer une motion de rejet préalable contre un tel texte est purement démagogique. Plutôt que de le faire disparaître, le groupe Démocrate souhaite en débattre,…
M. Jérôme Guedj (SOC) (SOC-A). S’il ne devait y avoir qu’une seule raison de voter cette motion de rejet préalable, ce serait, pour nous parlementaires, de pouvoir nous prononcer sur ce PLFSS, car il est fort probable que nous n’ayons pas d’autre occasion de le faire, comme l’année dernière.
M. Jérôme Guedj (SOC-A). Vous avez commis une erreur l’année dernière et vous la répétez en connaissance de cause cette année – or persévérer dans l’erreur, vous le savez, c’est diabolique.D’autre part, ce PLFSS est très insuffisant. En particulier, l’Ondam, tel qu’il est fixé, ne permettra pas de répondre à la crise de l’hôpital public ni à celle des Ehpad.Par ailleurs, nous n’avons toujours pas de réponse à deux questions essentielles – pire, les ministres ne semblent pas d’accord. Comptez-vous, oui ou non, ponctionner les réserves de l’Agirc-Arrco ? Avez-vous l’intention, oui ou non, de doubler les franchises médicales ? À l’une comme à l’autre question, les ministres n’ont pas apporté les mêmes réponses. Il est hallucinant qu’au moment d’aborder l’examen de ce texte en séance publique, nous n’en sachions toujours pas plus à propos de deux dispositions fortes, susceptibles de spolier gravement les Français. L’un déclare en commission que le débat permettra de savoir s’il convient de doubler ou non les franchises médicales, mais l’Ondam, tel qu’il est prévu, entérine cette trajectoire d’économie sans que nous ayons pu en débattre.Enfin, par cohérence démocratique, nous voterons pour cette motion. Quand un PLFSS, pour la première fois de son histoire, est rejeté en commission, ce qui atteste de la portée de nos arguments et de la démobilisation de la majorité, il convient de le rejeter aussi en séance publique. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, LFI-NUPES et Écolo-NUPES.)
M. Frédéric Valletoux (HOR) (HOR). Quelle situation paradoxale, chers collègues de La France insoumise. Une fois de plus, vous appelez à débattre tout en déposant une motion de rejet préalable. Vous souhaitez intervenir avant même que vos orateurs puissent exprimer leur avis en discussion générale. (« 49.3 ! » sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
M. Frédéric Valletoux (HOR). Nous ne sommes plus surpris puisqu’à chaque texte, à chaque réforme, vous opposez une motion de rejet préalable, quel que soit le travail investi en amont. En l’espèce, ce texte prévoit des engagements pour la santé dont il serait utile de discuter. Vous avez vous-mêmes déposé plus de 530 amendements en commission. Nous les avons examinés et certains nous ont donné l’occasion de nourrir utilement le débat.Vous anéantissez le travail que nous avons réalisé en commission des affaires sociales, au terme de trente-cinq heures de débat qui nous auront permis d’examiner plus de 1 000 amendements. Vous écartez d’un revers de main ce projet de loi de financement de la sécurité sociale qui prévoit un budget de 103 milliards d’euros pour les hôpitaux et la revalorisation de 5,2 % des pensions de retraite, sans compter les 3,3 milliards dédiés à la revalorisation des salaires des personnels soignants.Madame Fiat, nous connaissons et apprécions tous la force et la qualité de votre engagement. Vous valez mieux que cela. Défendre une motion de rejet préalable pour empêcher un tel texte d’être examiné n’est pas digne de vous. Le groupe Horizons et apparentés votera contre. (Applaudissements sur les bancs des groupes HOR, RE et Dem.)
Mme Caroline Fiat (LFI-NUPES). Mais le PLFSS a été rejeté en commission !
Mme Marie-Charlotte Garin (Écolo-NUPES) (ECOLO). Je tiens d’abord à saluer les aspects positifs du budget de la sécurité sociale pour 2024 (« Ah ! » sur quelques bancs du groupe RE) : gratuité des préservatifs et des protections menstruelles pour les moins de 26 ans, lancement d’une campagne nationale de vaccination contre les papillomavirus dès la classe de cinquième, évolution du financement des Ehpad et petits prémices de la transition écologique des établissements de santé. (MM. Guillaume Kasbarian et Hadrien Ghomi applaudissent.)Mais ces quelques mesures, diluées, ne suffisent pas à cacher le verrouillage des dépenses de santé dans une logique d’austérité budgétaire. Permettez-nous donc d’émettre de sérieux doutes quant à la sincérité de vos budgets : pour chaque budget de la sécurité sociale que vous nous présentez, il nous faut systématiquement rectifier l’objectif de dépenses de l’assurance maladie. Comment voulez-vous que les hôpitaux puissent prévoir durablement leur trajectoire financière avec de tels rafistolages budgétaires, qui ne sont jamais bon signe ?Pour 2024, nous sommes particulièrement inquiets – et nous ne sommes pas les seuls. La Fédération hospitalière de France évoque la nécessité d’un abondement de 2 milliards pour financer les seuls besoins de cette année. Il s’agit de couvrir le coût de l’inflation et les dépenses d’investissement et vous répondez par la maîtrise des dépenses ! Nous rejetons un tel cadre, où chaque progrès s’accompagne d’une mesure d’économie !Vous osez aussi lancer la chasse aux arrêts maladie, pourtant seule porte de sortie pour les Français en souffrance au travail après vos réformes de l’assurance chômage et des retraites. En doublant la franchise sur les médicaments, vous faites peser leur pénurie sur les Français, tout en arrosant d’argent public les industriels pharmaceutiques qui délocalisent à l’étranger.L’effondrement climatique a commencé : l’année 2023 sera la plus chaude jamais connue. Les Restos du cœur ne sont plus capables de fournir l’aide alimentaire aux plus fragiles, les maladies chroniques explosent et frappent d’abord les plus précaires. Quelle est votre réponse face aux 12 millions de personnes atteintes d’affections de longue durée ? « Il faut maîtriser la dépense. » Nous ne pouvons y souscrire. Nous voterons donc pour cette motion de rejet. (Applaudissements sur les bancs des groupes Écolo-NUPES et GDR-NUPES et sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
M. Yannick Monnet (GDR-NUPES) (GDR-NUPES). Quand vous êtes à court d’arguments, vous affirmez un peu n’importe quoi. Avec votre méthode, il suffirait d’être d’accord pour adhérer à ce que vous proposez ! J’ai même entendu certains députés de la majorité expliquer qu’il faut absolument débattre, alors que personne n’ignore que ce texte passera grâce au 49.3 !Pourquoi ce texte a-t-il été rejeté en commission ? Ce n’est pas un caprice des oppositions. Simplement, la majorité n’était pas mobilisée car elle n’y croit pas, et le texte a été rejeté à deux voix près. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR-NUPES et Écolo-NUPES. – M. Gérard Leseul applaudit également.)
M. Yannick Monnet (GDR-NUPES). Le ministre a fait tout un plaidoyer pour la nécessaire austérité des dépenses de santé. C’est exactement ce que nous contestons : vous ne partez pas des besoins – ce projet de loi est même l’expression de votre ignorance des besoins en matière de santé. Nous considérons que le PLFSS est avant tout un problème de recettes, et non de dépenses, et qu’il faut partir des besoins des citoyens pour aller chercher les recettes qui leur correspondent. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)Enfin, vous avez utilisé à peu près les mêmes arguments que l’année dernière. Mais, depuis un an, que s’est-il passé en matière de santé dans le pays ? L’hôpital va-t-il mieux ? La médecine de ville va-t-elle mieux ? Les gens accèdent-ils mieux aux services de santé ? (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.) Non ! C’est pourquoi nous voterons pour cette motion. (Mêmes mouvements.)
Mme la présidente (HOR). Je mets aux voix la motion de rejet préalable.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 404 Nombre de suffrages exprimés 395 Majorité absolue 198 Pour l’adoption 180 Contre 215
(La motion de rejet préalable n’est pas adoptée.)
Discussion générale
Mme la présidente (HOR). Dans la discussion générale, la parole est à M. Jean-François Rousset.
M. Jean-François Rousset (RE). S’il fallait un mot pour qualifier le budget alloué à la santé en 2024, je retiendrais « prévention », un mot qui traduit la capacité de nos politiques publiques à maintenir nos concitoyens en bonne santé, car on ne soignera jamais mieux un patient qu’en lui donnant les moyens de s’informer et de suivre sa santé, ainsi que les outils lui permettant d’améliorer son hygiène de vie.Tous autant que nous sommes, nous pouvons – et nous devons – être attentifs aux risques en santé. Il est possible d’identifier les menaces qui pèsent sur notre santé selon l’âge, le métier, les rythmes individuels ou le handicap. La recherche progresse, faisons-lui confiance – les vaccins à ARN en furent la preuve pendant l’épidémie de covid. Grâce à elle, nous disposons de moyens de prévention.Avec ce budget pour 2024, nous nous donnons les moyens d’agir. S’il fallait être concis, je ne retiendrais qu’une phrase : investir 1 euro aujourd’hui, c’est éviter 10 euros de dépenses curatives demain.Ce budget est cohérent avec notre stratégie de long terme. Dès 2017, la définition d’une stratégie nationale de santé a permis de resserrer le nombre des objectifs de nos politiques de prévention – la Cour des comptes en souligne d’ailleurs la pertinence et l’efficacité.Dès 2017, nous avons également adopté une approche interministérielle, créant de la transversalité, réforme dont le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) souligne l’intérêt. Cela s’est traduit par une simplification institutionnelle et la création de Santé publique France, fusion de plusieurs autorités administratives.Ce budget permet de construire l’avenir tout en consolidant nos acquis. Nous avons développé des dispositifs expérimentaux afin de tester, et par la suite évaluer, de nouvelles méthodes et des outils innovants. Nombre d’entre eux se sont révélés utiles et efficaces. Généralisons ces expériences réussies, garanties d’une mise en œuvre juste, au plus près des besoins.Je salue l’ambition de ce budget, et la grande implication des ministres auprès des parlementaires.Venons-en aux mesures de prévention. La généralisation de la vaccination contre les papillomavirus dans les collèges permettra de prévenir 90 % des infections, à l’origine de 6 400 cas de cancers chaque année – en particulier ceux du col de l’utérus. La prise en charge intégrale des préservatifs pour les moins de 26 ans améliorera la prévention des maladies sexuellement transmissibles chez les jeunes. Les précisions sur les modalités d’organisation des rendez-vous de prévention en favoriseront l’accès et l’efficacité.Ensuite, pour ce qui concerne l’accès aux soins, la définition du cadre permettant la mise en place des parcours coordonnés renforcés favorisera la prise en charge globale du patient, par la coopération des professionnels de santé. D’autres mesures doivent également être soulignées : la régulation de la permanence des soins de chirurgie dentaire – les expérimentations ayant montré leur efficacité ; la délivrance d’antibiotiques directement en pharmacie après utilisation d’un Trod pour les cystites ou les angines – simplification pour le patient et temps gagné pour nos médecins ; l’obligation pour les pharmaciens de délivrer des antibiotiques à l’unité en cas de rupture d’approvisionnement du fait des pénuries ; l’incitation pour les entreprises productrices de médicaments à chercher un repreneur en cas d’arrêt de commercialisation, favorable à notre souveraineté et à la relocalisation de la production des médicaments.La revalorisation des salaires dans les établissements de santé et le plan complémentaire d’attractivité pour les personnels hospitaliers représentent respectivement 1,7 et 1,1 milliard d’euros. La sortie partielle de la T2A vise à proposer un système de financement considérant mieux l’ensemble de la prise en charge des patients.Force est de constater que l’opposition s’est encore une fois montrée dogmatique, en rejetant l’essentiel de ces mesures, alors qu’elles font l’objet d’un large consensus auprès de nos concitoyens et des professionnels du monde de la santé.Le groupe Renaissance propose d’aller encore plus loin. Si le texte prévoit l’intégration de différents allocataires de la C2S, nous proposons de réfléchir également à l’intégration des étudiants boursiers. En 2015, 8 % n’avaient pas de mutuelle ; ils seraient désormais près de 20 %. En assurant un accès aux soins pour les plus jeunes, nous leur garantissons une meilleure santé pour l’avenir.Nous défendons également la prise en charge de l’activité physique adaptée, thérapie non médicamenteuse qui a fait ses preuves en prévention des maladies chroniques, et qui s’inscrit dans l’année sportive à venir.Nous plaidons pour le dépistage prénatal obligatoire du cytomégalovirus qui touche cinq nouveau-nés sur 1 000, ou encore pour la vaccination contre le papillomavirus pour les jeunes en situation de handicap. Nous défendons également le dépistage bucco-dentaire des populations âgées et handicapées dans les établissements médico-sociaux, qui permettrait d’éviter des soins coûteux, d’améliorer le bien-être, de limiter les coûts de transport et de corriger les erreurs de diagnostic – une douleur mal exprimée pouvant conduire à une orientation en psychiatrie.Ce sont autant d’avancées que nous sommes fiers de soutenir, aux côtés du Gouvernement. Ce PLFSS pour 2024 fait le choix de l’efficience, apporte des réponses concrètes tout en assurant un équilibre financier pérenne et une assise financière consolidée dont témoigne l’objectif d’un retour à moins de 3 % de déficit dès 2027.Cette rigueur se traduit aussi par un renforcement de la lutte contre la fraude. Pour 2024, il s’agit de réduire les fraudes de 500 millions d’euros pour la branche maladie. C’est un choix politique évident dont mon groupe soutient la montée en charge, en lien étroit avec le ministère délégué chargé des comptes publics. Nous ne permettrons plus que les professionnels de santé dont les pratiques frauduleuses ont été identifiées puissent continuer à bénéficier de la participation de l’assurance maladie au paiement de leurs cotisations. Une telle exemplarité est nécessaire vis-à-vis de nos concitoyens.Pendant la crise sanitaire, nous avons déployé des moyens importants pour protéger notre pays. Aujourd’hui, la pérennité de notre modèle social suppose de la précision : il nous faut dépenser au plus juste, c’est essentiel à notre système de solidarité.Ce texte est donc un projet équilibré et responsable, qui garantit le maintien de notre système social. Il est à l’image de l’ambition que nous avons pour une meilleure santé. C’est pourquoi le groupe Renaissance votera en faveur du PLFSS pour 2024. (Applaudissements sur les bancs du groupe RE. – M. Nicolas Turquois applaudit également.)
Mme Joëlle Mélin (RN). Grande première en commission des affaires sociales : le rejet de votre PLFSS pour 2024. C’est normal, il repose sur une obsolescence stratégique ahurissante. En effet, la norme a 43 ans puisque c’est la convention nationale entre le corps médical et les caisses d’assurance maladie de mai 1980 qui crée la maîtrise comptable, disposant que la revalorisation des prescriptions et des honoraires dépend des recettes disponibles de l’assurance maladie. Tout était dit pour un demi-siècle !Mais cette norme n’a jamais été évaluée. Quel est le résultat ? Un manque total d’ambition et d’adéquation avec les besoins, une pénurie humaine dans la totalité des filières de soignants et d’aidants et un manque de moyens financiers criant pour la médecine de ville, pour les hôpitaux publics et privés, pour le médico-social, pour nos Ehpad.Les deux extrêmes de la vie en sont deux exemples symboliques. Ainsi, en néonatologie, selon une étude récente, 1 200 nouveau-nés fragiles n’ont pu être sauvés, et nous sommes passés de la troisième à la vingtième place en termes de mortalité infantile en Europe.À l’autre extrémité, l’espérance de vie en bonne santé recule. Pourtant, les prélèvements sont là : les 602 milliards prévus pour 2023 auraient dû suffire, si nous étions revenus à l’esprit même de la sécurité sociale et si Bercy ne laissait pas filer la dette, tolérant une gestion catastrophique et, bien pire, imposant en même temps l’austérité.
Mme Joëlle Mélin (RN). Dès lors, empêtrés comme vous l’êtes dans un piège que vous vous êtes vous-mêmes tendu, vous n’avez plus d’autre choix qu’un bidouillage de transferts de comptes, un financement toujours plus fiscalisé ou un retour massif à la dette, alors qu’il faudrait de l’ambition et du dynamisme. Les quelques propositions auxquelles nous avons adhéré – le dépistage du cytomégalovirus, l’octroi de la complémentaire solidarité aux plus fragiles et les gardes dentaires – ne sont que des broutilles face aux besoins réels des Français.Sur la forme, la discussion en commission a été marquée par l’incroyable psychorigidité des rapporteurs : seuls 94 amendements ont été adoptés, sur plus de 1 200 discutés.
Mme Joëlle Mélin (RN). Dans ces conditions, pourquoi déposer des amendements ?La prévention des maladies sexuellement transmissibles (MST) est un sujet important, mais il a mobilisé plus de 5 % de notre temps. En contrepartie, nous n’avons pas consacré une seule seconde aux déserts médicaux, ni aux déserts pharmaceutiques, ni à l’état de faillite de nombreux services d’urgence. Nous n’avons pas non plus débattu de la situation d’un tiers des hôpitaux en quasi-dépôt de bilan, ni de celle des Ehpad, qui ne savent pas comment payer leur facture d’électricité l’hiver prochain.Sur le fond, la situation a vraiment de quoi nous inquiéter. Vous dites de l’article liminaire et des tableaux d’équilibre qu’ils sont des photographies, à prendre ou à laisser. Bien sûr que non ! Il s’agit de grossiers photomontages, éhontés et falsificateurs de la réalité.Tout d’abord, le photomontage concernant l’année 2023. L’article liminaire est sans doute censé donner confiance aux investisseurs privés, acteurs de la financiarisation que vous semblez découvrir, monsieur le ministre, mais qui est déjà très avancée. Ils sont à l’affût, de même que les agences de notation.Tout cela cache mal un socle pour 2022 totalement discrédité par la Cour des comptes, qui a rejeté le budget de la branche famille pour une erreur irrattrapable de 5,8 milliards – excusez du peu ! –, et qui a certifié les autres branches avec onze anomalies comptables graves et quarante-trois insuffisances d’éléments probants. Il a aussi été discrédité par les deux assemblées, qui ont refusé d’approuver le budget global ; il a enfin été discrédité par la sortie du périmètre des administrations de sécurité sociale (Asso) du fonds de réserve pour les retraites (FRR) et de la Cades, non consolidée dans les comptes de l’État, qui cache très mal le financement de la sécurité sociale par la dette.Le même photomontage s’applique à l’article 1er d’équilibre des comptes qui, dangereusement, ne prend pas en considération la totalité du périmètre pertinent. Il s’applique également à la lutte tout à fait légitime contre la fraude : vous vous trompez de méthode et de cibles – sciemment ? Je pose la question. Vous ne faites qu’ajouter de la confusion au statut de subordination entre les autoentrepreneurs et les plateformes qui les rémunèrent, sans régler le problème de la fraude. Vous faites une confusion sur la rémunération des actes pluridisciplinaires de santé, en faisant fi des accords conventionnels. Comment être sûrs que vous n’allez pas vous immiscer dans les caisses complémentaires de l’Agirc-Arrco, en mélangeant les financements des hôpitaux sans véritablement trancher sur la T2A ? Nous le saurons sans doute plus tard.Ensuite, le photomontage concernant l’année 2024. Ce PLFSS pour trois ans est le moins solide depuis 1997 : sa trajectoire n’est pas maîtrisée, avec un déficit prévisionnel passant de 10 à 18 milliards, sans visibilité quant à un retour à l’équilibre. Les prévisions macroéconomiques à court terme sont irréalistes : en 2024, de l’avis quasi unanime des prévisionnistes, la croissance sera proche de 1 % plutôt que du taux de 1,4 % que vous avancez ; dans le même temps, l’inflation aura beaucoup de mal à passer de 5 % à 2,5 %. Comment piloter ainsi un Ondam recevable, alors qu’il est déjà manifestement sous-évalué ?Votre budget manque de sérieux quand il prévoit une évolution tendancielle faible des dépenses ; il ne nous met absolument pas à l’abri d’une éventuelle catastrophe sanitaire. Le saupoudrage que vous pratiquez dans de très nombreux domaines sera, par essence, inefficient sur les comptes globaux. Vous identifiez des mesures d’économies, mais nous savons bien que plus de la moitié d’entre elles ne seront ni appliquées ni, a fortiori, évaluées.S’agissant des différentes branches, vous souhaitez manifestement les fondre les unes dans les autres pour masquer un peu plus les transferts visant à combler les déficits. Vous sacrifiez l’innovation sur l’autel des mauvaises économies : vous laissez à la Cades, c’est-à-dire aux enfants d’aujourd’hui, le soin de payer les dettes d’hier, d’aujourd’hui et de demain. Vous y ajoutez bien évidemment de mauvaises solutions d’économie : le développement des transports partagés, qui étaient manifestement des objets de fraude jusqu’à votre décision ; la diminution de la marge de manœuvre en matière de soins dentaires ou de biologie.Malgré vos promesses depuis onze ans, vous retardez le moment d’instaurer une politique globale, la remplaçant par la gesticulation, de vains effets d’annonces et des mesurettes finalement très déstabilisantes pour l’équilibre du système.Le Rassemblement national instaurera ces grandes politiques en fonction des besoins de nos compatriotes et non de moyens jamais maîtrisés. Nous souhaitons substituer à votre inaction l’ambition et le dynamisme. À titre d’exemple, nous instaurerons une grande et solide politique de santé publique et de distribution de soins, fondée sur l’égalité territoriale, en considérant les zones rurales, les zones périphériques et surtout, les outre-mer. Parallèlement, nous renforcerons le renouvellement des générations de soignants grâce à la levée de tous les numerus. Les professionnels seront bien formés et justement rémunérés, dans des filières attractives ; ils ne seront pas étranglés par des charges indues totalement méconnues de votre Ondam, mais libérés d’une bureaucratisation étouffante, en ville comme à l’hôpital – dont nous rééquilibrerons le financement.Nous faciliterons le désengorgement des urgences par une meilleure coopération entre la médecine de ville et l’hôpital. Nous nous occuperons de clarifier la gestion des comptes et nous combattrons les fraudes dont le recouvrement stagne lamentablement à moins de 1 milliard, alors que le député Dominique Tian les estimait à 10 milliards il y a déjà quinze ans, et que le juge Charles Prats les estime aujourd’hui à 30 ou 40 milliards. Il n’est pourtant pas difficile de se rendre, à six heures du matin, devant les entreprises du bâtiment et d’identifier celles qui embauchent des travailleurs à la journée. Nous les combattrons en transformant l’aide médicale de l’État en soins réservés aux seules urgences, comme cela se fait dans tous les pays européens ; en finalisant la politique de soins palliatifs, qui reste cruellement en retard. Nous œuvrerons aussi pour la médecine scolaire, la santé mentale des enfants et des adolescents, la médecine du travail et tous les risques afférents ; en un mot, pour la prévention.
Mme Joëlle Mélin (RN). Nous lancerons aussi une grande politique de l’emploi pour tous les actifs de 18 à 64 ans, afin de ne laisser personne au bord du chemin et de permettre à tous de cotiser dans le cadre d’une solidarité universelle. Nous débusquerons les trappes à bas salaires des emplois peu attractifs, afin de limiter le recours à l’immigration. Le levier de la réindustrialisation sera central dans cette ambition de souveraineté industrielle et pharmaceutique. Nous n’oublierons pas le levier de la recherche, dont le retard a été largement montré par la crise du covid.Nous soutiendrons également une politique familiale globale et ambitieuse, avec différentes mesures, dont la priorité à l’universalité des allocations familiales ; le nécessaire retour à la confiance passera par une lisibilité dans le temps long. Nous ajusterons au mieux les dispositifs de conciliation de la vie professionnelle et de la vie familiale, et nous lancerons un grand plan d’étude sur les raisons d’une infertilité inquiétante, qui touche toute la population.Enfin, nous instaurerons une politique ambitieuse en matière de grand âge et de perte d’autonomie, avec une stratégie réelle et une véritable gouvernance. Qu’est-ce que ce système où la CNSA subventionne les conseils départementaux qui confient la gestion de leurs dossiers aux caisses d’allocations familiales ? On croit rêver !Nous développerons des structures d’accueil plus humaines, plus proches de la notion de domicile personnel que de celle de mouroir ; nous développerons l’accessibilité des handicapés aux services numériques, toujours très faible, et nous réajusterons l’amendement Creton. Ces propositions ne constituent pas une liste exhaustive, mais elles sont symboliques de notre programme. Nous nous opposons à votre recentralisation rampante, qui aplanit le terrain pour les grands groupes prédateurs de demain. Nous sommes favorables à une protection sociale à la française pour tous les Français. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
Mme la présidente (HOR). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
Mme la présidente (HOR). Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.La séance est levée.
(La séance est levée à dix-neuf heures cinquante-cinq.)