Mme Stéphanie Rist (LAREM). Nous avons eu ce débat en commission. Avis défavorable.
(L’amendement no 301, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 244.
Mme Valérie Six (UDI_I). Beaucoup de soignants ont la sensation de ne pas pouvoir exercer leur métier correctement, de bâcler leur travail, de ne pas accorder une attention suffisante – en temps, bien sûr – aux patients dont ils ont la charge. Cela se vérifie dans les établissements de santé, mais aussi dans les EHPAD ou d’autres établissements médico-sociaux. La priorité du système de santé doit être donnée aux effectifs.L’amendement vise à établir dans chaque service un ratio de patients pour le personnel soignant, ce qui faciliterait l’annualisation du temps de travail, avec une adéquation entre le nombre de soignants et la charge de travail, et améliorerait considérablement la qualité de vie au travail des soignants. Je suis consciente que ce dispositif est difficile à appliquer dans chaque service ; il serait plus cohérent de le définir au niveau de chaque spécialité hospitalière, mais mon amendement d’appel demandant un rapport sur le sujet a été déclaré irrecevable.Le ratio de soignants par patients, déjà en vigueur dans les services de réanimation, doit permettre de progresser vers une plus forte souplesse dans le temps de travail et une meilleure saisonnalité des rythmes de travail, afin d’améliorer l’attractivité des métiers de santé et de développer la qualité de la prise en charge des patients. Tant que ce ratio n’existera pas, nous maintiendrons un modèle profondément sous-optimal budgétairement et humainement parlant. Ainsi, l’absence d’infirmières la nuit dans certains EHPAD conduit à des transferts aux urgences très onéreux, qui pourraient être évités.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Cet amendement pourrait être un amendement d’appel ; comme vous, je pense que le sujet doit être débattu et travaillé. Mais il serait illogique que les chefs de service et les cadres de santé assument cette responsabilité, puisqu’ils n’auraient ensuite pas les moyens d’appliquer les décisions. Leur participation aux travaux que je viens d’évoquer est cependant importante. Avis défavorable.
M. le président (DEM). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). La préoccupation soulevée par Valérie Six est intéressante : on voit bien qu’il ne suffit pas de dire que l’on va réhabiliter les chefs de service pour régler les problèmes concrets d’un service et d’un hôpital, d’autant que vous maintenez les pôles. Ces derniers ont été créés pour assurer un pilotage par les coûts et pour appliquer la compression budgétaire. On voit d’ailleurs, dans certains hôpitaux, des pôles constitués de services qui n’ont rien à voir les uns avec les autres et qui ne travaillent pas ensemble ; leur seul point commun est un gestionnaire qui pilote les coûts.Doter un service des moyens d’assumer ses missions est tout à fait décisif. Or la formule que vous proposez ne le permet pas. Nous sommes favorables à la réhabilitation des services, à une vie de service animée par des équipes au service de leurs missions et travaillant ensemble. D’autres propositions que les vôtres ont été versées au débat, notamment par les organisations syndicales, y compris pour la nomination des chefs de service.
Mme Caroline Fiat (FI). Je commencerai par féliciter Mme Valérie Six, dont l’amendement n’a pas été déclaré irrecevable : le mien, qui visait également à établir un ratio soignants-patients, l’a été.Le sujet est très important. S’il y a un ratio dans les services de réanimation, comme l’a rappelé Mme Valérie Six, vous devez savoir, mes chers collègues, qu’il est seulement contraignant. Ces dernières semaines, lorsque je suis retournée travailler dans un établissement hospitalier, deux infirmières m’ont raconté s’être retrouvées seules pour dix patients en réanimation pendant toute une journée. Les ratios existent, mais ne sont que contraignants. (Conciliabules sur les bancs du groupe LR.) Je vois que cela n’intéresse pas beaucoup les collègues de l’autre côté de l’hémicycle, alors que c’est important…
Mme Caroline Fiat (FI). Merci de m’écouter monsieur Minot ! En pleine crise sanitaire, les ratios ne doivent plus être seulement contraignants, ils doivent être impératifs : si on n’a pas le nombre d’infirmiers ou d’aides-soignants nécessaire par rapport au nombre de patients, le service doit être fermé. On met en danger les patients, mais aussi les soignants, qui peuvent faire des erreurs ; ils se retrouvent ensuite au tribunal à devoir s’expliquer et indiquer aux familles que leurs parents sont décédés en raison d’une erreur médicale. Il est important de se rendre compte que les ratios ne sont que contraignants, alors qu’ils devraient être obligatoires.
(L’amendement no 244 n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). La parole est à Mme Anissa Khedher, pour soutenir l’amendement no 452.
Mme Anissa Khedher (LAREM). Les cadres de santé exercent à proximité directe du chef de service et des équipes paramédicales. Ils font le lien entre les décisions prises et leur application dans le service. L’amendement vise à garantir dans la loi la place essentielle qu’ils tiennent dans les services.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). L’amendement me semble satisfait. L’expression « rôle stratégique » n’est pas forcément très précise ; les sous-amendements adoptés en commission ont permis de préciser que le chef de service agit en coopération avec le cadre de proximité. Demande de retrait.
M. Olivier Véran. Même avis. Je tiens à remercier Mme Anissa Khedher pour les travaux qu’elle a conduits. Un peu plus loin dans le texte, davantage de place est donnée aux soignants dans les différentes commissions hospitalières, notamment dans les directoires et dans la gouvernance. Si des amendements n’ont pas reçu d’avis favorable ici, d’autres, sur des articles ultérieurs, connaîtront un meilleur sort. L’article 9, surtout, consacre la place des soignants dans la gouvernance. Vos amendements me donnent aussi l’occasion de saluer le travail remarquable des cadres hospitaliers au quotidien et de rappeler l’attention que nous leur apportons dans le cadre des travaux du Ségur de la santé.
(L’amendement no 452 est retiré.)
M. le président (DEM). La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement no 309.
M. Didier Martin (LAREM). Il vise à préciser que le chef de service doit obligatoirement être un praticien hospitalier. Dans le binôme proposé pour assurer le management d’une unité fonctionnelle de base, il faut un cadre de santé et un praticien hospitalier – médecin, chirurgien ou pharmacien –, dont l’engagement pour la fonction est matérialisé par son titre.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Je m’étais engagée en commission à approfondir le sujet, auquel je n’étais pas nécessairement défavorable au départ. Toutefois, en l’examinant de plus près, je me suis rendu compte que dans certaines structures internes un peu atypiques – des services dédiés aux femmes victimes de violences, par exemple –, le chef de la structure n’est pas un praticien hospitalier, mais une sage-femme ou un kinésithérapeute ; on peut retrouver de telles structures dans plusieurs établissements. Avis défavorable.
(L’amendement no 309 , repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 341.
M. Jean-Pierre Door (LR). On réintroduit les services hospitaliers : c’est une satisfaction pour beaucoup, puisque cette demande avait été exprimée lors du Ségur de la santé. De nombreux acteurs de la santé souhaitent en effet revenir aux services hospitaliers. Tout à l’heure, j’ai évoqué un possible flou juridique appelant des précisions en matière de ressources humaines, de budget et de responsabilités. La responsabilité serait-elle conjointe entre le président ou le directeur de la CME et le nouveau chef de service ?L’amendement concerne la nomination du chef de service, qui doit se faire sur proposition du président de la CME. Le candidat devra présenter, nécessairement et obligatoirement, un projet de service. Si l’on veut que les services existent, il faut qu’ils aient des projets.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable, parce que vous supprimez la codécision médicale et administrative introduite dans l’article 5 et très attendue par les professionnels.
(L’amendement no 341, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). Je suis saisi de deux amendements, nos 348 et 358, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. Didier Martin, pour soutenir l’amendement no 348.
M. Didier Martin (LAREM). Il vise à préciser, dans les fonctions du chef de service, que celui-ci est partie prenante de la gouvernance et du management participatif. Nous y reviendrons avec l’article 11.
M. le président (DEM). La parole est à M. Nicolas Meizonnet, pour soutenir l’amendement no 358.
M. Nicolas Meizonnet (NI). Il s’agit ici aussi d’un amendement rédactionnel de notre collègue Bruno Bilde qui vise à remplacer le terme « management », anglicisme renvoyant à une notion floue et globalisante, par les mots « administration et gestion », qui présentent le double avantage d’être clairs et français.
(L’amendement no 348 est adopté ; en conséquence, l’amendement no 358 tombe.)
M. le président (DEM). Les amendements nos 405 et 410 de Mme la rapporteure sont rédactionnels.
(Les amendements nos 405 et 410, acceptés par le Gouvernement, sont successivement adoptés.)
M. le président (DEM). La parole est à Mme Annie Chapelier, pour soutenir l’amendement no 273.
Mme Annie Chapelier (AGIR-E). Il vise à introduire les conseils de service dans la loi. Les projets de service doivent être discutés, faute de quoi le service en lui-même ne peut pas réellement fonctionner. Il est donc important de créer cet espace de discussion qui n’existe plus depuis la création des pôles.
M. le président (DEM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 119 Nombre de suffrages exprimés 115 Majorité absolue 58 Pour l’adoption 112 Contre 3
(L’article 5, amendé, est adopté.)
Après l’article 5
M. le président (DEM). La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir son amendement no 477.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Il vise à faire en sorte que le projet médical relève du domaine de la loi, ce qui serait un pas important, tout comme la consécration par la loi du chef de service. Il s’agit de remédicaliser la gouvernance des hôpitaux.
(L’amendement no 477, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
M. Maxime Minot (LR). L’actualité parlementaire récente rappelle avec force à quel point la mission de législateur exige rigueur, précision et cohérence, mais aussi respect des principes fondamentaux pour combattre la crise de confiance des Français vis-à-vis des institutions.Ce texte, malgré la bonne volonté affichée par ses auteurs, est composé de mesures disparates qui le rendent illisible. En effet, en septembre 2018, le Gouvernement a présenté sa feuille de route, « ma santé 2022 », dont certaines mesures ont été introduites dans la loi du 8 mars 2018 relative à l’orientation et à la réussite des étudiants, puis dans la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé – dont toutes les ordonnances, d’ailleurs, n’ont pas été prises. Puis vint le Ségur de la santé dont le présent texte reprend une partie des annonces.Il aurait sans doute été plus opportun et plus compréhensible pour nos compatriotes de présenter une réforme générale du système de santé, construite avec la patience requise et les consultations nécessaires plutôt que de leur proposer une succession de dispositions législatives technocratiques et décousues qui résolvent si peu de problèmes sur le fond et qui alimentent incompréhension et déception.L’article 6 en est la parfaite illustration. En effet, si le constat de la nécessité d’une remédicalisation de la gouvernance des hôpitaux est globalement partagé, on peut regretter que cet article se limite à la fusion des organes consultatifs soignants, ce qui peut, certes, permettre un meilleur dialogue entre personnels médicaux et paramédicaux et constituer une mesure de simplification, mais ne résout pas la question de la remédicalisation de la gouvernance, laquelle doit plutôt s’entendre comme l’organisation de discussions entre le médical et l’administratif.Le risque est ici clairement d’ajouter de la complexité plutôt que de la souplesse… Je ne sais pas, monsieur le ministre, si vous m’écoutez, en tout cas vous me tournez le dos, ce qui est fort aimable…Il est par ailleurs nécessaire de prendre en compte la réalité physique de certains établissements qui rendrait les réunions impossibles à conduire du fait de la participation de dizaines de membres. Bref, j’appelle votre attention quant à la sur-représentation syndicale au sein de certaines instances. Un équilibre doit donc être trouvé entre vitesse et précipitation. (Applaudissements sur de nombreux bancs du groupe LR.)
M. le président (DEM). La parole est à M. Jean-Félix Acquaviva.
M. Jean-Félix Acquaviva (LT). L’article 6 vise à regrouper de manière optionnelle la commission médicale d’établissement, la CME, et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, la CSIRMT, créée il y a plus de trente ans à l’issue des mouvements sociaux des infirmiers de 1988 et 1991, et qui, on le sait, représente l’ensemble des personnels paramédicaux de l’hôpital.Madame la rapporteure, vous présentez cet article comme une réponse législative au rapport Notat qui indiquait que « les paramédicaux qui constituent la population de loin la plus importante des établissements sont aujourd’hui cantonnés dans l’exécution de décisions issues d’une réflexion dont ils ont été en tout ou partie exclus ». Les paramédicaux perçoivent pourtant cette fusion optionnelle de manière différente : ils estiment qu’il faut leur donner davantage de responsabilités en faisant de cette commission l’instance de décision pour toute organisation concernant les paramédicaux. En clair, ils craignent que la CSIRMT ne devienne in fine une sous-commission de la CME. Que pouvez-vous faire pour répondre à ces craintes ?
M. le président (DEM). Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 326, 342 et 455, visant à supprimer l’article.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir les amendements nos 326 et 342.
M. Thibault Bazin (LR). Vous voulez, par cet article, créer un droit d’option pour fusionner la CME et la CSIRMT. Est-ce une bonne idée ? On peut s’interroger sur ce qu’une telle fusion apporterait alors que leurs missions ne sont pas les mêmes, que leur composition est différente. S’agit-il d’une mesure de simplification quand on songe à ce qu’il faudra faire pour les réunir ?
M. Thibault Bazin (LR). De toute façon, c’est encore le directeur qui pourra décider, certes après des avis conformes, mais, j’y insiste, on peut s’interroger. Comme l’a souligné notre collègue Minot, vous prenez le risque d’ajouter de la complexité en voulant apporter de la souplesse. En effet, la fusion envisagée peut tendre à nier l’importance respective de deux commissions aux compétences, je le répète, différentes. Même si le dialogue entre personnels médicaux et personnels paramédicaux peut s’en trouver amélioré, rien n’interdit, en maintenant les deux commissions, que leurs présidents respectifs se rencontrent et se parlent. En outre, il est nécessaire de prendre en considération la réalité de la composition de chacune des deux commissions. Leur fusion peut rendre plus difficile la conduite des réunions, on l’a également dit.La question est donc simple : à travers l’article 6, n’allez-vous pas ajouter de la complexité au dispositif ? L’enjeu auquel vous ne répondez pas, c’est celui de la remédicalisation de la gouvernance : cela suppose une discussion entre les secteurs médical et administratif.
M. le président (DEM). L’amendement no 455 de Mme Anissa Khedher est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
Mme Stéphanie Rist (LAREM). L’article 6 vise à donner la possibilité, par dérogation au droit commun, de fusionner la CME et la CSIRMT. Personnellement, je suis très attachée au travail le plus rapproché possible, le plus collaboratif entre les soignants et les praticiens.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Il s’agit d’une mesure issue du Ségur de la santé demandée par les acteurs. J’y insiste : seuls les établissements qui le souhaitent pourront ainsi déroger au droit commun, souvent parce qu’ils sont de petits établissements et qu’il leur paraîtra plus efficace, plus simple de fusionner. C’est une mesure de bon sens et de souplesse. Je suis donc défavorable aux amendements de suppression.
M. Olivier Véran. J’entendais les députés du groupe Les Républicains, pendant que la rapporteure donnait son avis, plaider pour la proximité. Mais c’est exactement ce que nous proposons ici !
M. Pierre Cordier (LR). Je n’ai pas dit que vous ne vouliez pas de la proximité !
M. Olivier Véran. Vous avez des hôpitaux au sein desquels vous avez les soignants, les médecins, le directeur qui regrettent d’appartenir à des commissions qui ne se parlent pas suffisamment, l’une d’entre elles, la CME, étant plus attractive que l’autre puisque le lieu des prises de décision et à laquelle les soignants ne sont pas associés. Or ils souhaiteraient participer à une sorte de CME élargie ; le directeur est d’accord, tout le monde s’entend bien…
M. Olivier Véran. …mais ils ne peuvent pas le faire car la loi les en empêche. Quand ceux qui connaissent l’hôpital, y travaillent, vous disent qu’ils aimeraient faire ce que la loi les empêche de faire, tout l’esprit du Ségur de la santé est de rendre ce souhait possible, sans forcer personne dans un sens ni dans l’autre, et tout ce qui est demandé est une évaluation pour savoir si la fusion envisagée leur convient ou s’ils souhaitent en revenir à la situation antérieure.C’est la mesure la moins jacobine que vous trouverez dans un texte de loi depuis très longtemps ! Voulez-vous, comme nous, plus de proximité ? De deux choses l’une : ou vous interdisez aux gens de s’organiser comme ils le souhaitent – ce que visent de fait vos amendements de suppression –, ou, sans les y forcer non plus, vous ne le leur interdisez pas – auquel cas vous retirez vos amendements.
M. le président (DEM). Maintenez-vous ces amendements, monsieur Door ?
M. Jean-Pierre Door (LR). Nous ne pouvons pas les retirer. Il y a deux commissions : d’un côté la commission médicale d’établissement, dont les objectifs et la stratégie concernent le domaine médical et le projet de l’hôpital ; de l’autre, la commission des soignants et des aides médicaux qui sont des partenaires mais qui ont aussi des sujets à traiter qui n’intéressent pas obligatoirement la CME.
M. Olivier Véran. Vous voulez empêcher les gens de s’organiser comme ils le veulent !
M. Jean-Pierre Door (LR). Or, en fusionnant les deux commissions, vous allez rendre les réunions pléthoriques où les débats ne correspondront plus à rien. (M. Jean Lassalle applaudit.)
M. Jean-Pierre Door (LR). Certains débats doivent être menés dans une certaine discrétion ou, tout simplement, être séparés les uns des autres.Par contre, le président de la CME, dans ma circonscription, reçoit le président de la CSIRMT et il peut y avoir ainsi une rencontre une fois par trimestre ou tous les six mois sans qu’il soit nécessaire de fusionner les commissions. Avec cette mesure, vous augmentez la complexité et vous jugerez des résultats quand il faudra organiser des réunions avec quarante ou cinquante personnes.
(Les amendements identiques nos 326, 342 et 455 ne sont pas adoptés.) (Protestations sur les bancs du groupe LR.)
M. Maxime Minot (LR). Vous n’avez pas compté, monsieur le président, et personne n’a eu le temps de lever la main !
M. le président (DEM). Je vous garantis que, vu d’ici, les majorités se dégagent (Mêmes mouvements) et je vous garantis qu’il y a eu une majorité pour rejeter les amendements de suppression. (Exclamations sur les mêmes bancs.) Si vous avez un doute, je peux à nouveau demander qui est contre ces amendements. (Une majorité de députés lèvent la main.) Voilà, nous sommes allés peut-être un peu rapidement mais, comme vous voyez, il n’y a aucun doute sur le résultat du vote. Je vous remercie néanmoins pour votre vigilance…La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 65.
Mme Jeanine Dubié (LT). L’article 6, on l’a dit, donne la possibilité de fusionner, au sein d’une « commission médico-soignante », les actuelles commission médicale d’établissement et commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Cette mesure, issue du Ségur de la santé et des grandes consultations organisées à cette occasion, peut avoir du sens, en particulier dans les établissements les plus petits.S’il est nécessaire d’encourager les équipes médicales et soignantes à travailler et à décider ensemble, il n’en demeure pas moins que, sur certains sujets, il apparaît important de prévoir des lieux privilégiés où aborder des sujets strictement liés aux soignants, et d’autres lieux où évoquer les sujets strictement liés au personnel médical.Aussi, afin de laisser davantage de souplesse d’organisation aux différents établissements et, surtout, de laisser les acteurs concernés choisir, cet amendement vise-t-il à remplacer la possibilité de fusionner en une seule commission, par la possibilité de créer deux sous-commissions qui pourraient se réunir sur les sujets communs aux deux commissions.
M. Jean Lassalle (LT). J’irai dans le même sens que ma collègue Jeanine Dubié, en élargissant un peu le propos.Je ne suis pas encore arrivé au bout de la lecture de cette proposition de loi, je l’avoue, mais j’espère qu’elle va changer un peu le cours des choses parce que c’est une nécessité absolue, sinon ce n’est plus la peine de parler de soins et d’hospitalisation en France. Quand certains territoires ne sont même plus aptes à recevoir des internes, c’est qu’on se fait une pâle idée de ces territoires. Comment voulez-vous ensuite encourager un médecin, a fortiori un chirurgien, à s’y installer ?J’espère que cette proposition de loi prévoit de mettre un terme au fameux président du conseil de surveillance, qui ne sert strictement à rien, et de rétablir le président du conseil d’administration du centre hospitalier, qui a du sens. Un conseil d’administration, tout le monde sait ce que c’est, tout le monde y est représenté, tout le monde peut s’y exprimer, tandis que, dans le conseil de surveillance, le pauvre président n’est là que pour inaugurer les chrysanthèmes.
(L’amendement no 65 n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). La parole est à Mme Nathalie Porte, pour soutenir l’amendement no 116.
Mme Nathalie Porte (LR). L’idée est de pouvoir créer une commission médico-sociale, sur la proposition des acteurs de l’hôpital. Dans le cas de manquements ou dysfonctionnements dans la mise en œuvre du dispositif, il me semble nécessaire que cette commission ne soit pas supprimée sur une décision isolée de la direction : il faut une remontée de la base.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Je suis d’accord avec vous, il ne faut pas que ce soit seulement le directeur qui décide mais que les deux commissions soient d’accord. C’est bien là le principal, et c’est ce qui est écrit dans l’article. Le conseil de surveillance, à mon avis, n’a pas à décider la fusion de commissions où siègent des soignants. Avis défavorable.
M. Pierre Cordier (LR). On retire toujours les élus de ces instances ! Ça arrange bien les fonctionnaires !
(L’amendement no 116, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). La parole est à Mme Anissa Khedher, pour soutenir l’amendement no 459.
Mme Anissa Khedher (LAREM). La fusion de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, si elle venait à être choisie, doit préserver l’équilibre entre les deux commissions initiales. En ce sens, une coprésidence du président élu par les représentants médicaux, odontologiques, maïeutiques et pharmaceutiques avec le coordonnateur général des soins paraît plus adaptée.Je vous prie de noter par ailleurs que, sauf erreur de ma part, le coordonnateur général des soins infirmiers est une ancienne dénomination.
(L’amendement no 459, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). L’amendement no 461 de Mme Anissa Khedher est défendu.
(L’amendement no 461, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 303.
M. Jean-Louis Touraine (LAREM). L’article 6 offre un cadre dérogatoire pour la création d’une commission médico-soignante d’établissement, laquelle se substituerait alors à la commission médicale d’établissement et à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. L’article prévoit que le règlement intérieur de l’établissement fixe la composition et les règles de fonctionnement de cette commission. Parce qu’il s’agit d’une dérogation, il paraît essentiel de prévoir une évaluation. Je propose donc que le règlement intérieur définisse le cadre et les conditions d’évaluation de la mise en place de cette commission médico-soignante.
M. le président (DEM). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Je profite de cet amendement pour souligner qu’au moment où nous évoquons l’organisation d’un certain nombre d’instances au sein des hôpitaux, j’ai le sentiment qu’on laisse dans l’ombre des organes importants, comme le comité technique d’établissement, ainsi que la question de la représentation syndicale dans le processus de décision.
(L’amendement no 303 n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). La parole est à Mme Anissa Khedher, pour soutenir l’amendement no 487.
Mme Anissa Khedher (LAREM). Cet amendement vise à ce que l’ensemble des professions médicales et paramédicales soit représentées de manière équitable au sein de la nouvelle commission. Je pense qu’il est essentiel d’inscrire cette disposition dans la loi afin de rassurer les soignants concernés quant à la juste représentation de leur profession.
(L’amendement no 487, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté.)
M. le président (DEM). L’amendement no 117 de Mme Nathalie Porte est défendu.
(L’amendement no 117, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 6, amendé, est adopté.)
Après l’article 6
M. le président (DEM). La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir son amendement no 476.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avec cet amendement je propose que le directeur de l’établissement soit tenu de recueillir, lorsqu’il arrête le programme d’investissement relatif aux équipements médicaux, non seulement l’avis de la commission médicale d’établissement mais aussi celui de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
(L’amendement no 47 6 , accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Article 7
M. le président (DEM). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Nous combattons l’article 7. Important à nos yeux, il prévoit de confier à l’établissement support du GHT la direction commune de tout établissement partie qui connaîtrait une vacance du poste de chef d’établissement. Vous y avez ajouté l’idée qu’au bout d’un certain temps une telle disposition pourrait devenir pérenne, que l’établissement pourrait être géré à distance, comme une annexe, par l’établissement support. Nous pensons que cela modifie la philosophie même des GHT, que nous trouvions déjà discutable. Cela va renforcer la tutelle des GHT sur les établissements,…
M. Pierre Dharréville (GDR). …et cette concentration des pouvoirs au sein du GHT ne correspond pas à notre conception de la démocratie sanitaire ; elle prolonge une vision comptable et un dispositif qui assèche l’offre de soins dans les territoires, en concentrant les services hospitaliers. Nous pensons qu’il faut au contraire préserver des directions fonctionnelles au sein des établissements qui font partie du GHT. Pour l’organisation concrète des choses, il faut des interlocuteurs, sinon c’est le new public management pratiqué de la pire des façons, avec une invisibilisation de celles et ceux qui doivent assumer les décisions. Nous combattons cette logique de centralisation pyramidale.
M. Thibault Bazin (LR). Nous combattrons cet article de toutes nos forces !
M. le président (DEM). La parole est à M. Jean-Louis Touraine.
M. Jean-Louis Touraine (LAREM). La crise sanitaire actuelle a clairement montré l’importance de la coopération entre les établissements proches au niveau du territoire, avec une entraide humaine et matérielle qui ne pouvait pas aisément être organisée de loin au niveau central. L’intérêt des patients a primé sur toute autre considération, et cela a validé les logiques de coopération de proximité de façon décloisonnée. L’article 7 participe de cet objectif en proposant la consolidation des GHT. Les directions communes permettent une gestion plus intégrée, plus territoriale, plus efficace des hôpitaux,…
M. Pierre Cordier (LR). Demandez aux directeurs ce qu’ils en pensent !
M. Jean-Louis Touraine (LAREM). …et répondent mieux aux attentes de la population en matière sanitaire. La Cour des comptes nous invitait d’ailleurs, dans un rapport récent, à donner un cadre juridique stable aux directions communes, celles-ci ayant fait leurs preuves là où elles avaient été mises en œuvre.
M. Pierre Cordier (LR). Ils ne connaissent que ça : la mutualisation !
M. Jean-Louis Touraine (LAREM). Le dispositif apparaît pertinent. Il évite d’être trop systématique. Ainsi, le directeur général d’ARS peut s’opposer à la mise en place d’une direction commune, notamment en raison de la taille du groupement, tandis que le conseil de surveillance de l’établissement concerné, le comité territorial des élus locaux et le comité stratégique du GHT sont amenés à se prononcer avant toute évolution définitive.C’est en évitant le statu quo et en prenant pleinement en compte les inquiétudes exprimées que nous ferons avancer l’organisation du travail dans nos hôpitaux avec les acteurs concernés. Cet article offre un bel outil pour progresser en ce sens.
M. Jean-Pierre Door (LR). Cet article, vous le savez depuis les travaux en commission, est conflictuel. Le groupe Les Républicains y est totalement opposé : il constitue pour nous un casus belli.
M. Fabrice Brun (LR). Ne le faites pas réécrire par une commission !
M. Jean-Pierre Door (LR). Nous n’acceptons pas que la vacance dans un hôpital secondaire conduise à un transfert direct, sans notion de proximité, vers l’hôpital socle du GHT, car cela reviendrait à transmettre le pouvoir au directeur général de l’hôpital socle, qui peut se trouver à 100 ou 120 kilomètres de distance, loin du bassin d’emplois et du bassin sanitaire de l’hôpital secondaire. C’est de l’« hospitalo-centrisme », de la haute technocratie, au rebours du pouvoir local : cela ne nous convient pas du tout.Vous faites le contraire de la territorialisation. J’ai vécu une vacance de direction dans un hôpital : nous avons nommé le directeur adjoint à la place le temps d’avoir des candidats. Le CNG et l’ARS ont lancé des appels à candidature et le conseil de surveillance a recruté à terme un nouveau directeur. On peut mutualiser certaines choses mais pas la direction, qui doit rester dans la proximité et appartient au conseil stratégique des élus locaux ; le maire, le conseil départemental, le conseiller régional ont besoin d’un directeur de leur hôpital.La Cour des comptes, que l’on peut parfois critiquer, a dit que le développement des GHT n’était ni nécessaire ni suffisant s’agissant de l’intégration dans le cadre des directions communes.
M. Fabrice Brun (LR). Tous les Français demandent de la proximité, vous répondez : centralisation !
M. Jean-Pierre Door (LR). Par ailleurs, l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, a pointé les risques, pour des hôpitaux situés dans des petites villes, d’un rattachement à la direction d’un hôpital de grande ville. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
M. Philippe Vigier (DEM). Comme l’a souligné Jean-Pierre Door, le sujet pose problème, j’ai eu l’occasion de le dire en commission. Je ne vous incrimine pas, madame la rapporteure : je sais que vous essayez, avec votre texte, de faire avancer un certain nombre de sujets.Ce dont nous parlons ici, je l’ai vécu dans mon département : lorsqu’un poste a été déclaré vacant, c’est le directeur du GHT qui a pris les rênes. En conséquence, il venait une ou deux journées par mois, mais quand vous avez 300, 400 ou 500 salariés,…
M. Philippe Vigier (DEM). …des plans de santé à mettre en place, vous ne pouvez pas y arriver. Fonctionner sur la base du volontariat, coopérer, ce n’est pas la camisole de force : c’est un projet, une gouvernance partagés, c’est se mettre d’accord sur des objectifs. Bref, j’ai vu notre hôpital déshabillé un peu plus chaque jour.Revenez sur cet article, madame la rapporteure ! Il entache la proposition de loi alors qu’elle contient des avancées incontestables. Vous êtes médecin, tout comme monsieur le ministre : vous savez tous deux de quoi nous parlons ! En appelant à la suppression de l’article 7, nous voulons vous éviter de commettre une erreur. Écoutez-nous ! La suppression de l’article ne videra pas le texte de sa substance, bien au contraire.Comment, enfin, expliquer que tant de directions d’hôpital et d’EHPAD soient vacantes ? Nous devons nous interroger collectivement sur l’attractivité des carrières. Il s’agit d’un problème non résolu, et ce – je vous le concède, monsieur le ministre – depuis longtemps. (Mme Jeanine Dubié applaudit.)
M. Paul Christophe (AGIR-E). Vous connaissez mon opposition à l’article 7, madame la rapporteure. Sans reprendre tous les arguments développés en commission, je veux rappeler que la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé – OTSS – donne déjà des possibilités de regroupement et de substitution des instances avec les établissements membres des GHT. Pour mémoire, le chapitre III de cette loi s’intitule : « Renforcer la stratégie et la gouvernance médicales au niveau du groupement hospitalier de territoire, et accompagner les établissements volontaires pour davantage d’intégration » – vous aurez noté qu’on parle ici des établissements « volontaires ».Avec ce texte, l’autorisation a été donnée au Gouvernement de prendre des mesures par voie d’ordonnances. Certes, celles-ci ne sont pas encore publiées, mais elles organiseront les conditions dans lesquelles les établissements membres d’un GHT pourront – je dis bien « pourront » – décider de fusionner ou substituer leurs instances de gouvernance et leurs comités.La même loi précise que les établissements parties à un GHT peuvent être autorisés par le directeur général de l’ARS à mettre en commun leurs disponibilités, à « élaborer un programme d’investissement et un plan global de financement pluriannuel », et à conclure avec l’ARS « un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens » – CPOM – « unique pour l’ensemble des établissements du groupement ».Nous pourrions discuter longuement des subtilités de langage entre les mots « intégration » et « fusion ». À ce stade, je ne puis que m’opposer à la systématisation de la mesure prévue à l’article 7 dans sa version adoptée par la commission.
M. Paul Christophe (AGIR-E). Seize mois après le travail législatif ayant consacré, dans notre système de santé, la liberté de choix et le volontariat, l’adoption d’un dispositif qui imposerait une direction commune entre établissements à la main des ARS constitue pour le groupe Agir ensemble une ligne rouge infranchissable.Monsieur le ministre, vous l’avez répété il y a quelques instants avec force : l’esprit du Ségur de la santé est de ne rien imposer à personne. Le moment est venu de le prouver ! (Applaudissements sur les bancs des groupes Agir ens et LR. – Mme Jeanine Dubié et M. Sébastien Jumel applaudissent également.)
Mme Valérie Six (UDI_I). Je l’ai déjà indiqué pendant la discussion générale, le groupe UDI et indépendants considère l’article 7 comme rédhibitoire. Il l’est d’ailleurs pour de nombreux autres groupes, car il va à l’encontre de l’esprit même du Ségur de la santé.
M. Jean Lassalle (LT). Et dire qu’il y a quelques minutes encore, je m’interrogeais sur le possible rétablissement des conseils d’administration ! Je n’avais pas tout lu, mais je ne pensais pas, monsieur le ministre, que nous tomberions si bas.Je me souviens de l’époque où Mme Roselyne Bachelot, grande responsable politique avec laquelle j’ai toujours entretenu des relations cordiales, avait décrété – il n’y a pas d’autre terme – la création des centres hospitaliers territoriaux. La sous-préfecture d’Oloron-Sainte-Marie avait alors la chance de disposer d’un hôpital et d’une clinique neufs. Elle comptait 20 % d’habitants en moins qu’aujourd’hui. Que s’est-il passé ? Comme je m’y attendais, le centre hospitalier territorial de Pau a déshabillé les hôpitaux de proximité.Mme Marisol Touraine, quant à elle – tout habillée de rouge : je la revois encore lorsqu’elle était députée (« Oh ! » sur quelques bancs du groupe LaREM) – avait dit toute l’horreur que lui inspirait cette mesure. Nous sommes donc allés la voir quand elle a été nommée ministre des affaires sociales et de la santé. Nous voulions savoir si elle était toujours du même avis. Eh bien non ! Désormais, la mesure était entérinée et tout était très bien comme ça…
M. Jean Lassalle (LT). Entre-temps, le directeur du centre hospitalier d’Oloron-Sainte-Marie était parti. Son poste est resté vacant un an et l’organisation de l’hôpital a commencé à se détricoter. Coup sur coup, deux directeurs ont ensuite été nommés et placés sous l’autorité du centre hospitalier territorial de Pau. Nous avons perdu les anesthésistes et les obstétriciens,…
M. Fabien Di Filippo (LR). On peut demander à Mme Buzyn, elle cherche du travail !
M. Jean Lassalle (LT). …et on nous a expliqué qu’on ne pouvait plus pratiquer d’accouchements. Toutes les opérations qui étaient possibles à l’hôpital d’Oloron-Sainte-Marie sont peu à peu devenues impossibles. Aujourd’hui, il faut attendre un an pour voir un ophtalmologiste.Monsieur le ministre, faites remonter cela au Président de la République ! Ce n’est pas possible qu’il ait perdu à ce point le fil de la France ! Je vous le dis, il va le payer très cher. Après l’épidémie de covid, les Français vont se réveiller… (Protestations sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
M. le président (DEM). Je vous prie de conclure, cher collègue !
M. Jean Lassalle (LT). J’en termine là, monsieur le président, pour ne pas vous énerver. Je reviendrai sur le sujet tout à l’heure.
M. le président (DEM). Vous ne m’énervez pas du tout, monsieur Lassalle. Je veille simplement au respect des temps de parole.La parole est à Mme Emmanuelle Ménard.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). Il faut l’avouer, cet article 7 est complètement incompréhensible. Nous ne savons pas du tout où vous allez.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). Il vise, lorsque le poste de directeur d’un établissement partie au groupement devient vacant, à confier l’intérim au directeur de l’établissement support. Il est vrai que la vacance de poste pose un véritable problème au regard de la gouvernance d’un établissement, mais l’aspect automatique de ce transfert est tout à fait contestable. Celui-ci est certes pratique, mais il est risqué car il conduira in fine à éloigner le pouvoir décisionnel du personnel médical.L’article 7 accorde par ailleurs un rôle supplémentaire au directeur général de l’ARS, ce qui s’oppose au principe de la décentralisation, largement souhaitée par les acteurs. N’oublions pas, en effet, que les ARS devaient permettre, à l’origine, une organisation territoriale efficace, cohérente et rationnelle. Or l’éloignement de la prise de décision du pouvoir local que vous préconisez avec l’article est aux antipodes de cette efficacité et de cette rationalité. C’est la raison pour laquelle cet article doit absolument être supprimé.
M. Olivier Véran. Permettez-moi de répondre à ces différentes interventions sur l’article 7. La loi qui a conduit à la création des GHT était une bonne loi.
M. Olivier Véran. Les GHT se sont d’ailleurs mis en place rapidement. À l’époque, j’avais moi-même formulé des critiques quant aux modalités de constitution des GHT parce que je considérais qu’ils ne tenaient pas compte de la volonté des soignants et des médecins…
M. Olivier Véran. …dans la mesure où ils étaient d’abord centrés sur la notion de territoire et ensuite sur les fusions administratives. En réalité, qu’est-ce qu’un GHT ? Cette structure permet, au sein d’un territoire de santé, à des professionnels de se parler, de se rencontrer et de réfléchir à leur mission d’organisation de l’offre de soins. Il existe certes des niveaux de recours différents, mais cela ne signifie pas qu’un soin est plus important qu’un autre – tous sont très importants. L’objectif est d’aider les équipes à se parler, à se rencontrer et à déterminer les établissements dans lesquels il est nécessaire de créer un poste partagé de praticien hospitalier afin de renforcer les capacités de soins.
M. Olivier Véran. Ce n’est pas la théorie, monsieur Cordier : un GHT doit fonctionner précisément comme je viens de le dire.Je m’aperçois cependant, après avoir écouté vos différentes interventions, que le côté technoïde de cet outil l’emporte, aux yeux de la représentation nationale,…
M. Olivier Véran. …sur son caractère pratique de pilotage et de coconstruction territoriale des soins. Il n’est évidemment pas question de revenir sur les GHT, qui, je le répète, sont utiles et qui, au fond, développent une stratégie de groupe public.
M. Olivier Véran. Non, c’est une machine neuve et en construction. Toute la question est de savoir quelles seront les prochaines étapes de cette construction. Quand, en 2016, la loi OTSS a créé les GHT, nous nous sommes posé de nombreuses questions : fallait-il une personne morale, un directeur unique ? Les directeurs des hôpitaux non pivots devraient-ils être nommés vice-présidents d’une commission directoriale à une échelle plus large ? Ces débats nous occupaient sur l’ensemble des bancs de l’Assemblée et n’ont d’ailleurs jamais pris fin. À l’époque, nous sommes convenus qu’il fallait d’abord mettre en place une structure GHT qui parle à celles et ceux qui faisaient l’hôpital. Le GHT n’est pas un objet qui doit faire peur, mais qui doit rassembler, concentrer les énergies et permettre d’organiser l’offre de soins dans les territoires.Cela dit, je reconnais que nous devons être attentifs à tout ce qui témoigne d’un sentiment de défiance à l’encontre des dispositifs que nous proposons dans un esprit de mutualisation et de coopération. Est-il positif qu’un directeur de GHT soit le directeur d’un hôpital qui n’est pas un établissement pivot lorsque sa direction devient vacante ? Je pense personnellement que ça peut être bien.
M. Olivier Véran. Lorsque j’étais député de l’Isère, la direction d’un hôpital situé à côté de ma circonscription est devenue vacante : une direction commune a été décidée et confiée à la direction du CHU – centre hospitalier universitaire – de Grenoble. La situation est plutôt satisfaisante aujourd’hui. Un tel dispositif doit-il néanmoins s’appliquer partout ?
M. Olivier Véran. Il est vrai que l’esprit du Ségur de la santé privilégie la coconstruction et l’écoute des territoires.
M. Fabrice Brun (LR). Ce n’est pas ce que fait cet article !
M. Olivier Véran. S’ils préfèrent conserver le directeur de leur établissement par crainte que celui-ci disparaisse si le directeur de l’hôpital central prend les commandes, alors leur choix doit être respecté. En tout état de cause, l’objet GHT ne doit pas faire peur.Je remercie vivement la rapporteure Stéphanie Rist, je le dis en toute sincérité, pour les travaux extrêmement sérieux qu’elle a menés. Elle a su tirer parti des débats parlementaires qui ont eu lieu depuis cinq ans à l’Assemblée sur la gouvernance des GHT. La proposition de loi est cohérente avec ce que nous observons dans la pratique puisque, de plus en plus, en cas de vacance d’un poste de direction dans un hôpital, c’est le directeur du GHT qui assume la gouvernance. Ce n’est toutefois pas systématique. J’ai bien compris, néanmoins, que c’est sur cet aspect que le bât blesse.Dans ce débat sur l’article 7, le Gouvernement laissera donc aux députés la liberté de se déterminer librement. Par définition, les parlementaires votent comme ils l’entendent, mais je n’influencerai pas la discussion et j’émettrai un avis de sagesse sur les amendements de suppression : non pas, je le répète, parce que je n’approuve pas la proposition de la rapporteure, mais parce que je suis sensible à l’argument selon lequel, en voulant aller trop vite, nous risquons de faire peur aux acteurs de terrain. Un GHT n’est pas une fusion-acquisition, mais un groupement de coopération. (Applaudissements sur les bancs du groupe Agir ens et sur quelques bancs du groupe LaREM.)
M. Thibault Bazin (LR). L’urgence, c’est d’aller « en marche arrière » !
M. le président (DEM). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
M. le président (DEM). Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures :Suite de la discussion de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.La séance est levée.
(La séance est levée à dix-neuf heures vingt-cinq .)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Serge Ezdra