Article 7
Mme Manuéla Kéclard-Mondésir (GDR). Le présent amendement vise à mobiliser les communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS – pour faciliter l’intégration des nouveaux praticiens au réseau professionnel du territoire.Si les CPTS ont pour vocation première d’assurer la coordination entre les professionnels de santé sur un même territoire, elles sont plutôt, aujourd’hui, des coquilles vides, dépourvues de missions précises. Dans un contexte de pénurie médicale, nous proposons donc d’en faire des outils qui faciliteraient l’accueil de nouveaux médecins au niveau des bassins de vie. Cette mission serait un préalable à une meilleure coordination des acteurs, donc à une meilleure prise en charge des patients. M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Nous avons évoqué ce sujet en commission, notamment à travers un amendement, adopté contre mon avis, sur l’inscription dans la loi de missions socles, alors même que les négociations conventionnelles sont en cours. Comme j’avais eu l’occasion de le dire, je crois au dialogue social. Dès lors que ces négociations sont en cours pour définir les missions socles, il ne me semble pas opportun d’inscrire quoi que ce soit sur le sujet dans la loi. Avis défavorable. M. Sébastien Jumel (GDR). Nous avons des marcheurs à géométrie variable ! C’est bien la première fois qu’ils tiennent compte d’un dialogue social non abouti. Sur tous les sujets, vous vous êtes assis sur l’avis des acteurs : je ne reviendrai pas sur la loi travail, ni sur la réforme ferroviaire, ni même sur l’âge de départ à la retraite – que vous vous apprêtez avec courage, madame la ministre, à repousser. Là, pour le coup, vous vous asseyez sur l’avis des partenaires sociaux ! Et parce que, dites-vous, les négociations sont en cours sur les CPTS, le législateur ne pourrait prendre aucune décision à leur sujet !Vous multipliez pourtant les ordonnances sur tous les thèmes, méprisant au passage le Parlement dans sa capacité à faire son boulot, c’est-à-dire la loi. On a vraiment, je le répète, des marcheurs à géométrie variable. Lorsque la loi a vocation à protéger le plus faible, elle est toujours en trop ; lorsqu’elle sert le plus fort, on la met en mouvement !Pour toutes ces raisons, je soutiens cet amendement intelligent du groupe communiste. M. Thomas Mesnier (LAREM). J’ai eu l’occasion de le dire en commission, les négociations sont en cours et il me semble qu’elles peuvent aboutir, qu’il s’agisse de la définition des missions socles des communautés professionnelles territoriales de santé ou de l’installation des assistants médicaux.Tout à l’heure, monsieur Jumel, vous plaidiez pour des lois moins bavardes et qui évitent les lapalissades. Pour le coup, vous souhaitez écrire que l’organisation de moments conviviaux, comme il est écrit dans l’exposé sommaire, fait partie des missions socles des CPTS. M. Thomas Mesnier (LAREM). Tout cela ne me semble pas du niveau de la loi. Je maintiens donc mon avis défavorable. (Les amendements identiques nos 1092 et 1333 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LR). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 1663 et 1888.La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1663. M. Joël Aviragnet (SOC). Cet amendement vise à définir le principe de responsabilité populationnelle. Ce principe, largement répandu dans les systèmes de santé les plus performants, lie les intervenants du réseau de la santé et les services sociaux sur chaque territoire, afin qu’ils travaillent ensemble à l’amélioration de la santé et du bien-être de la population, avec leurs partenaires des autres secteurs d’activité.Nous souhaitons inscrire cette responsabilité collective dans le marbre de la loi. M. le président (LR). La parole est à M. Jean-Louis Touraine, pour soutenir l’amendement no 1888. M. Jean-Louis Touraine (LAREM). Je reviens ici sur le principe fondamental de responsabilité populationnelle, qu’il importe de définir dans le cadre de ce projet de loi.Concrètement, il signifie que les acteurs de santé d’un territoire sont responsables, non seulement de la qualité de la prise en charge individuelle des patients, mais aussi de la santé des populations d’un même territoire, en rendant accessibles un ensemble de services sociaux et de santé pertinents et coordonnés, et même en agissant, en amont, sur les déterminants de la santé. Cela implique d’opérer les décloisonnements opportuns entre tous les services concernés dans un territoire donné. M. le président (LR). Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Ils sont satisfaits par l’adoption, tout à l’heure, de l’amendement no 1562 rectifié, qui était d’ailleurs présenté par votre groupe et par d’autres, monsieur Aviragnet. Je suggère donc le retrait. (L’amendement no 1663 est retiré.)
(L’amendement no 1888 est retiré.)
M. le président (LR). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1665. M. Joël Aviragnet (SOC). Cet amendement vise à intégrer au projet territorial de santé un volet relatif à la pratique d’activités physiques. Celles-ci, on le sait, sont essentielles et constituent même une réponse efficace à certaines pathologies. Il me semble donc utile de mettre l’accent sur cet aspect, pour différentes catégories de population sur les territoires. M. Thomas Mesnier (LAREM). Cet amendement, me semble-t-il, avait été défendu en commission par Belkhir Belhaddad, et peut-être aussi par vous-même, monsieur Aviragnet. Mme la ministre avait dit à quel point son ministère, avec celui des sports, avance sur la question des maisons sport-santé. Je suis toutefois défavorable à l’idée de les mentionner dans les projets territoriaux de santé, d’abord parce qu’elles n’existent pas encore réellement. Évitons aussi les listes à la Prévert.Aux termes du projet de loi, les projets territoriaux de santé doivent expressément tenir compte des populations précaires et des soins programmés. Certains voudraient compléter la liste, mais l’avis est défavorable. Mme Agnès Buzyn. Comme le suggérait M. Jumel tout à l’heure, évitons une liste à la Prévert pour les projets territoriaux de santé. Le chapeau est très large : il inclut la prévention, laquelle est à la fois primaire et secondaire. L’activité physique, en prévention primaire ou, sous une forme adaptée, en prévention secondaire, figure bien sous ce chapeau. Je vous propose d’arrêter l’énumération de tout ce qui devrait figurer dans les PTS. Avis défavorable. M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Je suis allé voir l’expérience assez extraordinaire menée par la ville de Strasbourg, pourtant fort éloignée du Havre. La réponse proposée reposait sur la prescription, non de médicaments, mais d’heures de sport, en lien avec les milieux sportifs de la ville et avec l’ensemble des acteurs, notamment municipaux, du territoire.J’ai fait la même chose dans ma ville de Gonfreville-l’Orcher, près du Havre, et l’ARS m’a accompagné, notamment par une petite aide financière, dans cette démarche.Mais il nous faut progresser dans ce domaine. Dans notre pays, la sécurité sociale ne rembourse pas les actes destinés à éviter aux gens d’être malades ; est seul pris en charge le fait de les soigner lorsqu’ils le sont, alors que l’on aurait pu s’en passer. Pour une multitude de maladies, la solution est sportive, non médicamenteuse. Lorsque cette solution permet de soigner, elle doit être traitée de la même manière que l’approche médicamenteuse. C’est sur ce point que notre système de santé devrait progresser.Puisque des expériences ont été menées et qu’elles ont prouvé leur efficacité, inscrivons-en le principe dans la loi. M. Gilles Lurton (LR). Je suis très attaché au sport-santé, mais s’il s’agit que la sécurité sociale prenne en charge tous les sports pour des personnes qui ne seraient atteintes d’aucune pathologie,… M. Gilles Lurton (LR). Soit, mais faisons attention, car cela pourrait aller très loin. M. Gilles Lurton (LR). En tout cas, je suis prêt à examiner toutes les propositions en ce sens.En ce qui concerne les maisons sport-santé, je l’ai dit en commission, Mme Flessel était venue devant les commissions des affaires sociales et des affaires culturelles au début du quinquennat pour nous annoncer à grand renfort de publicité leur ouverture toute proche ; je suis heureux, madame la ministre, de voir que vous avez repris les négociations avec votre collègue des sports, car j’ai bien l’impression que le projet était tombé aux oubliettes. M. le président (LAREM). Nous entendons normalement deux orateurs par amendement, mais nous en entendrons deux de plus sur l’amendement en discussion, puisque M. Aviragnet souhaite reprendre la parole.La parole est à M. Joël Aviragnet. M. Joël Aviragnet (SOC). Je veux bien qu’il faille éviter les inventaires à la Prévert, mais, dans les territoires ruraux où les médecins manquent, la pression et l’attention à cette carence sont telles qu’il est nécessaire de valoriser particulièrement les mesures de prévention. Peut-être leur mention sera-t-elle plus à sa place ailleurs, mais si je vous engage aussi fortement à développer les pratiques sportives, madame la ministre, c’est parce que ce n’est pas la première chose qui vient à l’esprit. Mme Bérengère Poletti (LR). Je voudrais simplement témoigner d’une expérimentation qui a eu lieu chez moi : la pratique de l’escrime par des femmes traitées pour un cancer du sein. Ses résultats sont tout à fait remarquables. Je soutiens donc les avancées dans ce domaine. Je sais que certaines complémentaires participent à la prise en charge de licences sportives et de suivi des patients dans ce cadre, mais il serait intéressant de progresser aussi au niveau national. Mme Agnès Buzyn. Puisque le sujet tient à cœur à nombre d’entre vous, je veux vous répondre sur le fond après l’avoir fait tout à l’heure sur la forme.Certains exposant leur expérience personnelle, je vais me permettre de faire état de la mienne. Lorsque j’étais à l’Institut national du cancer, j’ai favorisé et financé dans des proportions considérables l’activité physique adaptée pour les patients atteints de cancer en prévention tertiaire ; lorsque j’étais présidente de la Haute Autorité de santé, j’ai fait réaliser des travaux portant spécifiquement sur les indications et l’intérêt de l’activité physique adaptée dans le cadre des pathologies chroniques prises en charge en ALD ainsi que sur les modalités de prescription dans ce contexte. Mme Agnès Buzyn. C’est donc un sujet qui me tient tout à fait à cœur à moi aussi.Je ne suis pas sûre, toutefois, que la sécurité sociale remboursera ces actes à tous les citoyens français, car cela pourrait nous emmener très loin – à ce compte-là, on remboursera bientôt les fruits et les légumes… Mme Agnès Buzyn. Nous devons rester raisonnables.En revanche, lors du comité interministériel de la santé qui se tiendra lundi autour du Premier ministre, je ferai des annonces concernant l’activité physique, que je réserve à ce cadre. Mme Agnès Buzyn. Enfin, monsieur Lurton, je vous confirme que je travaille avec Roxana Maracineanu, ministre des sports, à l’évolution des maisons sport-santé qui étaient prévues dans le programme du Président de la République. Nous étudions la manière de les faire vivre dans les territoires de sorte qu’elles soient accessibles aux patients sur ordonnance. Mme Agnès Buzyn. Tout cela est en cours, conformément à l’engagement du Président de la République, de la ministre des sports et de moi-même. Mme Agnès Buzyn. Quant au fond, nous sommes donc tous d’accord. Mais, sur la forme, la disposition n’a pas lieu de figurer dans le projet territorial de santé. (L’amendement no 1665 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 513 et 1529.La parole est à Mme Isabelle Valentin, pour soutenir l’amendement no 513. Mme Isabelle Valentin (LR). Il vise, par la suppression de l’alinéa 11, à redonner de la souplesse au développement des communautés professionnelles territoriales de santé.Il faut permettre aux professionnels de déterminer librement le périmètre de ces communautés ainsi que le projet de santé qu’ils souhaitent y mettre en œuvre. De ce point de vue, la tutelle de l’ARS pourrait être un obstacle au succès de la réforme et risquerait de conduire à une hyperadministration. M. le président (LAREM). La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement no 1529. M. Pascal Brindeau (UDI-AGIR). Il s’agit de soustraire les projets territoriaux de santé à l’avis discrétionnaire du directeur général de l’ARS. Il est inimaginable, en effet, que les directions territoriales des ARS ne soient pas associées à la construction de ces projets, ne serait-ce que pour veiller à la cohérence entre ces derniers et le projet régional de santé. Une approbation discrétionnaire à la fin du processus, cela signifie davantage d’administration : on fait toute la place à la technostructure alors que l’on n’en a pas besoin. M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Vous déplorez, mes chers collègues, que les futurs projets territoriaux de santé soient approuvés par les ARS, mais cela me semble nécessaire pour permettre à ces projets de prendre de l’ampleur tout en en garantissant la cohérence géographique et le développement dans l’ensemble du territoire. Rassurez-vous, cependant : le but est bien de laisser toute la souplesse possible aux acteurs.Avis défavorable. (Les amendements identiques nos 513 et 1529, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement no 1530. M. Pascal Brindeau (UDI-AGIR). Il s’agit d’un amendement de repli qui tend à remplacer l’approbation finale du directeur général de l’ARS par un avis, afin de donner davantage de souplesse au dispositif – puisque le rapporteur parle de souplesse. M. Thomas Mesnier (LAREM). Je veux à nouveau vous rassurer : il ne s’agit pas ici d’un régime d’autorisation comparable à celui qui s’applique aux CPTS, simplement de vérifier que les objectifs des projets territoriaux de santé sont conformes aux projets régionaux et de s’assurer qu’il n’y a dans le territoire concerné ni vide ni, au contraire, superposition. Je le répète, l’approbation est nécessaire pour garantir un développement cohérent des projets territoriaux de santé, surtout si l’on veut que ces derniers prennent de l’ampleur.Avis défavorable. M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Ces avis défavorables contredisent ce que le rapporteur a expliqué à propos de l’amendement précédent – que le dispositif serait souple, que le projet ne serait pas bridé, qu’il s’agissait simplement de vérifier sa cohérence. Mais une approbation, c’est un avis conforme : si l’ARS n’est pas d’accord, le projet ne peut pas voir le jour. Il n’en irait pas de même s’il s’agissait d’un avis simple, dût-il être négatif. C’est une question de décentralisation : le territoire doit être libre de faire ce qu’il souhaite. C’est bien ce que disait le rapporteur immédiatement auparavant. (L’amendement no 1530 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements, nos 1613, 1614 et 2030, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement no 1613. Mme Sylvia Pinel (LT). Je soutiendrai en même temps l’amendement no 1614. Ces amendements visent à améliorer la démocratie sanitaire en faisant valider les projets territoriaux de santé par un collège incluant l’ARS, les représentants des soignants issus des unions régionales de professionnels de santé, des différentes professions de santé représentées dans les CPTS, les représentants des usagers et les élus du territoire concerné.En l’état actuel du texte, seul le directeur général de l’ARS valide les projets territoriaux de santé qui donneront lieu à un exercice coordonné. Si nous comprenons bien la nécessité d’inclure l’ARS dans le processus permettant de valider le financement des projets, il faut aussi y intégrer autant que possible les personnes intéressées, puisque de tels projets supposent la coopération de tous les acteurs qui sont en prise avec les réalités du terrain et les besoins du territoire. M. le président (LAREM). La parole est à M. Joachim Son-Forget, pour soutenir l’amendement no 2030. M. Joachim Son-Forget (UDI-AGIR). Il propose de substituer à la décision du seul directeur général de l’ARS l’avis d’un collège tripartite incluant en outre des représentants des professionnels de santé, par l’intermédiaire des unions régionales de professionnels de santé, et des représentants des patients tels que France Assos Santé.Si l’on veut bénéficier de solides retours d’expérience venus du terrain, il faut des décisions collégiales impliquant l’ensemble des acteurs. Vous savez comme moi que les soignants déplorent la considérable montée en puissance de l’administration en matière de soins. Nous devons revenir à l’essentiel : la puissance des soignants et des soignés. À l’hôpital, depuis la loi Hôpital, patients, santé, territoires, les directeurs d’hôpital ne sont pas des soignants et les commissions médicales d’établissement ont, au mieux, des pouvoirs consultatifs. Adressons un message positif aux soignants et aux soignés : c’est important. M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Ils sont satisfaits, puisque le projet sera soumis au conseil territorial de santé, dont je rappelle qu’il comporte un collège de professionnels et pourvoyeurs de services de santé, un collège d’usagers et associations d’usagers, un collège des collectivités territoriales ou de leurs groupements appartenant au territoire de démocratie sanitaire concerné, des parlementaires – nous avons ajouté cette mention en commission –, enfin un collège de représentants de l’État et des organismes de sécurité sociale.J’en demande donc le retrait ; à défaut, avis défavorable. M. Joachim Son-Forget (UDI-AGIR). Si nous avons les mêmes intentions, monsieur le rapporteur, en quoi est-ce un problème de le rappeler ici, éventuellement en sous-amendant l’un des amendements ? (Les amendements nos 1613, 1614 et 2030, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement no 1778. Mme Ericka Bareigts (SOC). Nous en avons parlé en commission ; j’y reviens ici parce que le sujet est important. Nous proposons d’intégrer au projet territorial de santé le projet régional d’accès à la prévention et aux soins, le PRAPS, qui planifie et régule l’offre destinée aux personnes en situation de précarité. Si, comme le disait tout à l’heure le rapporteur, on a tendance à oublier le médico-social, que dire de l’offre médico-sociale spécifique dont il s’agit ici ? Il faut donc tenir compte dans le projet territorial de la situation des personnes malades en situation de précarité. M. Thomas Mesnier (LAREM). Le programme régional relatif à l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies – PRAPS – fait d’ores et déjà partie du projet régional de santé. Celui-ci figurant dans le présent article, il est inutile d’y mentionner le PRAPS. Le même raisonnement s’applique au schéma régional de santé, qui est inclus dans le projet régional de santé.Je suis donc enclin à vous proposer de retirer l’amendement, chère collègue, d’autant que la précarité est désormais expressément mentionnée dans le texte du présent article, grâce à l’adoption en commission de l’un de vos amendements, contre mon avis – il faut savoir faire contre mauvaise fortune bon cœur ! M. Thomas Mesnier (LAREM). Je suggère le retrait de l’amendement et émets à défaut un avis défavorable. (L’amendement no 1778, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de quatre amendements identiques, nos 255, 794, 939 et 1597.La parole est à Mme Geneviève Levy, pour soutenir l’amendement no 255. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 794. Mme Josiane Corneloup (LR). Le conseil territorial de santé – CTS – garantit la représentativité de tous les acteurs du système de santé à l’échelle d’un territoire. Il est le garant de la fixation d’objectifs cohérents avec les besoins de la population dans le projet territorial de santé – PTS.Le présent amendement vise à faire en sorte que le conseil territorial de santé évalue les projets territoriaux de santé et en présente le bilan dans le cadre de la conférence régionale de santé. M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 939. M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1597. M. Thomas Mesnier (LAREM). Nous avons abordé le sujet lors de l’examen du texte en commission. Ces amendements proposent que le conseil territorial de santé évalue les projets territoriaux de santé et présente leur bilan à la conférence régionale de santé.Depuis l’examen du texte en commission, nous avons eu l’occasion de travailler – notamment avec les membres du groupe Libertés et territoires, qui avaient soulevé la question – à une rédaction du texte un peu plus souple en la matière.Celle-ci est de nature à répondre à votre question et fera l’objet d’un amendement présenté ultérieurement. Dans cette attente, j’émets un avis défavorable. (Les amendements identiques nos 255, 794, 939 et 1597, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de six amendements, nos 69, 189, 797, 1434, 718 et 1243, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 69, 189, 797 et 1434 sont identiques.La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 69. M. Bernard Perrut (LR). Il propose que la décision d’approbation du projet territorial de santé par le directeur général de l’agence régionale de santé soit prise sur avis conforme du conseil territorial de santé compétent. À cet effet, nous proposons de modifier l’alinéa 11, en substituant aux mots « après avis » les mots « sur avis conforme », ce qui n’est pas la même chose.Il convient de renforcer le rôle du conseil territorial de santé, qui doit être une instance locale de démocratie sanitaire, représentative et écoutée, et de garantir la cohérence des projets territoriaux de santé ainsi que l’adhésion des acteurs de santé à ceux-ci. M. le président (LAREM). La parole est à M. Paul Christophe, pour soutenir l’amendement no 189. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 797. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1434. Mme Caroline Fiat (FI). Ces dernières années, les agences régionales de santé ont centralisé toujours plus de pouvoir. Elles sont devenues des appareils technocratiques, incapables de mener une politique de santé en accord avec les besoins de la population et des acteurs de la santé.La démocratie sanitaire est quasi-inexistante. Les conseils territoriaux de santé, instance locale de démocratie locale, ont bien peu de pouvoir.Constitués d’élus, de représentants des établissements de santé ainsi que d’associations et, plus généralement, de nombreux acteurs de terrain du secteur de la santé, ceux-ci s’expriment au sujet des politiques de santé à mener localement, donc des projets territoriaux de santé.Toutefois, leur avis est insuffisamment pris en compte. Ainsi, le directeur général de l’agence régionale de santé peut décider, de son propre chef, de s’opposer à leurs demandes.Notre amendement entend renverser cette façon de prendre des décisions pour mettre progressivement la démocratie au cœur de nos politiques locales de santé. Nous proposons que les décisions d’approbation du directeur général de l’ARS soient prises sur avis conforme du conseil territorial de santé compétent. M. le président (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 718. M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Madame la ministre, vous avez fait part de votre souhait de ne pas créer de nouvelles structures, ce qui est une très bonne chose.Demeure la question de savoir s’il est opportun de donner plus de poids à celles qui existent, notamment le conseil territorial de santé, qui est une structure intéressante rassemblant tous les partenaires concernés. Il serait donc intéressant de prévoir son avis favorable sur le projet territorial de santé. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement no 1243. M. Thomas Mesnier (LAREM). Chers collègues, vous souhaitez que l’avis émis par les conseils territoriaux de santé soit conforme. Il me semble qu’une telle disposition va à l’encontre même de la philosophie des projets territoriaux de santé.En effet, elle aurait pour effet de dessaisir complètement les acteurs du territoire, donc les professionnels de santé, de la définition du projet territorial de santé, lequel doit demeurer à leur initiative.L’idée est bien d’aboutir à un dispositif souple, à un outil et non une contrainte. Nous avons eu l’occasion de l’indiquer en commission : laissons aux acteurs de terrain leur liberté d’initiative ! Ne décourageons pas les initiatives prises sur le territoire ! Avis défavorable. Mme Caroline Fiat (FI). J’ai du mal à comprendre l’intérêt que peuvent présenter les conseils territoriaux de santé si, en fin de compte, leurs réflexions et leurs décisions ne sont pas entendues par le directeur de l’ARS et si celui-ci peut faire tout le contraire de ce qu’ils ont décidé. C’est un peu dur à entendre !Ce que nous demandons, c’est que le directeur général de l’ARS ne puisse pas prendre une décision contraire à celle arrêtée collégialement par le CTS. M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Le PTS requiert donc l’avis conforme – car l’approbation est un avis conforme – du directeur général de l’ARS, mais un simple avis consultatif du CTS. M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Il me semble que nous faisons le contraire de ce qu’il faudrait faire. Il faut laisser l’initiative aux territoires, nous dit-on, mais on exige l’avis conforme de l’État – autrement dit, il est indispensable qu’il conserve la main ; en revanche, ce n’est pas très grave si l’avis du conseil territorial de santé sur le PTS n’est pas conforme…Je pense que nous faisons là exactement le contraire de ce qu’il faut faire. Nous maintenons donc notre amendement. M. Thomas Mesnier (LAREM). Madame Fiat, le conseil territorial de santé est d’ores et déjà à l’initiative s’agissant de l’élaboration du PTS, car celle-ci repose sur le diagnostic de santé du territoire qu’il a posé. Afin d’élaborer leur projet territorial de santé, les professionnels doivent se baser sur ce diagnostic. Le CTS pose donc les bases sur lesquelles le projet territorial de santé est rédigé.Si nous prévoyons en sus que celui-ci émette un avis conforme, cela dessaisira complètement de leur travail les professionnels de santé. Il en résulterait une organisation bien plus lourde du point de vue administratif.Nous perdrions toute la souplesse voulue pour le projet territorial de santé, lequel doit véritablement être l’outil permettant de réunir les professionnels de santé – qu’ils exercent en médecine de ville ou à l’hôpital ou bien dans le secteur médico-social, j’en profite pour le rappeler – afin qu’ils travaillent ensemble. Ces amendements me semblent donc contraires à la philosophie du texte. (Les amendements identiques nos 69, 189, 797 et 1434 ne sont pas adoptés.)
(Les amendements nos 718 et 1243, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Suspension et reprise de la séance
M. le président (LAREM). La séance est suspendue. (La séance, suspendue à dix-sept heures vingt-cinq, est reprise à dix-sept heures trente-cinq.)
M. le président (LAREM). La séance est reprise.La parole est à M. Vincent Thiébaut, pour soutenir l’amendement no 979. M. Vincent Thiébaut (LAREM). Aujourd’hui, l’ARS valide le projet territorial de santé, mais ne le porte pas et n’accompagne pas son déploiement à l’échelle du territoire. Or, nous avons besoin que l’ARS coordonne les projets territoriaux de santé. Cet amendement de Mme Yolaine de Courson vise à renforcer le rôle de l’ARS comme facilitateur et comme porteur de projet.Vous me répondrez sans doute, monsieur le rapporteur, que cet amendement est satisfait, et que les ARS sont déjà chargées de ces missions. Mais nous constatons qu’elles ne font pas toujours leur travail en la matière. Il nous semble donc important d’inscrire ces missions dans la loi.En outre, la Cour des comptes vient de publier un excellent rapport relatif à l’accès aux services publics dans les territoires ruraux. Ce travail montre bien combien il est important que l’ARS s’enrichisse de données venues notamment des territoires ruraux pour réfléchir sur l’accès aux soins. M. Thomas Mesnier (LAREM). Vous avez anticipé ma réponse… Ces initiatives doivent venir du terrain, des professionnels eux-mêmes. Il faut évidemment accompagner les dynamiques, mais il ne revient pas à mon sens aux ARS d’être à l’origine de ces projets.L’article L. 1431-2 du code de la santé publique prévoit déjà que les autorités régionales de santé « contribuent à la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé ». Les ARS accompagnent déjà les CPTS, notamment grâce au fonds d’investissement régional – FIR. Bientôt, les dispositions que nous avons votées dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale permettront aussi de les accompagner financièrement. Les négociations conventionnelles sont en cours, j’ai eu l’occasion de le dire tout à l’heure.Avis défavorable. (L’amendement no 979, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1577. M. Joël Aviragnet (SOC). Cet amendement propose de renforcer la place des usagers dans la préparation du projet territorial de santé : il tend à inciter à la construction de ce dernier et à introduire des représentants des usagers dans les CPTS. (L’amendement no 1577, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 70, 276, 751, 906, 1335, 1457 et 1876.La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 70. M. Bernard Perrut (LR). Le projet territorial de santé est un outil de mise en cohérence de l’ensemble des projets des acteurs – projets des établissements de santé et médico-sociaux, des CPTS, des projets médicaux partagés des groupements hospitaliers de territoire ou GHT – et d’organisation des coopérations sur le territoire.J’appelle votre attention sur la nécessité d’articuler le projet territorial de santé avec les schémas départementaux en faveur des personnes âgées et des personnes en situation de handicap. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement no 276. M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 751. M. le président (LAREM). La parole est à M. Paul Molac, pour soutenir l’amendement no 906. M. Paul Molac (LT). Cet amendement a été défendu par Bernard Perrut : il faut veiller à l’articulation des projets territoriaux de santé avec les schémas en faveur des personnes en situation de handicap et des personnes en perte d’autonomie.Nous espérons un avis favorable. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir, pour soutenir l’amendement no 1335. Mme Manuéla Kéclard-Mondésir (GDR). Cet amendement propose une articulation des projets territoriaux de santé avec les schémas départementaux en faveur des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.Le projet territorial de santé est un outil de mise en cohérence de l’ensemble des projets des acteurs et d’organisation des coopérations sur le territoire. Cette mise en cohérence doit être étendue aux schémas départementaux médico-sociaux ou aux schémas en faveur des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.Au lieu de superposer différents instruments d’organisation et de soins, appuyons-nous sur les outils existants en les mettant en cohérence. M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1457. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Caroline Janvier, pour soutenir l’amendement no 1876. Mme Caroline Janvier (LAREM). Il s’agit toujours de décloisonner le médico-social, le social et le sanitaire : certains établissements sociaux ou médico-sociaux relèvent d’autorités de contrôle et de financement distinctes – ARS, conseils départementaux, directions départementales de la cohésion sociale. Ils fonctionnent parfois en parallèle, voire entrent en concurrence.C’est pourquoi cet amendement, identique aux précédents, tend à assurer l’articulation entre le projet territorial de santé et les schémas d’organisation sociale et médico-sociale définis à l’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles. Ces enjeux doivent être envisagés de façon globale, afin de mieux accompagner les personnes âgées comme les personnes handicapées. M. Thomas Mesnier (LAREM). Ces amendements sont satisfaits : le projet territorial de santé devra respecter les objectifs du projet régional de santé, qui lui-même inclut le schéma régional d’organisation sociale et médico-sociale, qui à son tour inclut les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie. J’espère n’avoir perdu personne au cours de cette explication… (Sourires.)J’ajoute que nous avons adopté tout à l’heure l’amendement no 1949 de Mme Albane Gaillot, qui précise que le projet territorial de santé prend en considération les personnes en situation de handicap.La précision demandée par ces amendements serait donc redondante. Avis défavorable. (Les amendements identiques nos 70, 276, 751, 906, 1335, 1457 et 1876, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de six amendements, nos 425, 1041, 1595, 1818, 2001 et 2024, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 425, 1041 et 1595 sont identiques, de même que les amendements nos 1818, 2001 et 2024. La parole est à Mme Bérengère Poletti, pour soutenir l’amendement no 425. Mme Bérengère Poletti (LR). Cet amendement vise à insérer après l’alinéa 11 un alinéa ainsi rédigé : « Le conseil territorial de santé évalue les projets territoriaux de santé et présente leur bilan à la conférence régionale de santé et de l’autonomie. » Il s’agit de redonner une importance centrale au conseil territorial de santé. M. le président (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 1041. M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1595. M. Joël Aviragnet (SOC). Il vise également à introduire des représentants des usagers dans les CPTS. M. le président (LAREM). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 1818. M. Paul-André Colombani (LT). Le conseil territorial de santé réunit l’ensemble des financeurs, offreurs de services de santé, collectivités territoriales et usagers. Il a vocation à devenir le parlement territorial de santé, à l’instar de ce qu’est la conférence nationale de santé au niveau national et les conférences régionales de santé et de l’autonomie – CRSA – dans les régions.Le présent amendement a donc pour objectif de donner un rôle central au conseil territorial de santé, instance de démocratie en santé, dans l’élaboration et le suivi des projets territoriaux de santé. Cet amendement doit en effet favoriser la cohérence des initiatives territoriales, en leur confiant le rôle d’évaluer les projets territoriaux de santé. M. le président (LAREM). La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement no 2001. M. le président (LAREM). La parole est à M. Vincent Thiébaut, pour soutenir l’amendement no 2024. M. Vincent Thiébaut (LAREM). En instaurant une évaluation des projets territoriaux de santé par le conseil territorial, nous souhaitons renforcer le rôle de ce dernier, pour accentuer la cohérence des initiatives territoriales. Le conseil territorial de santé est en effet composé de 30 à 50 membres, parmi lesquels figurent notamment des professionnels de la santé, des usagers et des collectivités territoriales. Cette mission d’évaluation peut lui permettre de veiller à la cohérence entre le projet territorial de santé et les attentes du territoire, comme des usagers. M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Ce sujet avait été soulevé durant nos travaux en commission. Je sais que nous partageons tous la même ambition, mais pour ce qui me concerne, je serai favorable aux amendements nos 1818, 2001 et 2024, qui me semblent laisser davantage de latitude aux conseils territoriaux de santé quant au déroulé et au rendu de cette évaluation, et défavorable aux autres amendements.C’est donc par souci de simplicité pour les conseils territoriaux que j’exprime cette préférence. Mme Marguerite Deprez-Audebert (MODEM). Il est important que les élus participent davantage aux CTS. Dans le Pas-de-Calais, ces derniers ne sont même pas présents au bureau du conseil, ce qui est regrettable. (Les amendements identiques nos 425, 1041 et 1595 ne sont pas adoptés.)
(Les amendements identiques nos 1818, 2001 et 2024 sont adoptés.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements, nos 629 et 148, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 629. Mme Emmanuelle Ménard (NI). Les alinéas 13 à 30 de l’article 7 définissent de manière globale les missions et les champs d’intervention des CPTS. Malheureusement, le dispositif vide de son sens la négociation conventionnelle en cours. Voulue par l’article 42 de la loi de financement de la Sécurité sociale, celle-ci a confié aux partenaires conventionnels le soin de négocier la conclusion d’un accord conventionnel interprofessionnel, pour définir le cadre de développement et de financement de ces communautés. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement no 148. M. Thomas Mesnier (LAREM). Avis défavorable. Comme d’autres députés, je partage votre analyse, sur laquelle j’aurai l’occasion de revenir tout à l’heure.Cependant, les amendements, tel qu’ils sont rédigés, suppriment par mégarde des alinéas qui, pour certains d’entre eux, sont très importants. Mme Emmanuelle Ménard (NI). Par souci de précision, je souhaiterais savoir quels alinéas nous proposons de supprimer à tort. M. Thomas Mesnier (LAREM). Il faut supprimer les alinéas 14 à 21, alors que vous avez mentionné les alinéas 13 à 30. (Les amendements nos 629 et 148, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Audrey Dufeu Schubert, pour soutenir l’amendement no 1244. (L’amendement no 1244, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de quatre amendements identiques, nos 194, 626, 827 et 913.La parole est à Mme Émilie Bonnivard, pour soutenir l’amendement no 194. Mme Émilie Bonnivard (LR). Cet amendement de mon collègue Martial Saddier tend à intégrer les biologistes médicaux parmi les professionnels de santé de ville, notamment ceux engagés dans l’organisation des soins ambulatoires, qui peuvent prendre l’initiative de créer une communauté professionnelle territoriale de santé.En effet, les biologistes médicaux bénéficient d’une grande expérience en matière de coopération avec les établissements de soins, les médecins, les infirmiers. Ils sont à la croisée entre les spécialistes et le médecin traitant dans le parcours de santé.C’est la raison pour laquelle cet amendement vise à les intégrer dans les professions pouvant prendre l’initiative de créer une CPTS. M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 626. M. le président (LAREM). La parole est à M. Julien Borowczyk, pour soutenir l’amendement no 827. M. le président (LAREM). La parole est à M. Yannick Favennec Becot, pour soutenir l’amendement no 913. M. Yannick Favennec Becot (LT). Les communautés professionnelles territoriales de santé sont composées de professionnels de santé regroupés en une ou plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou deuxième recours, et d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.Alors que les examens qu’ils pratiquent sont extrêmement importants pour dépister et suivre des maladies, les biologistes médicaux ne sont pas compris dans cette communauté. Ils disposent pourtant de connaissances élargies s’agissant des besoins en professionnels de santé dans les territoires.Cet amendement tend à intégrer les biologistes médicaux parmi les professionnels de santé de ville, notamment ceux engagés dans l’organisation de soins ambulatoires, pouvant prendre l’initiative de créer une communauté professionnelle territoriale de santé. M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Je sais à quel point le sujet est cher au président Vigier. (Sourires.) M. Thomas Mesnier (LAREM). Avis défavorable. Ces amendements sont satisfaits. Les biologistes médicaux, qui sont des professionnels de santé à part entière, peuvent être à l’initiative des CPTS, les intégrer et les faire vivre. (Les amendements identiques nos 194, 626, 827 et 913, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 428 et 627.La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 428. M. Gilles Lurton (LR). Cet amendement, déposé par Mme Anthoine, rappelle que l’ensemble des établissements et services médico-sociaux sont ciblés par le projet de loi actuel.Il semble toutefois important de mieux faire coopérer les professionnels de santé du premier recours avec les structures de ville ou les services qui interviennent au domicile des personnes fragiles, afin de renforcer ce type de soins et de mieux positionner les interventions des services à domicile d’accompagnement spécialisés sur des missions de prévention. Il s’agit là de promouvoir une société plus inclusive pour les personnes fragiles ou non encore diagnostiquées dans le champ de l’enfance en situation de handicap, M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 627. M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ? M. Thomas Mesnier (LAREM). Vous souhaitez que les communautés professionnelles territoriales de santé puissent inclure les services d’aide et d’accompagnement au domicile, les services de soins infirmiers à domicile, les services polyvalents d’aide et de soins à domicile pour les personnes âgées et les personnes en situation de handicap, les services d’éducation spéciale dans le champ de l’enfance, les services d’aide à la vie sociale et les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés – je vous fais grâce des acronymes ! (Sourires.)Comme vous le précisez dans l’exposé des motifs, les établissements et services médico-sociaux, dont ceux que vous citez, sont mentionnés dans la loi. Ils peuvent donc déjà faire partie d’une CPTS.Nous avions d’ailleurs eu l’occasion d’en discuter en commission, tout en soulignant que vous n’aviez pas inclus les EHPAD dans votre liste.Avis défavorable. (Les amendements identiques nos 428 et 627, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Loïc Dombreval, pour soutenir l’amendement no 728. M. Loïc Dombreval (LAREM). En santé publique, le rôle du vétérinaire n’est pas celui auquel les citoyens et usagers de la profession vétérinaire pensent en premier lieu, ni à la ville, ni à la campagne. Il est regrettable qu’un grand nombre de décideurs ne considèrent pas ce rôle comme suffisamment évident.En tant que vétérinaire de formation, j’y suis particulièrement sensible, bien que j’aie arrêté d’exercer il y a de nombreuses années. Très vite, dans l’histoire de la profession, les vétérinaires ont compris et assumé leur responsabilité vis-à-vis de la sécurité sanitaire des aliments d’origine animale. L’exemple récent de la viande avariée polonaise l’a montré.Il est ensuite devenu évident que l’action des vétérinaires et des services vétérinaires entrait pleinement dans la prévention des maladies humaines communes à l’homme et à l’animal, les fameuses zoonoses, ces maladies infectieuses, contagieuses ou vectorielles telles la grippe aviaire, la rage, la tuberculose, la maladie de Lyme, la leptospirose, la toxoplasmose, la teigne ou la gale.La santé publique est donc indissociable de la santé publique vétérinaire : il n’y a en définitive qu’une seule santé. Cette notion fondamentale imprègne les vétérinaires, véritables sentinelles des zoonoses et acteurs majeurs de la santé publique.Le travail conjoint sur le thème de l’antibiorésistance entre le ministère de la santé et le ministère de tutelle des vétérinaires prouve à nouveau que ces professionnels de santé sont des acteurs de la santé publique. Ils doivent donc être intégrés à l’organisation territoriale transdisciplinaire des professionnels de santé.Cet amendement vise donc à reconnaître leur rôle effectif, concret et marquant, en intégrant pleinement les vétérinaires à la structuration territoriale des communautés professionnelles de santé. M. Thomas Mesnier (LAREM). La profession de vétérinaire est absolument essentielle, ce que nos débats d’hier soir, notamment avec notre collègue Yves Daniel, ont permis de souligner.En revanche, les communautés professionnelles territoriales de santé visent l’égal accès aux soins des patients et leur prise en charge. Dans cette optique, les vétérinaires trouvent moins leur place dans les CPTS.C’est pourquoi la commission a donné un avis défavorable à cet amendement. (L’amendement no 728, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Vincent Thiébaut, pour soutenir l’amendement no 945. M. Vincent Thiébaut (LAREM). Cet amendement de ma collègue Yolaine de Courson traite de l’absence de statut professionnel des personnes chargées de la coordination des projets des CPTS, dont l’emploi n’est pas sécurisé actuellement.La création d’un tel statut permettrait aux communautés professionnelles territoriales de santé de se doter d’une personne spécialisée pour coordonner les projets, et renforcerait la stabilité du dispositif, surtout lorsqu’il s’agit de piloter des projets à long terme.Cette demande émane notamment des professionnels de la santé. M. Thomas Mesnier (LAREM). Vous souhaitez que les communautés professionnelles puissent se doter d’un coordinateur ou d’une coordinatrice, qui se verrait reconnaître un statut professionnel lui permettant de piloter et de coordonner l’action de la communauté professionnelle territoriale de santé. Je ne sais pas si vous pensez plutôt au pilotage ou à l’ingénierie de la CPTS.En effet, comme nous avons eu l’occasion de le signaler, le fait que les CPTS puissent être appuyées par un professionnel de la coordination administrative, au moins au moment de leur création, me semble être une des conditions de leur réussite. En tout état de cause, rien dans la loi ne l’interdit aujourd’hui.Ce métier émerge d’ailleurs de plus en plus. J’ai eu l’occasion de rencontrer ces professionnels dans le cadre de mes déplacements en tant que délégué national à l’accès aux soins. Par exemple, la caisse centrale de la mutualité sociale agricole – CCMSA – a mis une de ses salariées à la disposition de la CPTS Sud 28, lors de sa création.Je ne suis en revanche pas certain qu’un statut spécifique soit nécessaire, car ces coordinateurs auront certainement des profils très différents, ce que confirme l’expérience sur le terrain.Pour toutes ces raisons, la commission a donné un avis défavorable. (L’amendement no 945, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 72. M. Bernard Perrut (LR). Une CPTS a vocation à améliorer la coordination des acteurs et ainsi à concourir à la structuration des parcours de santé ainsi qu’à la réalisation des objectifs du projet régional de santé. Cet amendement vise à associer les présidents des commissions des établissements de santé, publics, et les présidents des conférences médicales d’établissements, privés, en tant que membres invités, aux CPTS, conformément à l’esprit de ces dernières qui est de réunir les soignants autour du parcours du patient. M. Thomas Mesnier (LAREM). Nos objectifs se rejoignent. Vous souhaitez que les présidents de CME puissent être associés aux CPTS. Les CPTS doivent permettre une structuration de l’offre de soins de ville qui fait cruellement défaut aujourd’hui. Leur objet est précisément de mettre autour de la table et de faire travailler ensemble tous les acteurs.En outre, au travers des CME, vous visez uniquement une population de médecins, alors que tout l’intérêt des communautés réside dans leur composition interprofessionnelle.J’émets donc un avis défavorable. (L’amendement no 72, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Sur les deux amendements identiques suivants, nos 2050 et 1815, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 2050. Mme Agnès Buzyn. Cet amendement vise à supprimer les alinéas introduits par la commission des affaires sociales définissant les missions confiées aux CPTS.Je souhaite ainsi réaffirmer la volonté du Gouvernement de préserver les caractéristiques des CPTS. Constituées à l’initiative des professionnels de santé, elles sont un outil qui leur est offert pour organiser leurs projets communs dans leur territoire.Il est certes légitime de vouloir confier à ces CPTS, en contrepartie des financements publics qu’elles reçoivent, des missions bien définies, car cet outil n’a de sens que s’il bénéficie au plus grand nombre de patients. Aussi, j’attends des CPTS qu’elles concourent à l’amélioration de la continuité des soins, de l’accès aux soins ou de la prévention. C’est tout le sens de la responsabilité populationnelle que je souhaite confier aux acteurs de chaque territoire.Toutefois, pour que les professionnels de santé se saisissent des missions que nous souhaitons leur confier, qu’ils se les approprient, il est indispensable qu’elles aient été définies en accord avec les professionnels eux-mêmes et leurs représentants. C’est la raison pour laquelle le choix a été fait de laisser à la négociation conventionnelle le soin de définir lesdites missions. Ouverte en janvier dernier, la négociation devrait aboutir à un accord national dans les prochaines semaines.Figer dans la loi, sans concertation, les missions confiées aux CPTS aurait des effets délétères à double titre : d’une part, cela pourrait conduire à l’échec des négociations en cours avec l’assurance maladie, les partenaires sociaux considérant qu’elles sont désormais sans objet. D’autre part, cela renverrait l’image d’une reprise en main autoritaire des CPTS par l’État, ce qui pourrait en détourner certains professionnels de santé sur le terrain. Ce serait donc contraire à la philosophie même de ce projet de loi qui repose sur la confiance accordée aux professionnels de terrain et parie sur leur engagement et leur énergie pour améliorer l’accès aux soins et à la prévention sur l’ensemble du territoire. M. le président (LAREM). La parole est à M. Thomas Mesnier, rapporteur, pour soutenir l’amendement no 1815. M. Thomas Mesnier (LAREM). Cet amendement vise à supprimer une disposition adoptée en commission des affaires sociales contre mon avis qui équivaut, n’en déplaise à M. Jumel,… M. Thomas Mesnier (LAREM). …à une négation du dialogue social qui est en cours et surtout de ce que nous avons voté dans cet hémicycle en fin d’année dernière : nous avons décidé, dans la loi de financement de la sécurité sociale, d’ouvrir des négociations conventionnelles entre les professionnels et l’assurance maladie pour définir les missions socles des CPTS. Il faut que ces négociations très importantes aboutissent.Voilà pourquoi il me semble nécessaire de supprimer les dispositions adoptées en commission. M. Joël Aviragnet (SOC). Je veux bien entendre toutes les raisons techniques, conventionnelles ou autres. Mais à quoi servons-nous ici ?Cet amendement a été voté en commission après qu’un argumentaire a été développé. La représentation nationale entendait le maintenir jusqu’à l’adoption du texte. Une fois de plus, nous avons le sentiment de ne pas servir à grand-chose. C’est extrêmement déplaisant.Il serait bon que, de temps en temps, la représentation nationale soit un peu mieux prise en considération. M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Il est surprenant de vouloir supprimer les dispositions adoptées en commission. Depuis ce matin, les CPTS sont régulièrement présentées comme la pierre angulaire de la réforme. Or ce sont des objets non identifiés. La loi de modernisation de la santé 2016 crée les CPTS sans leur confier aucune mission. Il en va de même dans le projet de loi : aucun objectif, aucune mission.J’entends l’argument du trouble dans les négociations conventionnelles. C’est la raison pour laquelle j’ai présenté l’amendement no 1792 qui risque malheureusement de tomber si les amendements identiques sont adoptés. Cet amendement ne définit pas les missions, il se contente de fixer les objectifs qui peuvent être ceux des CPTS. Il y est écrit : « les actions des CPTS s’exercent en adéquation avec les objectifs du projet régional de santé. Elles sont le lieu de coordination des professionnels de santé au niveau du territoire concerné avec une approche populationnelle. Elles concourent, notamment à la mise en œuvre d’actions de prévention et à la coordination des soins. Elles sont les interlocuteurs des agences régionales de santé, des collectivités territoriales et des établissements de soins présents sur le territoire concerné. »Je me tourne vers Mme la ministre et M. le rapporteur pour leur demander un effort. Acceptez, devant la représentation nationale, de définir un peu les CPTS. M. le président (LAREM). C’est très important, mais vous avez deux minutes de temps de parole comme tous les autres orateurs sur tous les sujets importants. M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Vous nous demandez de voter un texte dans lequel rien n’est défini. Nous ne savons pas ce que sont les CPTS. (Mme Michèle de Vaucouleurs applaudit.) M. Thomas Mesnier (LAREM). La loi de 2016 a posé le principe des communautés professionnelles territoriales de santé. M. Thomas Mesnier (LAREM). Dans la loi de financement de la sécurité sociale – LFSS – pour 2019 que vous avez votée, monsieur Isaac-Sibille, ainsi que toute la majorité de cet hémicycle, nous avons fait le choix d’ouvrir des négociations conventionnelles entre les acteurs de santé et l’assurance maladie pour définir les missions sociales des CPTS. Votre amendement… M. Thomas Mesnier (LAREM). Même s’il concerne les objectifs, votre amendement revient à vous dédire du choix que vous avez fait, avec nous, lors de la dernière LFSS. M. Jean-Louis Touraine (LAREM). Le rapporteur nous explique pourquoi il faut systématiquement détruire tous les amendements qui ont été votés par la commission des affaires sociales. Ce faisant, il se fourvoie.Je soutiens l’amendement de M. Isaac-Sibille qui donne du sens à ces CPTS. Sans définition de leurs missions et de leurs modalités de fonctionnement, on constatera d’immenses disparités sur le territoire.Il est très regrettable que l’amendement qui a été voté à une large majorité par la commission des affaires sociales soit maintenant remis en question. Je demande à tous ici de confirmer les dispositions que les membres de la commission, dans leur diversité, ont souhaité introduire dans la loi afin de préciser les contours de l’objet assez flou, dirai-je, plutôt que non identifié. M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Je soutiendrai également non pas l’amendement mais l’article dans la rédaction adoptée par la commission. Je m’étonne que le rapporteur, qui représente la commission, donne un avis favorable à la suppression de dispositions qui avaient recueilli un avis favorable de la commission. C’est assez fort de café ! (Mme Caroline Fiat et M. Joël Aviragnet applaudissent.)M. Touraine a parfaitement raison. Combien de fois avons-nous adopté des dispositions de nature réglementaire ? Pour une fois, nous voulons fixer un cap, des grandes orientations pour une structure qui est créée, et le Gouvernement et le rapporteur nous l’interdisent. C’est une erreur fondamentale. Je ne voterai pas les amendements de suppression. M. le président (LAREM). La parole est à Mme Stéphanie Rist, rapporteure de la commission des affaires sociales. Mme Stéphanie Rist (LAREM). Que nous ont demandé les acteurs de la santé lors des auditions ou que demandent-ils sur le terrain ? Ce qui fait le succès d’une CPTS, c’est le fait que les acteurs décident ensemble de se mettre autour de la table. Si la loi commence à leur imposer des contraintes, nous allons droit à l’échec des CPTS. Tous les acteurs demandent de la souplesse. Il faut voter les amendements. M. Thomas Mesnier (LAREM). Pour répondre à M. Vercamer, en tant que rapporteur, je ne fais que défendre la dernière position de la commission des affaires sociales sur ce texte, celle qu’elle a exprimée au cours de la réunion tenue en application de l’article 88, en émettant un avis favorable à ces amendements. Mme Michèle de Vaucouleurs (MODEM). Le groupe MODEM et apparentés accepte de revenir sur les dispositions qui ont été votées en commission, parce qu’elles peuvent déstabiliser les négociations en cours. En revanche, l’amendement que nous proposons fixe des objectifs très larges qui laissent toute sa place à la concertation, mais donnent un commencement de substance aux CPTS. Nous pourrions tous nous entendre pour substituer à ce qui a été adopté quelques grands objectifs assignés aux CPTS. Mme Geneviève Levy (LR). Permettez-moi d’être un peu inquiète quant à nos méthodes de travail. Sur le fond, j’admets le bien-fondé de votre position. Mais, sur la forme, il est quelque peu surprenant de passer des heures à travailler au sein des commissions pour ensuite devoir voter le contraire en séance. Peut-être le texte a-t-il été insuffisamment préparé. Avouez qu’il est inquiétant de travailler de la sorte. M. le président (LAREM). Je mets aux voix les amendements identiques nos 2050 et 1815. M. Thomas Mesnier (LAREM). Je demande une suspension de séance de deux minutes. (Exclamations sur les bancs des groupes LR, SOC, FI et GDR.) M. le président (LAREM). J’ai déjà indiqué que nous allions procéder au scrutin. Il est donc trop tard pour suspendre la séance. (Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 72 Nombre de suffrages exprimés 67 Majorité absolue 34 Pour l’adoption 42 Contre 25 (Les amendements identiques nos 2050 et 1815 sont adoptés . En conséquence, l ’amendement no 1 792 tombe.)
Rappel au règlement
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour un rappel au règlement. Mme Caroline Fiat (FI). Je le formule sur le fondement de l’article 58, alinéa 1, du règlement. Il porte sur le bon déroulement de nos séances. J’aimerais que M. le rapporteur donne bien l’avis de la commission sur les amendements. Il peut bien sûr faire part de son avis personnel, mais à condition de préciser celui de la commission. Mme Caroline Fiat (FI). Cela vaut pour l’amendement précédent, mais aussi pour d’autres amendements que nous avons examinés auparavant. C’est un rappel gentil… M. le président (LAREM). Merci de ce gentil rappel au règlement, madame Fiat. Il en est pris bonne note. Article 7 (suite)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour soutenir l’amendement no 1596. M. Thomas Mesnier (LAREM). L’avis de la commission – je le donne, comme toujours – est défavorable. (L’amendement no 1596, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement no 1531. M. Pascal Brindeau (UDI-AGIR). Dans la continuité des amendements précédents, nous tentons de limiter la toute-puissance des ARS en matière d’organisation des soins dans nos territoires. Loin d’être fondés sur des a priori défavorables que nous aurions à propos des mesures que vous proposez ou de l’organisation future des soins, ces amendements sont inspirés par la pratique : les ARS ne tiennent absolument aucun compte des intentions des élus locaux et des acteurs territoriaux de santé. Selon des propos qui m’ont été rapportés, les représentants d’une ARS auraient même dit au cours d’une réunion : « Il y en a marre de ces élus qui veulent se mêler de tout, y compris de l’organisation des soins… » M. Pascal Brindeau (UDI-AGIR). Nous nous demandons même s’il ne conviendrait pas de revoir l’organisation et les missions des ARS. M. Thomas Mesnier (LAREM). Nous avons abordé ce sujet à plusieurs reprises, aussi bien en commission que sur ces bancs depuis lundi dernier. Comme l’avait révélé le nombre d’amendements déposés en commission par des députés appartenant à différents groupes, la procédure d’approbation du projet de santé par l’ARS inquiète. Depuis lors, nous avons travaillé sur cette question, et M. Grelier et moi-même avons déposé des amendements qui visent à alléger considérablement la procédure, en appliquant le principe « le silence vaut accord ». L’avis de la commission – je le donne, comme toujours, madame Fiat – est donc défavorable. Mme Caroline Fiat (FI). Quand un amendement n’a pas été examiné par la commission, votre avis n’est pas celui de la commission ! (L’amendement no 1531, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 1532 et 722.La parole est à M. Pascal Brindeau, pour soutenir l’amendement no 1532. (L’amendement no 1532 est retiré.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, pour soutenir l’amendement no 722. M. Cyrille Isaac-Sibille (MODEM). Aux termes de cet amendement, le projet de santé serait non pas approuvé mais enregistré par l’ARS, ce qui laisserait une liberté plus grande encore aux CPTS et aux professionnels de terrain, conformément au souhait du rapporteur. (L ’ amendement no 722, repoussé par la commission et le Gouvernement, n ’e st pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 11 et 97.La parole est à M. Jean-Carles Grelier, pour soutenir l’amendement no 11. M. le président (LAREM). La parole est à M. Bernard Perrut, pour soutenir l’amendement no 97.