M. Jean-Noël Barrot (MODEM). Cette année encore, nos débats en commission ont mis en évidence l’absence criante d’éléments de chiffrage et d’évaluation des textes budgétaires. C’est dans l’obscurité que nous rédigeons et discutons nos amendements et c’est dans une certaine obscurité que nous votons le projet de loi de finances.Le moment est venu d’éclairer nos débats. La nation ici assemblée doit pouvoir se prononcer à la lumière d’évaluations précises. Les outils existent, d’autres grandes démocraties s’en sont saisies en se dotant d’agences parlementaires d’évaluation. Il nous revient de nous en saisir aussi. J’en appelle à votre bienveillance, monsieur le ministre, madame et monsieur les secrétaires d’État, pour que ce Parlement puisse mobiliser les données collectées par les administrations dont vous avez la tutelle !Nous exprimons à notre rapporteur général notre gratitude d’avoir su valoriser notre travail en commun. Aux ministres, nous exprimons notre reconnaissance pour leur endurance et leur disponibilité.En conclusion, les députés du Mouvement démocrate et apparentés se félicitent que ce budget traduise notre ambition collective d’engager irréversiblement la France sur la voie de la transition écologique, de la prospérité économique et sociale, de l’équilibre des finances publiques et de la refondation l’Europe.Mes chers collègues, les députés du groupe Modem et apparentés voteront ce budget avec conviction, enthousiasme, et vous engagent à faire de même ! (Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM et sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
Après une semaine de débats dans l’hémicycle et la discussion de 2 101 amendements, l’assemblée a achevé ce matin, à l’aube, l’examen de la première partie du projet de loi de finances pour 2019.Si les débats ont été longs, je tiens à souligner qu’ils ont été respectueux. Ils ont permis aux députés du groupe Socialistes et apparentés de défendre leurs 145 amendements qui déclinent, avec les amendements qui seront examinés lors de l’examen de la deuxième partie du PLF et du PLFSS, les propositions du budget alternatif qu’ils ont présenté avec les sénateurs socialistes. (Monsieur David Habib applaudit.)Ce budget alternatif montre qu’il était possible de défendre un budget juste pour les Françaises et les Français en 2019 et, cela, sans dégrader le solde.
Mme Christine Pires Beaune (SOC). Ce budget alternatif fixait trois priorités : soutenir le pouvoir d’achat des retraités qui ont subi en 2018 la hausse de la CSG ainsi que le gel de leurs pensions et dont les retraites, en 2019, seront rognées par l’inflation ; accélérer la transformation énergétique de l’économie française et sa croissance en lançant notamment un plan d’ampleur en faveur de la transition énergétique ; assurer la cohésion sociale sur tous les territoires avec un plan EHPAD, la pleine revalorisation des prestations sociales, la création d’un fonds pour l’outre-mer ou, encore, le rétablissement des postes supprimés dans l’éducation nationale.Le PLF pour 2019 ne s’inscrit pas du tout dans cette dynamique. L’injustice sociale qui caractérisait le budget 2018, avec d’un côté la suppression de l’impôt de solidarité sur la fortune et la mise en place de la flat tax, de l’autre côté, une forte baisse de l’aide personnalisée au logement – APL – et la suppression d’une grande partie des emplois aidés, se retrouve malheureusement dans le budget 2019.À cette injustice sociale s’ajoute le manque d’ambition en matière d’investissement, ce qui casse la reprise économique. Non seulement le Gouvernement n’investit pas suffisamment mais il se prive d’une marge de manœuvre de 20 milliards d’euros avec la bascule CICE-CSG-baisse des cotisations sociales.C’est le premier des dix écueils de ce budget : des choix fiscaux et budgétaires qui dégradent fortement le solde budgétaire.Le deuxième écueil, ce sont les articles 4 à 6 qui réforment des dispositifs fiscaux spécifiques à l’outre-mer. Sous couvert de la modernisation de ces dispositifs, le Gouvernement demande en réalité aux seuls ultra-marins de financer les mesures du Livre bleu des outre-mer alors que c’est à la solidarité nationale de le faire.
Mme Christine Pires Beaune (SOC). Le troisième écueil, c’est l’article 12, qui élargit la niche dite « Copé » en matière de taxation des plus-values au bénéfice des plus grands groupes. Un amendement défendu par le rapporteur général a permis de limiter cet élargissement mais il aurait fallu purement et simplement supprimer cet article.Le quatrième écueil, c’est l’article 15 qui se sert du renforcement du cinquième acompte de l’impôt sur les sociétés comme artifice comptable afin de garantir le respect de la règle des 3 % de déficit.Le cinquième écueil, c’est l’article 19 qui supprime sans concertation, dès le 1er janvier prochain, le taux réduit de taxe intérieure de consommation sur les produits énergétiques – TICPE – sur le gazole non routier. C’est 1 milliard d’euros de taxes supplémentaires sur les carburants qui sera supporté par les entreprises du BTP ! Sachant que, sur le quinquennat, la hausse de la fiscalité écologique atteindra 55 milliards d’euros supplémentaires, demandez aux ménages et aux entreprises ce qu’ils en pensent ! Du jamais vu !
Mme Christine Pires Beaune (SOC). Le sixième écueil, c’est l’article 23, avec le gel de la dotation globale de fonctionnement – DGF – versée par l’État aux collectivités. Dans un contexte de retour de l’inflation, ce gel équivaut en réalité à une baisse des dotations.Le septième écueil, c’est encore l’article 23, qui fait financer par les collectivités elles-mêmes le fonds de soutien à Saint-Martin ou, encore, le plan bibliothèques, alors que ce sont des engagements pris par l’Etat. (Mmes Erika Bareigts et Valérie Rabault applaudissent).Le huitième écueil, c’est l’article 27 et la recentralisation du RSA en Guyane et à Mayotte qui permet à l’État de durcir en catimini les règles d’attribution de cette allocation pour les étrangers en situation régulière. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)Le neuvième écueil, c’est l’article 29, qui réduit une nouvelle fois le plafond des taxes affectées aux chambres de commerce et d’industrie – CCI – et au Centre national de développement du sport – CNDS.Le dixième et dernier écueil, c’est l’article 36 qui, pour la première fois, permet à l’État de ne pas compenser à la sécurité sociale des mesures qui diminuent ses recettes. Ainsi, la désocialisation des heures supplémentaires, pour un montant de 600 millions d’euros, sera prise en charge par la sécurité sociale elle-même, donc, par tous ceux qui ne font pas d’heures supplémentaires.Pour toutes ces raisons, le groupe Socialistes et apparentés votera contre la première partie du projet de loi de finances pour 2019. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Lise Magnier, pour le groupe UDI, Agir et indépendants.
Mme Lise Magnier (UDI-AGIR). Nous voici donc au terme de l’examen de la première partie du projet de loi de finances pour 2019 et à l’heure des explications de vote.Que retenir de cette première partie et des débats que nous avons eus ? D’abord, une conjoncture économique qui reste favorable, des prévisions macro-économiques raisonnables avec une hypothèse de croissance de 1,7 % et une hypothèse d’inflation de 1,3 % en 2019, malgré un contexte mondial incertain.Ensuite, et comme l’année dernière, un budget sincère. C’est la marque que vous avez souhaité imprimer dès votre prise de fonction, monsieur le ministre, et vous avez eu raison.Quels virages avez-vous souhaité prendre et inscrire fortement dans ce projet de loi de finances pour 2019 ?D’abord, vous avez choisi de faire un effort de clarification et de simplification fiscale. Même si nous pensons qu’une réforme plus profonde et plus globale de la fiscalité française serait nécessaire, nous saluons votre choix de supprimer autant de petites taxes et de dépenses fiscales inefficaces.Vous avez, ensuite, fait un virage en faveur de l’économie, en baissant les charges, en assurant une meilleure rémunération du travail et en soutenant l’investissement et l’innovation. Vous transformez ainsi le crédit d’impôt compétitivité emploi – CICE – en allégement de charges et faites passer le taux de l’impôt sur les sociétés de 33,3 à 31 % au 1er janvier 2019. Je regrette toutefois une incohérence : la trajectoire de baisse d’impôt sur les sociétés n’est pas corrélée avec une baisse identique du taux réduit d’impôt sur les sociétés.Nous saluons également votre décision de rétablir l’exonération des cotisations sur les heures supplémentaires, sans oublier la modernisation du pacte Dutreil, pour faciliter la transmission des entreprises. Il nous restera à travailler sur la transmission des exploitations agricoles, qui reste aujourd’hui un vrai sujet d’inquiétude pour l’avenir de notre agriculture. Toutefois, vous avez tenu vos engagements envers le monde agricole. La transformation de la déduction pour aléas – DPA – et de la déduction pour investissement – DPI – en un outil simple, souple et libre est une vraie réponse aux besoins de nos agriculteurs, comme le droit au remords pour le passage de l’impôt sur le revenu à l’impôt sur les sociétés.Mais toutes ces bonnes nouvelles sont ternies par votre politique de fiscalité écologique punitive, qui va tomber comme un couperet sur des centaines d’entreprises.
Mme Lise Magnier (UDI-AGIR). Les recettes fiscales supplémentaires réalisées sur le dos des entreprises qui utilisent du gazole non routier auront un impact plus que préoccupant sur le devenir de ces entreprises non délocalisables, qui réalisent l’aménagement de nos territoires, de nos villes et de nos campagnes. Nous regrettons vivement cette décision brutale, qui ne répondra pas au besoin de transformation et d’accompagnement vers la transition écologique que nous appelons tous de nos vœux. En outre, vous décidez de priver des secteurs économiques de leurs moyens de mise en réseau, de recherche, d’innovation et d’accompagnement à l’export en baissant les plafonds des taxes affectées.De ce projet de loi de finances sont malheureusement absents plusieurs engagements que vous aviez pris et que vous n’avez pas tenus. Il faudra les rétablir au cours de la navette parlementaire, parce que la parole publique a une valeur que vous ne devez pas négliger.Premièrement, vous avez déclaré à plusieurs reprises l’année dernière qu’un prélèvement sur les ressources des CCI ne serait opéré qu’une seule fois au cours du mandat. Or l’article 29 de ce projet de loi de finances est en contradiction totale avec cet engagement.Deuxièmement, vous n’avez pas tenu votre engagement relatif à la baisse des dépenses publiques et votre effort en matière d’économies est très insuffisant. Il y a un an, vous nous promettiez 20 milliards d’économies, dont vous avez à peine réalisé la moitié en 2018. Et, pour 2019, vous n’êtes plus qu’à 0,4 point de PIB d’économies, soit à peine 10 milliards d’euros.Troisième engagement non tenu : la diminution des effectifs dans la fonction publique. Vous baissez très peu les effectifs de la fonction publique d’État, bien loin de la promesse de campagne de 50 000 suppressions de postes sur le quinquennat.Enfin, contrairement aux engagements que vous aviez pris, le déficit et la dette augmentent. Bien que nous respections les critères européens de Maastricht en restant sous la barre des 3 % de déficit public, nous sommes en contradiction avec la règle européenne qui veut que les États membres réduisent de 0,5 point au moins leur déficit structurel chaque année, une fois revenus sous la barre des 3 %. La dette publique n’est pas davantage maîtrisée et devrait s’élever à 98,6 % du PIB en 2019.Par ailleurs, et c’est un point sur lequel nous vous appelons à la vigilance, vous avez pris un risque sans assurance sur les outre-mer, en transformant un grand nombre de dispositifs d’accompagnement de ces territoires, qui en ont besoin. Ce pari nous semble plus que risqué.Parce que nous regrettons l’absence de stratégie globale et de vision claire et parce que nous attendons que vous teniez vos engagements d’ici à la deuxième lecture, le groupe UDI, Agir et indépendants s’abstiendra majoritairement aujourd’hui sur la première partie de ce projet de loi de finances. (Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-Agir.)
Vote sur l’ensemble de la première partie du projet de loi de finances pour 2019
M. le président (LAREM). Je mets aux voix l’ensemble de la première partie du projet de loi de finances pour 2019.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 554 Nombre de suffrages exprimés 527 Majorité absolue 264 Pour l’adoption 346 Contre 181
(L’ensemble de la première partie du projet de loi de finances pour 2019 est adopté.) (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM et sur plusieurs bancs du groupe MODEM.)
Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019
M. le président (LAREM). L’ordre du jour appelle la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 (nos 1297, 1336, 1309).
Présentation
M. le président (LAREM). La parole est à Mme la ministre des solidarités et de la santé.
Mme Agnès Buzyn. J’ai l’honneur de présenter devant vous, avec le ministre de l’action et des comptes publics, Gérald Darmanin, le projet de loi de financement de la sécurité sociale – PLFSS – pour 2019, le deuxième de ce quinquennat.Ce texte n’est pas seulement la loi financière indispensable par laquelle le Parlement se prononce sur l’affectation et l’évolution des contributions et des dépenses, plus de 500 milliards d’euros, que les Français consacrent à leur sécurité sociale. Il porte une ambition politique forte, celle de bâtir un État-providence fidèle aux valeurs qui ont présidé à sa création, mais également adapté à l’évolution de notre société et de notre économie, aux nouvelles mobilités professionnelles, aux nouvelles formes de famille, aux nouveaux défis démographiques et aux nouveaux besoins de soins.Universelle mais attentive aux situations particulières, attachée, selon les termes même de l’ordonnance du 4 octobre 1945, à « garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature », mais tout autant, lorsque c’est possible, à prévenir ces risques, la sécurité sociale du XXIe siècle est ce point de référence, ce socle stable sur lequel nos concitoyens peuvent s’appuyer lorsqu’ils sont malades, lorsqu’ils fondent une famille ou prennent leur retraite.Elle est également l’une des expressions les plus manifestes de ce qui nous définit et nous unit en tant que Français, par le choix collectif que nous avons fait d’un système social solidaire et puissant.Le PLFSS que le Gouvernement vous propose d’adopter est un texte de progrès qui consolide notre protection sociale pour lui permettre d’aborder des défis nouveaux, investit dans notre système de santé et accroît la protection des plus vulnérables.Les Français se sont habitués à ce que les comptes de la protection sociale ne soient pas équilibrés, et ce qui aurait dû être une exception est devenu la situation la plus courante.Dès son installation, le Gouvernement s’est pour sa part fixé comme objectif de rétablir de façon durable ces comptes. En conséquence, en 2019, pour la première fois depuis dix-huit ans, le régime général et le Fonds de solidarité vieillesse seront équilibrés. C’est la résultante à la fois de la bonne tenue de notre économie et des efforts consentis par tous pour maîtriser l’évolution des dépenses. C’est une bonne nouvelle pour nos concitoyens, et je pense notamment aux générations à venir, aux plus jeunes, car cela signifie que l’on cesse d’augmenter la charge qui pèsera sur eux.Le Gouvernement vous propose d’aller plus loin dans cette direction et d’autoriser la CADES, la caisse d’amortissement de la dette sociale, à reprendre, entre 2020 et 2022, 15 des 27 milliards de dettes encore portées par la trésorerie de la sécurité sociale.Nous confirmons ainsi l’objectif de faire disparaître la totalité de la dette de la sécurité sociale à l’horizon 2024. Il s’agit d’un choix politique et démocratique fort : le rétablissement de nos comptes nous donnera la capacité d’agir, d’être ambitieux dans notre volonté de transformation et d’envisager sereinement la couverture de nouveaux risques.Investir et protéger sont les deux axes de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale : investir dans notre système de santé et protéger les plus fragiles, notamment en améliorant le recours aux soins et la réponse aux besoins de santé.Le Premier ministre, en réunissant le 26 mars dernier le comité interministériel pour la santé, a consacré la prévention en santé comme une priorité de l’État dans son ensemble : la prévention en santé doit être l’affaire de tous, dans tous les domaines de l’action publique.Investir dans notre système de santé, c’est d’abord investir dans la prévention. J’ai fait de la prévention en santé la priorité de mon action ministérielle. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 avait concrétisé la volonté commune du Gouvernement et du Parlement de restaurer une parole forte de l’État en santé publique. Un an après, nous en constatons les premiers résultats, qu’il s’agisse du taux de vaccination des enfants, du nombre de fumeurs ou de le teneur en sucre de certaines boissons.La mise en œuvre de cette stratégie de prévention passe par différents vecteurs, pour certains conventionnels ou réglementaires, mais je veux aussi mentionner le puissant levier de transformation que constituera le service sanitaire, qui se met en place depuis cette rentrée et qui concernera près de 47 000 étudiants en santé. Le levier est double, en réalité : les futurs professionnels de santé bénéficieront, dans le cadre de leur formation, d’un temps spécifique et d’une expérience inédite dédiée à la prévention. Ils pourront démultiplier par leur action, au plus près du terrain, auprès des jeunes notamment, l’effet des messages de prévention.Ce PLFSS concrétise, pour sa part, dans les nouveaux financements qu’il permet de dégager ou les nouvelles dispositions législatives qu’il prévoit, cette priorité de l’action gouvernementale.Investir dans notre système de santé, c’est aussi investir dans la réorganisation de notre système de soins. Le 18 septembre dernier, le Président de la République a présenté le plan « Ma Santé 2022 : un engagement collectif ».Ce plan se fonde tout d’abord sur l’analyse selon laquelle notre système de santé pâtit d’abord de l’insuffisante structuration des soins de proximité. Nous voulons donc mieux organiser, mieux structurer ces soins, qu’ils soient ambulatoires ou hospitaliers, en dépassant précisément un clivage qui n’a pas de pertinence du point de vue du patient.Nous voulons inscrire le pays dans une perspective stratégique claire, qui permettra de mieux répondre aux attentes des Français, celle d’un exercice en ville regroupé ou coordonné, pluridisciplinaire, organisé à l’échelle d’un territoire pour mieux répondre aux besoins de soins non programmés par exemple ; celle d’hôpitaux de proximité et de professionnels de santé libéraux qui collaborent étroitement à l’organisation des soins ; celle d’une organisation et de modèles de financement adaptés aux pathologies chroniques, qui privilégient la prévention, la pertinence et facilitent la coordination des soins ; celle, enfin, d’acteurs de santé qui mettent les technologies numériques au profit d’une démarche de soins plus efficace.Je constate que cette analyse et cette stratégie sont très largement partagées par les acteurs du monde de la santé. Nous entreprenons donc une action de transformation en profondeur, appelée à se développer sur l’ensemble du quinquennat mais qui commence dès maintenant.Ce PLFSS porte ainsi plusieurs dispositions qui permettront de diversifier les modalités de financement des soins. C’est, j’en suis profondément convaincue, l’un des leviers principaux d’action pour opérer la mutation du système de santé. La dotation allouée sur critères de qualité passera ainsi de 60 à 300 millions d’euros. Par ailleurs, une rémunération forfaitaire du suivi de certains malades chroniques sera mise en place, dans un premier temps au sein des établissements de santé pour le diabète et l’insuffisance rénale chronique, mais avec l’objectif de sortir du cadre hospitalier et de couvrir d’autres pathologies très rapidement.C’est l’un des objectifs de la mission que j’ai constituée, sous le pilotage du directeur de la cellule statistique du ministère, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques – DREES –, Jean Marc Aubert, pour faire évoluer le système de tarification à l’hôpital comme en ville : il me remettra ses préconisations à la fin de l’année.L’objectif de cette mission est également de mieux tenir compte de la pertinence dans la prise en charge des actes et des séjours. Nous devons aux patients de faire progresser la pertinence des actes, des interventions et des parcours de soins. C’est une œuvre de longue haleine qui doit impliquer la communauté des professionnels de santé et les autorités scientifiques. C’est mon combat : je n’aurai de cesse, à travers l’ensemble des outils à la disposition des pouvoirs publics, qu’il soit mené avec vigueur et je soutiendrai toutes les initiatives en ce sens comme l’amendement proposé par votre rapporteur général concernant la chirurgie du cancer.La priorité donnée à la transformation du système de santé se traduit également, comme l’a annoncé le Président de la République, par un effort financier significatif puisqu’en 2019 l’ONDAM, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, sera fixé à 2,5 %, taux le plus élevé depuis six ans.Cet effort exceptionnel est destiné à investir dans la transformation. Il sera orienté vers les soins de proximité, la création de communautés professionnelles territoriales de santé, le recrutement d’assistants médicaux ou l’augmentation du nombre de structures d’exercice regroupé. Il sera également consacré à la modernisation de notre appareil de soins. Cela concerne l’investissement dans les systèmes d’information, en ville ou au sein des établissements, mais aussi les projets de modernisation et de restructuration immobilière. L’investissement hospitalier s’est réduit au cours des dernières années, notamment dans le secteur de la psychiatrie. Un investissement insuffisant porte le risque, à terme, d’une dégradation des conditions d’accueil et de prise en charge. C’est pourquoi, dès cette année, une dotation supplémentaire de 200 millions d’euros sera allouée à l’aide aux projets d’investissement.En quatre ans, 3,4 milliards d’euros seront consacrés, au total, à l’accompagnement du plan, dont un peu moins de 1 milliard pour la restructuration et la modernisation du tissu hospitalier.Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale accorde également une place importante à l’innovation thérapeutique et à ce secteur clé du soin qu’est le médicament, dans la suite de la réunion du Conseil stratégique des industries de santé début juillet 2018.La France est, d’ores et déjà, l’un des pays qui permet l’accès le plus large à l’innovation thérapeutique, à travers notamment le dispositif des ATU – autorisation temporaire d’utilisation. Ce projet de loi propose un certain nombre de dispositions pour aller plus loin, en élargissant notamment le système d’accès précoce à des médicaments innovants. La contrepartie à l’innovation est la bonne utilisation des moyens thérapeutiques existants pris en charge par l’assurance maladie. C’est pourquoi le Gouvernement propose également de soutenir le développement du générique.Le deuxième axe de ce PLFSS est de mieux protéger. Mieux protéger, c’est d’abord améliorer l’accès aux soins et répondre plus spécifiquement aux besoins des plus fragiles. Ce projet de loi comporte à cet égard deux avancées sociales majeures.En premier lieu, il donnera l’assise légale nécessaire au dispositif 100 % santé, anciennement appelé zéro reste à charge. Il se déploiera dans trois secteurs : les soins dentaires, l’optique et les aides auditives.Depuis longtemps, depuis toujours en vérité, nos concitoyens se sont habitués à ce qu’existent des angles morts de la protection sociale, pour lesquels l’accès aux soins était dégradé. Pas moins de 17 % des Français déclarent ainsi avoir renoncé à des soins dentaires pour des raisons financières. La réforme que nous avons engagée leur permettra, d’ici à 2021, d’accéder à des équipements de santé indispensables. La sécurité sociale réinvestit ces secteurs du soin :elle y consacrera plus de 750 millions d’euros au cours des prochaines années et 220 millions dès 2019. Elle le fait dans le cadre d’un partenariat avec les professionnels des secteurs concernés mais aussi avec les assureurs complémentaires, dans le cadre des négociations engagées.Pour tous nos concitoyens, puisque la réforme bénéficie à tous, et pour les plus âgés d’entre eux notamment, cette avancée est considérable. Le reste à charge moyen pour une aide auditive s’élève aujourd’hui à 850 euros par oreille. À compter de 2021, il sera possible d’accéder à une offre sans reste à charge et dès 2019, les assurés bénéficieront d’un gain moyen de 200 euros par oreille.La deuxième réforme qu’il vous est proposé d’adopter est la transformation de l’aide à la complémentaire santé – ACS – en une couverture maladie complémentaire contributive. La mise en place de la couverture maladie universelle complémentaire, il y a près de vingt ans, a constitué un progrès social essentiel, qui bénéficie aujourd’hui à cinq millions et demi de nos concitoyens.L’aide à la complémentaire santé, déployée quelques années plus tard et qui s’en voulait le prolongement, n’a pas eu le même impact : nous savons aujourd’hui que le taux de recours effectif à cette aide ne dépasse pas 35 %. Nous faisons donc le choix d’un dispositif plus complet dans la protection qu’il offre et plus favorable aux personnes pour lesquelles le coût des soins est le plus élevé, les personnes âgées. Elles pourront, sous les mêmes conditions de ressources que l’aide à la complémentaire santé actuelle, bénéficier de la couverture de la CMU complémentaire pour moins de 1 euro par jour. Là encore, il s’agit d’un progrès considérable, bénéficiant potentiellement à plus de 3 millions de personnes.Avec ces deux réformes, le 100 % santé et la transformation de l’aide à la complémentaire santé, nous contribuons à renforcer encore une particularité affirmée de notre système social : le haut niveau de prise en charge collective des dépenses de santé.Ce PLFSS renforce également les moyens à disposition des EHPAD – établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – et de la prise en charge des personnes en perte d’autonomie. Il s’agit de mettre en œuvre la feuille de route que j’ai présentée le 30 mai dernier. Ainsi la convergence tarifaire sera accélérée pour renforcer les moyens en personnels soignants : 360 millions d’euros supplémentaires seront engagés sur la période 2019-2021, et 125 millions dès 2019. De même, des moyens supplémentaires seront consacrés tant à la permanence des soins, avec la généralisation des astreintes infirmières partagées, qu’à la continuité des prises en charge, avec le développement de places d’accueil temporaire.Cette feuille de route s’inscrit dans une perspective plus large : j’ai lancé, vous le savez, le 1er octobre dernier, les travaux de la mission de concertation sur le grand âge et l’autonomie. Le nombre des personnes âgées de plus de 85 ans aura triplé d’ici à trente ans. Il s’agit d’un défi sociétal majeur : c’est maintenant que notre pays doit s’y préparer, en réfléchissant aux organisations à mettre en place et aux conditions de leur financement. Les travaux engagés, qui associent des parlementaires, permettront au Gouvernement de préparer dès l’année prochaine un projet de loi qu’il soumettra aux assemblées.Je souhaite mentionner, enfin, l’attention toute particulière portée aux personnes autistes et atteintes de troubles du neuro-développement, ainsi qu’à leurs familles. Ce PLFSS met en œuvre les dispositions arrêtées dans le cadre du quatrième plan présenté début avril par Sophie Cluzel, secrétaire d’État chargée des personnes handicapées, dont l’article 40 consacre la création du forfait d’intervention précoce, qui permettra, en dépassant le périmètre habituel des prestations prises en charge par la sécurité sociale, de combler une réelle carence dans la détection des enfants autistes et atteints de troubles du neuro-développement, ainsi que dans l’intervention précoce auprès d’eux.Mieux protéger, c’est aussi construire un système de retraite universel et équitable, qui rétablira la confiance des Français dans la pérennité de leur système de retraite. Ce PLFSS ne comporte aucune disposition relative aux pensions, puisque la refonte du système de retraite donnera lieu à un projet de loi ad hoc l’année prochaine.La réunion de concertation multilatérale, que nous avons organisée avec le Haut-commissaire à la réforme des retraites le 10 octobre dernier, a été l’occasion de préciser les principes sur lesquels devra s’appuyer le système universel. Nous construirons un nouveau système de retraite plus juste et plus simple, reposant sur le principe d’universalité des droits : 1 euro cotisé ouvrira les mêmes droits pour tous.Nous ferons cette réforme pour nos enfants, afin que les jeunes générations bénéficient d’un système de retraites plus lisible, plus solide et plus solidaire. Le temps de la retraite étant un temps long, nous avons précisé que la transition sera très progressive, pour tenir compte de la diversité des situations, et qu’elle s’étalera sur plusieurs années. Sur ces bases, les concertations que mène le Haut-commissaire Jean-Paul Delevoye se poursuivront jusqu’à la finalisation du projet de loi.Mieux protéger, enfin, c’est vouloir donner la priorité aux plus fragiles. Toutes les prestations évolueront en 2019 et 2020 d’au moins 0,3 %. Les minima sociaux évolueront, pour leur part, au rythme de l’inflation et certains, comme le minimum vieillesse et l’allocation adulte handicapé, bénéficieront de revalorisations exceptionnelles : au 1er janvier 2020, le minimum vieillesse aura été ainsi revalorisé par le Gouvernement de 100 euros, conformément aux engagements du Président de la République.Aider les plus fragiles, c’est aussi le sens de la stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté, que le Président de la République a présentée le 13 septembre dernier et qui donne la priorité aux enfants des familles les plus pauvres. Ce plan entend répondre de façon concrète et pragmatique aux besoins de ces familles.Si j’assume pleinement ce choix, qui irrigue la politique familiale que je conduis, c’est que j’assume celui de consacrer d’abord à ceux qui en ont le plus besoin les moyens de notre solidarité nationale, de même que j’assume celui de considérer l’action comme prioritaire, pour dépasser les formes d’assignation sociale que subissent ces familles et ces enfants. Dans le cadre de la convention d’objectifs et de gestion 2018-2022 signée avec la CNAF – Caisse nationale des allocations familiales –, les moyens du Fonds national d’action sociale augmenteront de 10 %. Ces moyens supplémentaires serviront d’abord à créer 30 000 places de crèches, qui seront orientées prioritairement, par des bonifications particulières, vers les territoires et les familles les plus vulnérables.Nous demeurons toutefois attentifs également à l’évolution des besoins exprimés par les familles et leurs représentants, et entendons y répondre. Je veux à cet égard saluer la très grande qualité du travail de votre collègue, Mme la députée Marie-Pierre Rixain, qui se traduit dans ce projet de loi par des propositions d’équité au bénéfice des femmes travailleuses indépendantes, propositions que le débat parlementaire permettra sans nul doute d’enrichir.Mesdames et messieurs les députés, le projet de loi que j’ai l’honneur de vous présenter trace des perspectives d’avenir, celles d’une sécurité sociale équilibrée, bientôt désendettée, qui investit dans le système de santé et protège mieux les plus fragiles. Avancer en solidarité, résolument, pragmatiquement, sur la voie du progrès social, tel est l’objectif que vous propose le Gouvernement.(Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et MODEM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le ministre de l’action et des comptes publics.
M. Gérald Darmanin. Je serai concis, m’intéressant plus particulièrement au volet recettes du projet de loi de financement de la sécurité sociale, mes propos s’inscrivant, évidemment, en complément de ceux qu’a tenus Mme la ministre des solidarités et de la santé.Je tiens tout d’abord à souligner que le projet de loi de financement de la sécurité sociale est à la fois pleinement cohérent avec le projet de loi de finances dont vous venez d’adopter la première partie – je vous en remercie – et parfaitement complémentaire. Il est cohérent puisque c’est de la maîtrise de la dépense sociale que procèdent tout à la fois la réduction du déficit des comptes sociaux et leur retour prochain à l’équilibre – Mme la ministre l’a souligné –, ainsi que le retour à l’équilibre des comptes de la nation, dans le cadre de la loi de programmation des finances publiques adoptée l’an passé.Je vous rappelle que, s’agissant de la dépense publique, 30 % de la dépense publique sont de la responsabilité de l’État, 20 % de celle des collectivités territoriales tandis que 50 % relèvent de la dépense sociale – dépense sociale dont les retraites représentent environ la moitié. Un ministre du budget qui ne serait pas également ministre des comptes sociaux – comptes sociaux dont il partage la responsabilité avec la ministre chargée des solidarités et de la santé –, ne pourrait pas couvrir l’intégralité du champ de la dépense publique, endettement public et réduction du déficit compris. Madame la ministre l’a souligné, avec un déficit de 1 milliard d’euros en 2018 et une prévision d’un solde excédentaire de 700 millions d’euros en 2019 – une première depuis dix-huit ans –, nous parvenons à respecter l’engagement du Gouvernement de retour à l’équilibre. Si, avec l’aide de ceux qui nous ont précédés, nous avons réussi à boucher le trou de la sécurité sociale, c’est, d’une part, grâce aux mesures courageuses que nous avons prises dès la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et, d’autre part, parce que les professionnels de santé et les Français ont consenti des efforts en vue d’obtenir ce résultat. Il nous faudra de la même manière réduire la dette sociale : il n’existe en effet pas plus de cagnotte sociale que de cagnotte fiscale – je pense que M. le rapporteur général y reviendra. La résorption de la dette sociale se poursuivra jusqu’en 2024, le PLFSS pour 2019 prévoyant, au cours de ces trois prochaines années, de transférer à la Caisse d’amortissement de la dette sociale – CADES – 15 milliards d’euros de la dette résiduelle portée par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale – ACOSS – et de lui affecter, en contrepartie, la part supplémentaire de CSG, je n’y reviens pas.S’agissant des efforts des Français, je tiens à souligner ceux qu’ils consentent par l’intermédiaire de leurs impôts pour tenir un ONDAM à 2,5 % en 2019, lequel, bien qu’il soit au-dessous du tendanciel, permettra de réaliser des investissements. Certes, le Gouvernement s’était engagé à une hausse des dépenses de 2,3 %. Compte tenu notamment du plan hôpital, la ministre des solidarités et de la santé a porté l’ONDAM à 2,5 % : ceux qui, dans votre assemblée, sont attentifs à la santé dans les territoires, y verront la priorité du Gouvernement.Nous avons enfin évoqué en commission, puis en séance publique lors de l’examen du PLF, un point qui, pour être technique, n’en est pas moins important : il s’agit du rapport de MM. Charpy et Dubertret, sur l’état des lieux et les enjeux des réformes pour le financement de la protection sociale, rapport qu’ils ont remis aux deux commissions des affaires sociales de l’Assemblée et du Sénat, en vue de rendre plus simples et plus solidaires les règles de solidarité entre l’État et la sécurité sociale. Je tiens à les remercier pour le travail important qu’ils ont réalisé.
M. Gérald Darmanin. C’est vrai, monsieur le député, mais nous n’allons pas inventorier les origines de tous les auteurs de rapports.Il faut bien avouer que, les tuyauteries entre l’État et la sécurité sociale ayant été multipliés, on avait du mal à s’y reconnaître. Ces relations doivent être simplifiées afin d’être rendues plus claires, notamment pour le législateur. La Cour des comptes nous a d’ailleurs largement encouragés à aller en ce sens. Le changement de méthode, initié par le Parlement et confirmé par le Gouvernement, permettra au contribuable de reconnaître ses petits sans toutefois remettre en cause une sécurité sociale qui doit être, si ce n’est autonome, du moins différenciée du projet de loi de finances.La révolution, annoncée par le Président de la République au cours de sa campagne électorale et mise en place par la majorité parlementaire à la suite de son élection, consiste rien moins qu’à concevoir l’État-providence du XXIe siècle. Celui-ci, en reposant non plus sur la seule assiette du système assurantiel, mais sur un impôt social comme la CSG, est la concrétisation des discours que nous prononçons dans le cadre des débats sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale.Celui-ci est cohérent, enfin, en raison du lien évident qu’il entretient avec le projet de loi de finances, s’agissant notamment des choix forts effectués par le Gouvernement en faveur du travail, lequel doit payer plus. Je pense à toutes les dispositions sociales et fiscales que nous prenons au bénéfice des travailleurs des classes populaires et moyennes. Il en est ainsi des mesures de la loi PACTE relatives au travail qui se retrouvent dans le PLFSS, comme celles concernant le forfait social, la participation ou la désocialisation des heures supplémentaires. De plus, alors que, conformément au programme présidentiel, la loi de programmation des finances publiques ne prévoyait l’application de cette dernière mesure qu’en 2020, celle-ci a été avancée au 1er septembre 2019 : à compter de cette date, les cotisations sociales sur les heures supplémentaires seront supprimées. Il faut savoir qu’elles sont effectuées en très grande partie par les jeunes, à savoir des salariés âgés de moins de 45 ans, et que ces salariés appartiennent en majorité, je l’ai dit, aux classes moyennes et populaires. Ces ouvriers et ces employés bénéficieront grâce à cette suppression des cotisations d’une hausse de 11 % de leur pouvoir d’achat.Lors de l’examen du projet de loi de finances, nous avons eu un débat assez long sur les heures supplémentaires. Le Gouvernement a choisi de supprimer à la fois les cotisations salariales maladie et chômage et les cotisations salariales sur les heures supplémentaires. Ces deux mesures sont bien plus généreuses pour les travailleurs, mais aussi, il faut l’avouer, bien plus coûteuses, que la défiscalisation des heures supplémentaires adoptée dans le cadre de la loi TEPA – travail, emploi et pouvoir d’achat –, qui était déjà une mesure importante, mais ne concernait que les salariés imposables, par exemple, un salarié payé au SMIC sans demi-part fiscale supplémentaire. En revanche, un couple avec deux enfants dont l’un des membres était payé au SMIC ne pouvait pas en bénéficier. Le même couple, au contraire, bénéficiera de la désocialisation des heures supplémentaires et de la suppression des cotisations salariales : quels que soient les scénarios, en termes de gain de pouvoir d’achat, la désocialisation des heures supplémentaires est plus avantageuse que ne l’était leur défiscalisation dans le cadre de la loi TEPA, laquelle constituait une première avancée. Nous reviendrons sur le sujet, ce soir ou plus vraisemblablement demain, lorsque nous aborderons la question des heures supplémentaires.Je pourrai d’ailleurs vérifier si nos amis du groupe Les Républicains sont cohérents avec ce qu’ils ont annoncé à plusieurs reprises en votant la mesure du Gouvernement. Il en est de même pour les membres du Parti socialiste, puisque je me souviens d’un premier ministre déclarant, il n’y a pas si longtemps à cette tribune, que les socialistes avaient commis une erreur lorsqu’ils ont supprimé l’exonération des cotisations sociales sur les heures supplémentaires. Ce sera donc sans doute pour eux l’occasion de réparer la faute commise par l’ancienne majorité.
M. Boris Vallaud (SOC). Le premier ministre dont vous parlez a siégé sur les bancs du groupe La République en marche !
M. Régis Juanico (SOC). Cela devait être Olivier Dussopt ! (Sourires.)
M. Gérald Darmanin. Mais je vois bien que ma voix mélodieuse avait entraîné M. Vallaud dans certaines hauteurs et qu’il était parti un peu loin du discours que je prononce. En le provoquant, je l’ai ramené à la réalité de notre hémicycle. (Sourires.)Je veux également souligner l’intérêt, pour le Gouvernement, d’insérer dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale des mesures concrétisant les dispositions de la loi pour la liberté de choisir son avenir professionnel – la loi Pénicaud – et les efforts faits par Mme la ministre du travail, notamment sur les plans d’investissement dans les compétences. Ce PLFSS traduit les dispositions que vous avez votées après de longs débats courageusement menés par Mme la ministre du travail. Je n’y reviendrai pas, sauf évidemment lors de l’examen des articles.Je dirai quelques mots sur la transformation du CICE en allégements de charges. C’est un point très important pour nos finances publiques, qui explique le ressaut du déficit de l’État. En effet, c’est l’État qui supporte cette dépense publique, et sans la transformation du CICE en allégements de charges, le déficit de l’État serait bien moindre que celui que nous avons présenté – il serait même inférieur à celui que nous avons présenté l’année dernière. Cet allégement de charges permet aussi aux entreprises de bénéficier de la fameuse « année double » représentant un gain de trésorerie de 20 milliards d’euros pour les entreprises. Ce type de mesure permet de soutenir l’emploi.Comme l’a dit Mme la ministre, c’est la première fois dans l’histoire de la République sociale que les entreprises, mais aussi le monde associatif, qui ne bénéficiait pas jusqu’alors du CICE, pourront embaucher des gens sans payer de charges au niveau du SMIC. Désormais, les entreprises n’ont plus d’excuse tenant à la difficulté d’embaucher ! Que l’on soit un employeur agricole, une grande entreprise, une PME, une TPE ou une association de l’économie sociale et solidaire, on paiera zéro euro de charges sur les salaires au niveau du SMIC. Il s’agit d’une mesure très importante dont la majorité peut être fière et, me semble-t-il, d’un sujet social très important et structurel.Je ne reviendrai pas en détail sur les questions de santé ou les affaires familiales, que Mme la ministre vient d’évoquer.Je tiens tout de même à aborder la revalorisation substantielle des minima sociaux. Sur ce sujet, Mme la ministre n’a peut-être pas précisé qu’au-delà du PLFSS, elle dispose de crédits budgétaires en augmentation, tant sur les minima sociaux que sur la prime d’activité. J’ai lu beaucoup de bêtises, notamment que la revalorisation modérée de 0,3 % ne toucherait pas un certain nombre de prestations comme le RSA. Or les revalorisations suivent évidemment le niveau de l’inflation.Je ne reviendrai pas sur la modification des règles relatives au congé maternité, qu’a évoquée Mme la ministre.Ce PLFSS contient également une mesure de correction de la CSG, promise et concrétisée par le Premier ministre à la demande du Parlement, pour 350 000 retraités. Je peux d’ailleurs faire un parallèle avec les mesures sur la taxe d’habitation et la redevance audiovisuelle que nous avons introduites dans le PLF suite à l’intervention du député Houlié et de ses collègues.Enfin, madame la présidente de la commission, mesdames et messieurs les députés, je voudrais souligner le travail très important réalisé par votre rapporteur général, ainsi que le rapport rendu par Mme la députée Cloarec sur la contemporanéité des prestations, qui intéresse particulièrement le Gouvernement. Nous œuvrons non seulement pour la contemporanéité des impôts – le cinquième acompte de l’impôt sur les sociétés a été rendu pérenne, sans parler du prélèvement de l’impôt sur le revenu à la source, dont nous avons déjà discuté pendant de longues heures, mais je ne voudrais pas que l’absence de M. Le Fur nous empêche d’évoquer ce sujet (Sourires) –…
M. Gérald Darmanin. …mais également pour la contemporanéité des APL et des prestations sociales. La logique de juste prestation, que nous poursuivons dans ce PLFSS, est évidemment très importante. Le fait de verser les prestations aux bénéficiaires au moment où ils y ont droit, et non avec un décalage, nous permet à la fois de lutter contre la fraude et de concentrer les moyens sur ceux qui en ont vraiment besoin. C’est un point très important, je le répète, en attendant la grande réforme évoquée par le Président de la République il y a quelques semaines, qui nous occupera sans doute dans les prochaines années.Mesdames et messieurs les députés, Mme la ministre des solidarités et de la santé et moi-même serons très heureux de répondre, après la discussion générale, à vos questions sur le volet recettes du PLFSS.Je vous remercie, monsieur le président, de m’avoir permis de dire quelques mots. Sans cela, je crois que j’aurais été un peu frustré et que M. Vallaud n’aurait pas passé un bon après-midi. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Olivier Véran, rapporteur général de la commission des affaires sociales.
M. Olivier Véran (LAREM). C’est un plaisir que de rapporter le premier budget de la sécurité sociale à l’équilibre depuis dix-huit ans. Cela fait dix-huit ans que nous n’avions pas connu cela ! Depuis dix-huit ans, les gouvernements successifs conduisaient des réformes visant à atteindre le Graal de l’équilibre budgétaire, qui nous paraissait tellement éloigné ! Je rappelle que nous avions connu, en 2008, le déficit annuel le plus important,…
M. Olivier Véran (LAREM). …de l’ordre d’une vingtaine de milliards d’euros. C’est donc un vrai plaisir que de pouvoir présenter aujourd’hui une copie budgétaire qui contraste avec le passé.C’est aussi un plaisir parce que ce PLFSS est celui des engagements tenus, qui vient amplifier le mouvement engagé l’année dernière. Je pense évidemment aux mesures fortes en faveur du pouvoir d’achat, que Mme la ministre a rappelées, en particulier à l’exonération de cotisations sociales sur les heures supplémentaires. Cette mesure, chère à la présidente de notre commission, est un engagement du Président de la République ; elle entrera en vigueur dès l’année prochaine. L’exonération sociale, qui représentera plus de 2 milliards d’euros, se traduira par un gain de 300 euros net par an pour un salarié au SMIC effectuant quatre heures supplémentaires par semaine. Elle complète la suppression des cotisations salariales maladie et chômage, adoptée il y a un an et désormais effective. Elle vise à augmenter le pouvoir d’achat des Français, qui constitue une priorité tant pour nos concitoyens que pour le Gouvernement.Je pense également aux mesures en faveur de la compétitivité des entreprises. L’année dernière, nous avions amorcé ou préfiguré la transformation du CICE en suppression de cotisations patronales. En 2019, ces cotisations seront réduites de plus de 10 points pour un salarié au niveau du SMIC, là où l’effet sur l’emploi est réputé le plus important. Ainsi renforcé, l’allégement général deviendra plus favorable que nombre de dispositifs spécifiques, en conséquence réformés ou supprimés.Des inquiétudes se sont exprimées quant à la disparition de certains dispositifs, concernant en particulier les travailleurs occasionnels et demandeurs d’emploi – les fameux TODE – dans le domaine agricole. Nous aurons l’occasion d’y revenir en séance. Je rappelle qu’un amendement visant à maintenir le dispositif en l’état a été adopté à l’unanimité en commission. En outre, j’ai bien entendu l’intervention de M. le ministre de l’agriculture tout à l’heure, lors des questions au Gouvernement : elle me semble avoir apporté une réponse à la fois concrète, cohérente et complète, voire ambitieuse, aux inquiétudes exprimées par le milieu agricole. Mais avant de préempter le débat, je voudrais dire, au nom de la majorité, que le message du Gouvernement a été entendu et fortement apprécié.Le PLFSS pour 2019 est également celui de l’écoute. C’est à ce titre que 350 000 retraités ne subiront pas de hausse de CSG sur leurs pensions. L’augmentation du taux de droit commun votée l’année dernière pour financer la suppression des cotisations salariales maladie et chômage a renforcé les conséquences, préexistantes, du franchissement du seuil de revenus au-delà duquel ce taux de droit commun s’applique. Aussi, afin d’éviter que le franchissement exceptionnel du seuil de revenus au cours d’une année donnée n’entraîne l’application du taux normal, le texte prévoit une subtile mesure de lissage, qui permet tout de même d’exonérer 350 000 retraités de l’augmentation de la CSG. Cette mesure va au-delà de la promesse faite par le Premier ministre, qui devait concerner initialement 100 000 personnes.Par ailleurs, des mesures favorables aux exploitants agricoles entreront en vigueur. Je pense à la prolongation de l’année blanche pour les jeunes agriculteurs ou à la réforme des paramètres de la cotisation PUMa – la protection universelle maladie –, qui a pu faire débat parmi les oppositions. Mais nous en reparlerons.L’écoute, c’est également celle des plus fragiles d’entre nous, puisque ce PLFSS comporte des avancées majeures en matière d’accès aux soins et de lutte contre les inégalités sociales, comme l’a dit Mme la ministre. Il vient concrétiser les premières mesures des deux plans importants présentés en septembre par la ministre et le Président de la République : le plan santé et le plan pauvreté.Tout d’abord, ce PLFSS est celui du reste à charge zéro. Beaucoup de choses ont été dites aujourd’hui, en réaction à un article de presse annonçant une prétendue augmentation importante des cotisations des complémentaires santé, qui résulterait de cette mesure. Or celle-ci a une portée sociale et sanitaire majeure pour les Français, auxquels elle permettra de bien voir, de bien entendre et de pouvoir bien mastiquer. Elle concernera en premier lieu les retraités. Pour répondre aux simulations annonçant prétendument une augmentation des cotisations des complémentaires santé, je rappellerai que, si l’effort de la sécurité sociale est de 750 millions d’euros, l’effort demandé aux complémentaires sera de 250 millions d’euros ; si l’on rapporte ce montant aux 36 milliards d’euros de cotisations visant des prestations de santé, voire aux 54 milliards d’euros de cotisations globales, incluant la prévoyance, on n’arrive pas à 6 %, mais tout juste à 0,4 %, et encore… J’aurai certainement l’occasion de le redire au cours de nos débats.Ce PLFSS comporte une autre mesure très forte, dont nous parlons depuis très longtemps : la suppression de l’aide au paiement d’une complémentaire santé. Ce dispositif, trop complexe, ne fonctionnait pas : il se caractérisait par un taux de non-recours extrêmement important et une couverture insuffisante. Il sera remplacé par une CMU complémentaire contributive, qui permettra à 1 million de bénéficiaires – voire 1,5 à 2 millions de bénéficiaires si le taux de non-recours se réduit –, notamment aux personnes âgées et aux retraités les plus fragiles, de disposer d’une meilleure couverture complémentaire santé pour un coût moindre. Pour un retraité, cette mesure pourra représenter une baisse de cotisations de complémentaire santé pouvant atteindre 30 euros par mois. Quand on touche 900 euros, ce n’est pas rien !Ce PLFSS marque aussi des avancées importantes en faveur des familles les plus fragiles. Comme l’a dit Mme la ministre, le montant maximal du complément de libre choix du mode de garde augmentera de 30 %. Dans la lignée du plan pauvreté, nous voulons permettre aux mères isolées de retrouver rapidement le chemin de l’emploi. Personne ne doit être éloigné de l’emploi pour des raisons matérielles. Le versement de cette aide en tiers payant permettra aux familles de bénéficier immédiatement de l’aide reçue.Nous allons discuter de la prime de naissance, qui a fait débat en commission comme elle le fait dans cette assemblée depuis sa réforme en 2014 – elle est désormais perçue après la naissance, et non plus avant. La commission a rejeté des amendements visant à anticiper l’attribution de cette prime, mais nous en débattrons sans doute à nouveau dans l’hémicycle.Certaines mesures amélioreront considérablement la situation des travailleuses indépendantes et des exploitantes agricoles en congé de maternité, notamment grâce à l’harmonisation des règles d’indemnisation de leur congé avec celles applicables aux salariées. Je salue l’énorme travail de notre collègue Marie-Pierre Rixain, qui a proposé plusieurs amendements que la commission a retenus. J’espère vivement que le Gouvernement leur donnera un avis favorable, ce qui permettrait de concrétiser les travaux de notre collègue.Il y a aussi une mesure très forte – c’est le neurologue qui parle – en faveur des enfants atteints de troubles neurocomportementaux, qui s’inscrit dans le cadre de la stratégie nationale pour l’autisme 2018-2022. Elle permettra aux familles en attente de percevoir les allocations ad hoc, de faire soigner leurs enfants sans compter leurs sous et de consulter des professionnels de santé tant pour le diagnostic que pour la prise en charge des enfants atteints d’autisme. Jusqu’ici, elles pouvaient difficilement le faire car ces soins ne sont pas remboursés par l’assurance maladie. C’est une mesure extrêmement forte. Bravo, madame la ministre !Ce PLFSS est, enfin, celui de la responsabilité. Personne ici ne peut dire que le redressement des comptes sociaux se fait d’un claquement de doigts : il est permis par la contribution des Français, à travers les cotisations sociales, mais aussi par l’effort demandé depuis plus d’une décennie aux acteurs sociaux, aux professionnels de santé, aux usagers et aux hôpitaux. C’est très important ! Alors que le déficit de la sécurité sociale aurait eu dix-huit ans si nous n’avions pas agi, nous transmettrons aux générations à venir une sécurité sociale confortée, modernisée, plus forte. Ainsi, nous agissons en responsabilité, ce qui ne nous empêche d’ailleurs pas de prévoir un relèvement de l’ONDAM. Il avait été convenu que ce dernier n’augmenterait que de 2,3 %, ce qui était déjà une hausse significative – en tout cas, plus importante que celle des années précédentes –, mais il connaîtra finalement une hausse de 2,5 %. C’est donc l’ONDAM le plus élevé que nous ayons à examiner depuis au moins six ou sept ans, de mémoire.Alors que la sécurité sociale pourrait devenir excédentaire, nous nous rendons compte qu’il existe encore des dettes sociales non prises en charge. La dette prise en charge par la CADES s’élève à 100 milliards d’euros et est en cours de remboursement – d’ici à 2024, elle aura été soldée. L’ACOSS portait encore une dette de plus de 20 milliards d’euros, mais celle-ci sera transférée à la CADES avec les financements ad hoc, afin de la solder et de laisser aux générations futures quelque chose de très propre. Nous devons saluer cette mesure. Ces relations entre l’État et la sécurité sociale font évidemment l’objet de débats, car une partie des excédents fictifs de la sécurité sociale ira dans le budget de l’État ; or ce dernier est très endetté et on peut difficilement parler d’excédents face à une dette pareille. Toutefois, je l’ai dit en commission et je le rappelle ici : la majorité appréciera évidemment tous les gestes que nous pourrons faire, dans les années à venir, en faveur de l’écologie, de la qualité de vie au travail ou des transports collectifs – des domaines qui ne relèvent pas forcément de la sécurité sociale mais dont l’impact social et sanitaire est très important pour les Français.Responsabilité, enfin, au regard des défis qui nous attendent. Ainsi, la prise en charge de la dépendance est un chantier majeur, pour lequel la ministre a ouvert une grande concertation, qui nous permettra enfin de prendre à bras-le-corps et de façon concrète un défi qui a été tant de fois repoussé : celui des conséquences du vieillissement de la population.Des mesures fortes ont déjà été prises en faveur des EHPAD – nous y reviendrons – et des salariés à domicile, avec un relèvement des allègements généraux, mais ce grand plan dépendance est très attendu au sein de la majorité.Ce PLFSS comporte aussi des mesures de transformation structurelle, avec la mise en place d’un forfait pour la prise en charge de pathologies chroniques à l’hôpital, la poursuite de l’extension du périmètre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, qui permet d’expérimenter le financement au parcours de soins ou à l’épisode de soins. Sur l’ensemble du territoire national, plus de 270 équipes ont fait savoir, en moins d’un an, qu’elles étaient très intéressées par l’idée de répondre à l’appel à projets et de participer concrètement à cette expérimentation. Cela va au-delà de tout ce que nous avions imaginé et cela signifie donc qu’il faut poursuivre. Certains blocages subsistent toutefois, que ce texte vise à lever.
(À dix-huit heures, M. Hugues Renson remplace M. Richard Ferrand au fauteuil de la présidence.)
M. Olivier Véran (LAREM). Quelques amendements ont été déposés et la commission des affaires sociales a réalisé des avancées, dont nous continuerons de débattre. J’ai ainsi pu défendre et faire adopter deux amendements. L’un, relatif aux actes de chirurgie cancérologique pratiqués sur des plateaux techniques qui n’ont pas d’autorisation ni d’activité suffisante, tend à permettre à l’assurance maladie d’en demander le remboursement, non pas aux patients, mais aux établissements concernés, afin de renforcer la sécurité et la qualité des soins. L’autre, qui paraît iconoclaste, porte sur la situation des urgences, actuellement saturées avec 23 millions de passages par an et pour lesquelles il nous faut être capables d’inventer et d’innover. Cela donnera lieu, dans l’hémicycle, à un débat que j’espère ouvert et productif.Ont également été adoptés des amendements déposés par les différentes oppositions et visant à intégrer, en matière d’évaluation de la qualité des soins, des indicateurs de satisfaction des patients et de résultat. Certains souhaitent que le financement et la qualité apparaissent aussi dans le domaine de la psychiatrie et des soins de santé mentale, et des amendements sur ce thème ont donc été débattus, voire adoptés, en commission.Un amendement relatif à l’engagement de convergence de la fiscalité applicable au rhum produit et consommé dans les outre-mer a également été adopté, et bien d’autres encore. D’autres amendements ont été discutés, relatifs notamment à la fiscalité de l’alcool, à la taxe sur les véhicules de sociétés – TVS – et aux moniteurs de ski : ce sont là les débats qui nous attendent et qui animeront nos journées et nos nuits jusqu’à vendredi, si tout va bien. Plus de 1 000 amendements ont été jugés recevables cette année, soit 150 de plus que l’année dernière. Les parlementaires sont productifs, et c’est tant mieux : il y aura du débat.Monsieur le président, je me réjouis de vous retrouver dans l’hémicycle pour toute cette semaine de débats constructifs. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Éric Alauzet, rapporteur pour avis de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire.
M. Éric Alauzet (LAREM). J’insisterai sur trois points : les relations entre la sécurité sociale et l’État, le soutien aux entreprises et aux ménages et l’équilibre des régimes de retraite.Je débuterai toutefois, comme l’ont fait tous les orateurs qui m’ont précédé, en saluant le fait majeur de ce PLFSS : le retour à l’équilibre des comptes sociaux et la fin des déficits. En 2019, c’est l’ensemble du régime général et du Fonds solidarité vieillesse qui sera en excédent de 700 millions d’euros.Cette situation emporte une double conséquence sur la dette : d’une part, le remboursement de la dette sociale stockée à la CADES est maintenant à portée de main, à l’échéance de 2024 ; d’autre part, l’apurement de la dette détenue par l’ACOSS peut être enclenché. Les deux tiers de cette dette, soit 15 milliards d’euros, seront ainsi transférés à la CADES dès 2019 et remboursés grâce à une augmentation progressive d’une fraction de CSG. Les excédents des comptes sociaux entre 2020 et 2022 permettront de couvrir le solde et d’en finir avec cette anomalie qui dure depuis 2001.Il n’est donc pas étonnant qu’émerge le débat de l’utilisation qui sera faite, à cette échéance, des ressources actuellement affectées à cette dette. Plusieurs pistes s’ouvrent à nous. La première idée qui vient à l’esprit est celle du financement de la dépendance. On pourrait aussi supprimer les prélèvements sociaux, notamment la célèbre contribution au remboursement de la dette sociale – CRDS. Il faut toutefois garder à l’esprit qu’en cas de nouvelles dépenses ou de perte de ressources, nous dégraderions le déficit public, quand bien même la dette sociale aurait été remboursée.Une autre option consisterait à utiliser cette recette, ou du moins une partie de celle-ci, pour accélérer le remboursement de la dette globale, singulièrement celle de l’État. En évoquant cette option, nous entrons dans le débat sur les relations entre l’État et la sécurité sociale, sachant qu’en 2019, certains allégements sociaux particuliers prévus par ce PLFSS, comme l’allégement social sur les heures supplémentaires ou la mesure relative au seuil d’augmentation de la CSG pour les retraités, ne seront pas compensés par l’État.Dans ce contexte de retour à l’équilibre des comptes sociaux et d’apurement de la dette sociale, les règles de compensation des pertes de recettes de la sécurité sociale par l’État pourraient évoluer. Ce n’est pas un débat médiocre. L’État ayant réalisé des efforts financiers importants et engagé de nouvelle dépenses pour réduire le chômage – il s’est parfois endetté pour cela –, il n’est pas choquant qu’il puisse bénéficier d’une part des recettes sociales nouvelles liées à l’amélioration de l’emploi et au surplus de cotisations. Du moins le débat est-il ouvert.Comme le précédent PLFSS, celui de 2019 reste tourné vers la compétitivité de nos entreprises et la valorisation du travail. Ainsi, la transformation du CICE en baisse de cotisations sociales donnera plus de lisibilité et de possibilités à nos entreprises. C’est un effort important consenti par notre pays, au moment même où le plan d’action pour la croissance et la transformation des entreprises – loi PACTE – fixe désormais à l’entreprise une responsabilité sociale et environnementale. Pour cet effort consenti en direction des entreprises, les Français – et c’est bien normal – nous demanderont des comptes, en particulier en termes d’emploi.En 2019, le cumul de la baisse de cotisations sociales et du CICE apportera environ 20 milliards d’euros supplémentaires aux entreprises : de quoi patienter jusqu’à l’automne pour bénéficier de l’allègement de cotisations chômage sur les salaires autour du SMIC – un allégement de 3,5 milliards d’euros en année pleine qui, ajouté à la baisse du taux de l’impôt sur les sociétés – IS –, neutralisera l’effet à la hausse de l’évolution de l’assiette de ce même IS.Outre les allégements destinés aux entreprises, d’autres sont destinés aux ménages et à leur pouvoir d’achat, en lien notamment avec le travail, alors que ce mois d’octobre voit se concrétiser la totalité de l’allègement de cotisations sociales salariales, pour un gain de 0,9 %, soit 3,5 milliards supplémentaires en 2019, et la première tranche de suppression de la taxe d’habitation, pour 3 milliards d’euros – et pour 6,5 milliards en 2019.Le PLFSS 2019 prévoit également l’exonération de cotisations salariales sur les heures supplémentaires et complémentaires, ce qui constitue une mesure de pouvoir d’achat de 2 milliards d’euros en année pleine, pour un gain moyen de 200 euros environ par salarié.Il faut encore citer la nouvelle augmentation de 20 euros par mois de la prime d’activité, après celle de 2018, pour les salaires jusqu’à 1,3 SMIC, y compris dans la fonction publique.Du côté des allègements de cotisations, il faut encore saluer le travail approfondi réalisé ces derniers jours par le Parlement et le Gouvernement pour trouver un compromis qui préserve le secteur sensible des entreprises qui ont recours aux travailleurs occasionnels demandeurs d’emploi, les fameux TODE. Je veux aussi saluer la mesure de pouvoir d’achat de 350 millions d’euros à destination de 350 000 retraités dont les revenus flirtent avec le seuil d’augmentation de la CSG.Pour ce qui est des dépenses maladie, un éclairage s’impose au vu des interprétations divergentes de l’évolution de l’ONDAM. Si les dépenses de santé devaient coller strictement à l’évolution naturelle liée au vieillissement, aux innovations thérapeutiques et au poids croissant des maladies chroniques, non seulement nous n’aurions pas résorbé la dette mais elle serait même insupportable aujourd’hui, car la dépense se situerait sur une trajectoire d’augmentation de 4 à 4,5 % par an, ce qui est insoutenable. Il faut donc d’abord remercier celles et ceux qui ont eu le courage d’entrer dans le cycle de la maîtrise des dépenses.Des économies sont ainsi réalisées année après année, mais la préférence nationale en faveur de la santé reste forte, car l’ONDAM progresse beaucoup plus rapidement que la richesse nationale ou que les dépenses de l’État et des collectivités locales. En 2019, il progressera de 2,5 %.Nous pouvons donc dire que nous réalisons à la fois des économies importantes, à hauteur de 3,8 milliards d’euros et une augmentation des dépenses de 4,9 milliards d’euros, soit 400 millions d’euros supplémentaires dans la transformation du système de santé et la modernisation de l’hôpital, par rapport à la trajectoire initialement prévue. L’enjeu est bien celui de l’adaptation de notre système de santé pour mieux organiser l’articulation entre médecine de ville, secteur médico-social et hôpital, et veiller à la pertinence des actes, avec une attention toute particulière à la qualité de vie au travail et à la qualité des soins.La génération de nos parents et grands-parents mérite une attention toute particulière, car elle est plus exposée à la maladie, du fait du vieillissement. Pour eux, l’enjeu est celui de l’accessibilité financière : ce qui est susceptible d’altérer leur pouvoir d’achat n’est pas tant l’érosion de leur pension de retraite que le coût des soins et de la prise en charge de la dépendance. L’enjeu prioritaire est donc bien de maîtriser leurs dépenses. Il faut donc saluer les mesures de pouvoir d’achat prévues par ce PLFSS, avec la mise en œuvre du reste à charge zéro, ou 100 % santé en optique, audiologie et prothèses dentaires. Il n’est pas rare en effet qu’en vieillissant, on soit confronté à deux, voire trois de ces problèmes.Je n’insisterai pas sur le renforcement des dispositifs d’aide à la complémentaire santé, qui a été largement évoqué, ni sur les mesures prises en faveur des EHPAD, en attendant d’apporter de meilleures réponses au grand défi de la dépendance, chantier dont vous avez, madame la ministre, lancé les travaux.Pour la branche vieillesse, le maintien de l’équilibre est rendu possible par la mesure de revalorisation des pensions, limitée à 0,3 %. Je tiens à répondre à ceux qui tentent d’inquiéter les retraités,…
M. Éric Alauzet (LAREM). …prétendant que le Gouvernement les maltraiterait. De fait, chers collègues, sur l’ensemble de la période de 2010 à 2018, ce sont les actifs qui auront principalement contribué à l’équilibre – d’abord, en 2010, avec la réforme qui, comme vous vous souvenez, monsieur Woerth, a augmenté le nombre d’années de cotisation puis, en 2014, sous le gouvernement de Jean-Marc Ayrault, avec l’augmentation des cotisations. Cette fois, ce sont en effet les retraités qui sont mis à contribution. Sur l’ensemble de la décennie, nous aurons ainsi activé les trois leviers et chacun, dans un élan intergénérationnel et de solidarité, aura contribué à l’équilibre du régime des retraites.Pour mémoire, je vous rappelle également l’augmentation de 35 euros par mois du minimum vieillesse et celle de 50 euros par mois de l’allocation aux adultes handicapés.Avant de conclure, je tiens également à signaler l’excédent pérenne de la branche accidents du travail et maladies professionnelles – AT-MP – et le fait que la branche famille devrait renouer avec les excédents en 2018, après dix ans de déficit et malgré l’adaptation de certaines prestations aux besoins des familles en 2019 : le complément de libre choix du mode de garde sera majoré de 30 % pour les familles ayant un enfant en situation de handicap, le taux plein du complément mode de garde sera maintenu jusqu’à l’entrée en école maternelle et les congés de maternité des travailleuses indépendantes et des exploitantes agricoles seront allongés. Cette mesure illustre, une fois encore, l’évolution de notre système de santé et de protection sociale vers l’universalité et la protection sociale du XXIe siècle, comme pour l’indemnisation du chômage ou le régime de retraite.Pour conclure, monsieur le président, j’invite l’Assemblée à adopter ce projet de loi de financement, qui prévoit le retour à l’équilibre de la sécurité sociale, pour la première fois depuis dix-huit ans. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le président de la commission des finances, de l’économie générale et du contrôle budgétaire.
M. Éric Woerth (LR). Comme l’année dernière, après avoir voté le PLF, nous passons à l’examen du PLFSS, comme s’il s’agissait de deux textes totalement étrangers l’un à l’autre. Vous devez pourtant admettre qu’ils sont profondément liés : ils concernent bien les mêmes contribuables, ont souvent des contenus très proches et visent souvent les mêmes objectifs, comme la compétitivité, que l’on recherche, d’un côté, par la fiscalité et, de l’autre, par les cotisations sociales. Or, on s’obstine quand même à les soumettre à un examen différé et à couper en deux des mesures qui n’en sont parfois qu’une. La fusion des parties « recettes » de ces deux textes me semble plus que jamais nécessaire.Que dire de ce PLFSS pour 2019 ? Il aura fallu dix-sept ans pour y parvenir, mais il semblerait bien que, cette-fois-ci, nous soyons venus à bout, provisoirement au moins, du « trou » de la sécurité sociale. Le déficit de l’ensemble du régime général, FSV compris, s’est grandement amélioré entre 2017 et 2018, passant de 5,1 à 1 milliard d’euros. En 2019, on devrait même enregistrer un excédent de 700 millions d’euros, FSV compris. L’année prochaine, toutes les branches seront excédentaires, sauf l’assurance maladie et le FSV, dont le déficit sera compensé par les autres branches. C’est évidemment une très bonne nouvelle. Il faut cependant reconnaître aussi que cette soudaine bonne santé des comptes sociaux interroge. Cet équilibre est-il durable ?L’amélioration des comptes sociaux repose sur deux facteurs : l’un conjoncturel, l’autre structurel. J’évoquerai d’abord le facteur conjoncturel. Comme le dit très clairement la Cour des comptes, la diminution très rapide du déficit entre 2017 et 2018, a une origine entièrement conjoncturelle : c’est la croissance très forte de la masse salariale – 3,5 % –, due à la croissance de l’économie, qui l’a rendue possible. Concrètement, si les dépenses du régime général ont continué leur progression, avec une augmentation de 14 milliards d’euros entre 2017 et 2018, FSV compris, les recettes ont bondi, pour atteindre 18 milliards, ce qui se traduit immédiatement par l’amélioration du solde.Le facteur conjoncturel, ensuite : vous bénéficiez – la France bénéficie – de réformes menées il y a près de dix ans. Dix ans, c’est long ! Le retour à l’équilibre n’aurait jamais été possible sans la réforme des retraites conduite en 2010 : à elle seule, elle a permis d’économiser près de 40 milliards d’euros, dont 20 milliards pour la seule mesure de recul de l’âge légal de départ à la retraite. La branche vieillesse sera ainsi légèrement excédentaire cette année. Lorsque l’on réforme, cela se voit !Mais il faut évidemment aller plus loin aujourd’hui car le déficit de la sécurité sociale conserve une part structurelle élevée, que la Cour des comptes évalue entre 3 et 4 milliards d’euros : c’est ce qui nous empêche d’être durablement à l’équilibre. Je ne cesse de le répéter : les réformes structurelles sont incontournables. Je rappelle que la branche vieillesse est passée d’un déficit de 8,9 milliards d’euros en 2010 à un excédent de 700 millions cette année. Mais aujourd’hui, la Cour des comptes met en garde contre le risque de rechute des comptes de la branche vieillesse d’ici à dix ans. À cela, il faut ajouter les mesures prises par la précédente majorité, qui pèseront fortement, comme la facilitation des départs anticipés ou encore la création du compte pénibilité.Vous préférez agir dans l’urgence en appliquant la politique du coup de rabot pour améliorer artificiellement les comptes de la branche vieillesse. Il s’agit bien de cela quand vous imposez un quasi-gel des pensions dès cette année – ce n’est pas chercher à faire peur aux retraités que de dire les choses telles qu’elles sont, monsieur le rapporteur pour avis ! Ce que j’ai pu lire de la prochaine réforme des retraites ne me rassure pas car nous ne savons pas, en réalité, quel est l’objectif. Si vous souhaitez atteindre un équilibre financier durable – cela me semble être l’objectif majeur car c’est la première des justices dans un système par répartition –, je ne crois pas que telle soit la réalité des propositions qui sont sur la table. Vous prévoyez une convergence des régimes : c’est bien mais elle a été entamée depuis bien longtemps et il faut la terminer. Vous pensez également transformer les trimestres en points : cela présente aussi quelque intérêt mais cela ne change rien au financement du régime. Vous devriez également vous intéresser au régime de retraite par capitalisation, qui est un complément indispensable au régime par répartition. La CRDS sera disponible, le fonds de réserve des retraites aussi, dans quelques années. Il serait dès lors possible de réfléchir à la création d’un régime d’épargne-retraite public par capitalisation.Au-delà du déficit du régime général, le déficit des hôpitaux publics a doublé entre 2016 et 2017, atteignant près de 1 milliard d’euros, tandis que la dette s’élève à 30 milliards d’euros. Certes, ce déficit n’est pas comptabilisé dans le budget de la sécurité sociale ; pourtant il existe bien auprès des établissements et pèse lourdement sur notre système de santé. Les enjeux sont probablement de remettre à plat la construction de l’ONDAM et de considérer que l’hôpital se trouve au cœur de tous les problèmes, puisque toutes les insuffisances du système de santé remontent vers lui, d’une manière ou d’une autre. Telles doivent être les priorités.Je souhaite à présent évoquer les nouvelles règles de compensation que vous avez décidé d’instaurer. Les excédents de la sécurité sociale pourraient financer les déficits de l’État : un trou pourrait être bouché par un excédent, même appelé à ne pas durer. Cela me semble extrêmement dangereux car ce serait une fuite en avant ou, en tout cas, une décision opportuniste. Il ne faut pas faire comme cela. Le Gouvernement prévoit ainsi de priver la sécurité sociale de quelque 10 milliards d’euros de recettes, manque à gagner qu’elle aurait dû compenser sur le quinquennat et qu’elle ne compensera pas. C’est un principe dangereux, destiné sans doute à éviter un débat sur la cagnotte. Tout cela ne fait qu’accroître la confusion entre ce qui doit être financé par le contribuable et ce qui peut l’être par l’assuré. Certes, il s’agit toujours de la même personne et nous pouvons discuter des deux dans un même texte : cela me semblerait bien naturel. Mais les règles d’équilibre de l’un et de l’autre doivent être préservées.Tout comme nous n’aurions pas proposé les mesures présentes dans le PLF pour 2019, c’est un tout autre PLFSS que nous aurions conçu, un PLFSS qui ne viendrait pas freiner la compétitivité des entreprises ni attaquer le pouvoir d’achat de certaines catégories de Français. Alors qu’il est essentiel de rendre notre pays plus compétitif, l’ensemble des mesures nouvelles pérennes qu’entre impôts et charges, vous imposez aux entreprises, pèseront à hauteur de 4,3 milliards d’euros nets sur les entreprises – hors double CICE car vous comptez le double CICE quand cela vous arrange mais pas quand cela ne vous arrange pas ! La barémisation du CICE que vous proposez ne va évidemment pas assez loin. Pire, elle pénalisera les entreprises puisque vous avez réduit le taux du CICE de 7 % à 6 %. Il est à notre avis indispensable de restaurer l’ancien taux pour que la bascule en baisse de charges se fasse à périmètre constant. Sinon 1 % de masse salariale échappera à cette baisse de charges. Il faut ajouter à cela la réduction des charges patronales jusqu’à 3 SMIC et la suppression, sans attendre, de toutes les charges au niveau du SMIC pour conserver des emplois industriels sur notre territoire ; telles seraient les propositions que nous ferions.Nous devons également rendre la France plus juste en redonnant du pouvoir d’achat à tous les ménages français, et pas au travers de transferts massifs entre catégories de Français, comme vous l’avez fait entre les retraités et les actifs, par exemple. C’est pour cela que nous voulons rétablir l’indexation des pensions de retraite, des allocations familiales et des APL, pour éviter une perte mécanique de pouvoir d’achat, qu’aucune de ces catégories sociales ne mérite.Vous avez beau dire que la désocialisation des heures supplémentaires est ambitieuse. On est assez loin ce qui figurait dans la loi TEPA de 2007. Si vous voulez donner un véritable impact à cette réforme, intégrez dans son champ la CSG et la CRDS, que vous avez laissées de côté ! Je ne parle pas de défiscalisation, simplement d’aller jusqu’au bout de la désocialisation, comme vous l’avez appelée.À propos de CSG, il faudra tout de même de réelles clarifications puisque votre majorité a proposé d’instaurer un nouveau taux de CSG pour les retraités qu’elle considère comme aisés, c’est-à-dire ceux gagnant 3 000 euros – je ne crois pas que l’on soit aisé à 3 000 euros !
M. Thomas Mesnier (LAREM). Des commissaires LR ont voté l’amendement en question !
M. Éric Woerth (LR). Cette démarche pourrait laisser entendre que la fusion entre l’impôt sur le revenu et la CSG pourrait être d’actualité dans le paysage fiscal : ce serait un véritable piège pour les contribuables des classes moyennes, un véritable big bang fiscal ! Mais j’attends évidemment une explication très claire sur ce sujet.Enfin, une véritable solidarité ne se construit pas à la charge des générations futures. Nous sommes encore en phase de croissance ; la seule manière de rendre durable l’équilibre des dépenses de sécurité sociale, c’est d’engager des réformes structurelles ambitieuses : ce n’est pas le cas avec ce PLFSS. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
Motion de rejet préalable
M. le président (LAREM). J’ai reçu de M. André Chassaigne et des membres du groupe de la Gauche démocrate et républicaine une motion de rejet préalable déposée en application de l’article 91, alinéa 5, du règlement.La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Au fond, il n’y a qu’une seule raison pour laquelle ce budget doit être rejeté : il ne répond pas aux enjeux ; il ne permet pas de faire face aux besoins de santé et de protection sociale du pays ; il est complémentaire d’un projet de loi de finances injuste, qui reste dans la matrice libérale à laquelle la majorité nous a habitués.Chaque année, ce budget est plus insupportable que le précédent parce que, chaque année, on y intègre de nouvelles économies, qui viennent encore retrancher aux précédentes. C’est un projet de loi de sous-financement de la sécurité sociale. Sa raison d’être, depuis vingt-deux ans, c’est inlassablement de borner, de réduire, de rabougrir, de rétrécir, de resserrer, de presser, de compresser, de contracter, de compacter, de zipper – je vous donne des variations possibles pour changer un peu car nous avons beaucoup trop entendu le disque « Maîtriser les dépenses » : cela ne fait plus rêver depuis longtemps !Si encore on ne réservait ce sort qu’à des chiffres dans un tableau, ce serait une chose, mais derrière, il y a des femmes, des hommes, des vies ! Derrière, il y a notre santé, nos allocations en cas de chômage, d’accident du travail ou de maladie professionnelle, nos allocations familiales, nos retraites ! Derrière, il y a la possibilité pour chacune et chacun de faire face aux risques de l’existence ; il y a la grande idée de la sécurité sociale, patiemment et obstinément construite depuis la fin du XIXe siècle ; il y a l’avenir d’une société civilisée qui refuse de laisser chacune, chacun, abandonné à son propre sort.C’est la sécurité sociale qui a été le meilleur instrument de lutte contre la misère, contre les vies sinistrées. C’est la sécurité sociale qui a amorti les crises. C’est elle qui a limité les inégalités, réduit la précarité du mieux qu’elle le pouvait, arraché une part des richesses produites par le travail au portefeuille des grands propriétaires. Elle n’a pas été faite pour « donner plus à ceux qui ont moins » mais pour faire contribuer « chacun selon ses moyens », pour donner à « chacun selon ses besoins ». Elle a inventé un mécanisme concret d’égalité et de partage, qui n’a rien à voir avec la charité des dames patronnesses ou avec l’aumône que l’on se dispense entre nécessiteux. Certes, elle n’a pas aboli le capitalisme mais elle l’a sévèrement contré et contrarié, plantée là comme en son cœur. Pensez ! Une telle somme d’argent, soustraite aux mécanismes du marché, mutualisée, vouée à établir des droits solidaires !C’est une idée qui vient de loin, la sécurité sociale : la Constitution de 1793 proclamait que « la société doit la subsistance aux citoyens malheureux, soit en leur procurant du travail, soit en assurant les moyens d’exister à ceux qui sont hors d’état de travailler ». Le programme du Conseil national de la Résistance exigeait « un plan complet de sécurité sociale, visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence, dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail ». Il ne disait pas cela au hasard mais parce que c’était l’antidote face aux monstruosités enfantées par l’humanité au cœur de la crise des années 1930. C’était quelque chose, comme réforme ! C’était quelque chose, comme ambition sociale, dans une société prête à s’enthousiasmer pour un grand dessein ! François Billoux, ministre de la santé, et Ambroise Croizat, ministre du travail, s’attelèrent à la tâche dès 1945, pour que naisse la sécurité sociale, pour mettre l’homme à l’abri du besoin, disaient-ils avec les mots d’alors, pour en finir avec l’angoisse du lendemain, la souffrance et l’exclusion. Je n’invoque pas ici quelque mythologie passée : cela s’appelle l’invention sociale.Croyez-vous que tout cela ait disparu, que l’on puisse aujourd’hui réduire la voilure ? Les chiffres montrent le contraire. Une enquête de la DREES parue en septembre révèle que 1,4 million de Français, âgés de 53 à 69 ans, ne perçoivent ni revenus d’activité, ni pension de retraite, tandis que la pauvreté touche 11 % des seniors, les femmes en plus grand nombre que les hommes.Dans une enquête rendue publique par le Secours populaire ces derniers jours, 47 % des jeunes interrogés déclarent rencontrer des difficultés financières pour accéder à des activités culturelles et de loisirs, 46 % pour se procurer une alimentation saine et équilibrée et 48 % pour s’acheter des vêtements convenables. Environ un tiers d’entre eux disent aussi avoir des problèmes financiers pour payer certains actes médicaux ou pour régler leur loyer. Ces difficultés concernent plus les jeunes femmes que les jeunes hommes.Il y a besoin de toute la puissance de la sécurité sociale pour faire face aux dévastations que produit la financiarisation forcenée de l’économie, pour tirer toute la société vers le haut. Mais une idée s’est insinuée, émanant de quelques étroits cénacles : la sécurité sociale coûterait trop cher. La sécurité sociale serait trop dépensière. La sécurité sociale vivrait au-dessus de nos moyens. J’en connais qui vivent au-dessus de nos moyens, et je n’y aurais pas classé la sécurité sociale ! Ainsi était-il besoin de pérenniser, l’année dernière, le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi, intégré sous forme d’exonération de cotisations sociales patronales, et de faire de 2019 une année qui compte double, à 42 milliards d’euros, soit 1,8 point de PIB, soit un allégement de six points de cotisations patronales d’assurance maladie ? Ainsi, était-il besoin d’inventer de nouveaux allégements de cotisations sur les bas salaires ? Au total, le montant des exonérations atteint 71 milliards d’euros en 2019, contre 46 milliards en 2017, soit une augmentation de 150 % pour des effets dont les études montrent qu’ils sont indigents.Par ailleurs, remettant en cause le principe édicté en 1994 de la compensation intégrale des exonérations de cotisations sociales, vous commencez à l’enfreindre à hauteur de 1,5 milliard d’euros cette année. Cela porte un nom : cela s’appelle du siphonnage. Jusqu’où remplirez-vous le bidon percé des cadeaux que vous consentez, de l’autre côté, aux ultrariches, tandis que vous passez les services publics à la moulinette ?Enfin, vous n’affichez aucune intention d’aller chercher avec les dents les 25 milliards d’euros que coûte la fraude aux cotisations sociales patronales. Pire, vous allégez les sanctions frappant le travail dissimulé. Vous contribuez donc à assécher les finances de la sécurité sociale et à priver celle-ci des moyens d’agir, à hauteur de 5,7 milliards d’euros cette année.Tel est bien le principe de l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie, l’ONDAM, qui porte bien son nom : « On dame ». Cette année, 3,8 milliards d’euros d’économies sont imposés à son évolution tendancielle. Cette somme permettrait, si elle était conservée, de maintenir le système au même niveau – déjà critique – que celui de l’an dernier.Naturellement, vous mettrez en avant un léger desserrement des perspectives d’augmentation de l’ONDAM, fixées à 2,5 % au lieu de 2,3 % l’an dernier. Elles demeurent pourtant bien en-deçà des 4,5 % nécessaires au maintien du système. Au demeurant, si nous avions eu l’impudence de croire à un desserrement progressif, il n’en est rien. D’ores et déjà, le retour à une augmentation de 2,3 % est annoncé pour l’année prochaine.À cet objectif, il conviendrait d’en adjoindre deux autres, si l’on voulait penser les choses autrement : l’ONMDEC – objectif national maximum de dépenses en exonérations de cotisations – et l’ONRAM – objectif national de ressources pour l’assurance maladie. (Rires et applaudissements sur les bancs du groupe GDR.– M. Ruffin applaudit également.)Monsieur le ministre, madame la ministre, vous qui voulez maîtriser les dépenses, que n’évoquez-vous la maîtrise des ressources, lesquelles sont ainsi dilapidées, aggravant la dette sociale tout en faisant défaut au bien public ? Vos mesures contribuent à priver la sécurité sociale de moyens.Ce faisant, vous créez les conditions d’une incapacité à honorer la promesse républicaine inscrite dans le Préambule de la Constitution de 1946, dont le premier alinéa dispose que « tout être humain […] possède des droits inaliénables et sacrés ». On y lit également, à l’alinéa 10, que « La Nation assure à l’individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement » et à l’alinéa 11 que celle-ci « […] garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs ».Chaque année, nous sommes placés dans le tambour d’une machine à laver dont l’eau est trop chaude, sans jamais en tirer les leçons. Or, année après année, cette constante dessine un projet, celui d’une sécurité sociale transmutée en caisse de secours et d’assistance, réduite au point de tendre vers un socle minimum d’allocations en vertu duquel trop de prestations sont toujours plus conditionnées, et in fine vers une sorte de dispensaire social dérapant d’une logique de droits à une logique d’octroi, opposant la solidarité envers les plus fragiles aux droits pour toutes et pour tous et affaiblissant notre capacité à faire société.Cette évolution s’inscrit dans la droite ligne de la critique d’une prétendue « société des statuts », selon la formule du Président de la République, ainsi que du choix des droits réels contre les droits formels et du renoncement indéfendable consistant à opposer de petits droits réels à de grands droits formels, tout en ménageant des espaces à ceux qui peuvent s’offrir mieux parce qu’ils le valent bien. Des démarches de contournement sont amorcées en vue de restituer au marché une part de ce qui lui échappe depuis trop longtemps.Il faut reconnaître que la montée en puissance de la sécurité sociale a été stoppée bien avant votre arrivée. Il faut également reconnaître que vous ne faites que poursuivre ce qui a été entamé avant. Le vernis « libérer, protéger, unir », mauvaise déclinaison de la devise républicaine qui aboutit à dégrader celle-ci dans le concret de l’existence, ne suffit pas à masquer cette philosophie, laquelle transforme profondément notre matrice sociale.En effet, ce ne sont pas uniquement les ressources de la sécurité sociale que vous asséchez, mais aussi sa sève fondatrice. La fin de la cotisation est en germe dans vos orientations. Vous la justifiez par la volonté – invérifiable – d’augmenter le pouvoir d’achat immédiat. La cotisation permet pourtant d’articuler les temps de la vie, l’urgence et les jours lointains, les besoins des uns à ceux des autres, les accidents et les âges passants, et l’assuré à l’organisme de sécurité sociale, lequel lui appartient en partage avec ses semblables. Elle aurait pu être l’instrument d’une universalisation accrue des dispositifs de sécurité sociale et d’une redistribution renforcée des richesses au profit de nos concitoyennes et concitoyens.Au contraire, vos promesses d’universalité demeurent ensablées dans une logique purement comptable. L’étatisation et la fiscalisation progressive de notre plus grande institution sociale et solidaire, que vous entendez renforcer demain en organisant la fongibilité des budgets respectifs de l’État et de la sécurité sociale, n’est pas assortie d’une véritable promesse de progrès, au contraire. Elle est le levier servant à demander de nouveaux sacrifices sur les pensions, les allocations et le système de santé.Toutefois, je salue deux intuitions méritoires. Le reste à charge zéro s’inspire d’une bonne idée. En effet, les prothèses dentaires, optiques et auditives sont inabordables pour trop de nos concitoyens, en raison du faible taux de leur remboursement par la sécurité sociale et de tarifs prohibitifs – et le marché a pris ses aises. Il faut espérer que ces mesures n’auront pas d’incidence sur ce qui sera exclu du panier de soins de base que vous avez défini, car il existe un risque de report.Par ailleurs, le renoncement aux soins ne s’arrête pas là. L’orthodontie, par exemple, fait partie de ces soins auxquels trop d’entre nous renoncent, avec les conséquences qui en résultent sur la santé bucco-dentaire et sur la santé tout court. Citons également les médicaments déremboursés au fil des ans, la participation financière exigée pour les journées d’hospitalisation et même pour les consultations, la faiblesse du tiers-payant et le coût des complémentaires santé, auquel s’ajoute celui des surcomplémentaires, dans un secteur devenu un marché où des actionnaires viennent réaliser des plus-values, et ce sans compter les frais annexes !Il faudrait amorcer un mouvement profond menant à une véritable prise en charge à 100 %. Nous plaidons pour que la sécurité sociale ne décroisse pas. Je rappelle en passant que vous avez renoncé l’an dernier à l’ambition du tiers payant généralisé, madame la ministre. Il eût été heureux de s’en approcher au contraire, en l’appliquant à cette mesure, ce qui aurait des effets utiles.De surcroît, la logique de contournement que j’évoquais tout à l’heure se niche au cœur même des mesures susceptibles d’avoir un effet positif. Nous en conservons les aspects positifs afin de construire autrement l’avenir. Tel est le cas du reste à charge zéro, mais aussi de l’aide à la complémentaire santé. Par le biais des cotisations mutualistes, vous ferez supporter aux assurés une part non négligeable du coût de ces deux mesures.
M. Pierre Dharréville (GDR). D’après une étude indépendante parue aujourd’hui, les tarifs devraient augmenter de 7 % au cours des trois prochaines années, en vertu de la démarche de l’autofinancement déjà à l’œuvre l’année dernière. Madame la ministre, votre plan s’intitule 100 % santé, nous en sommes très loin. Faites-le, faisons-le, en progressant vers un 100 % Sécu !La deuxième intuition positive consiste à remettre en cause la tarification à l’activité, pour l’heure de deux pathologies. Nous demandons l’abrogation de la tarification à l’activité, mesure insensée et dévastatrice depuis sa création. Cette évolution pourrait aboutir à une autre philosophie de l’accueil, du soin ainsi que des relations entre la ville et l’hôpital, à quelques conditions toutefois, notamment l’existence d’enveloppes suffisantes, tant par patient que globalement. Enfin, au titre des mesures positives, on pourrait évoquer le dépistage précoce de l’autisme et quelques dispositions favorables aux indépendants.Toutefois, rien de tout cela ne tombe du ciel. Rien de tout cela n’est dû à une générosité naturelle du Gouvernement. Tout cela est le résultat d’une situation intenable, faite de luttes dans le pays et de l’expression d’une colère, devenue si visiblement insupportable qu’il faut envoyer des signaux pour que ça ne craque pas.Hélas, ces intuitions entrent dans un puzzle où elles jurent. En réalité, elles sont le bel arbre cachant la forêt qui l’est moins ; elles sont l’alibi fabriqué pour masquer le délit ; elles sont le paquet gratuit à condition d’en payer deux au prix de trois ; elles sont la publicité pour la lessive retenant la crasse avec ses petits bras musclés. (Rires sur plusieurs bancs.)Il y a là l’habituel tour de passe-passe, la communication contradictoire brouillant les pistes. C’est l’effet boule de neige, caractéristique de votre discours, sur ce sujet comme sur bien d’autres – le pouvoir d’achat, par exemple. Lorsque l’on secoue la boule, la neige finit toujours par retomber. Nos concitoyennes et nos concitoyens s’en rendent compte.Quelles sont les conséquences de vos choix structurants ? Si la sécurité sociale est excédentaire – une première depuis 2001 –, elle l’est au prix de sacrifices payés au prix fort. Les hôpitaux et les EHPAD sont parvenus au point de rupture. Les personnels n’en finissent pas de tirer la sonnette d’alarme, déplorant l’effacement de la dimension humaine de leur métier, si indispensable aux soins, l’indigence de moyens, la difficulté quotidienne à répondre aux besoins des patients, la démesure des injonctions, la catastrophe des fermetures en tous genres et les dérives de la confusion public-privé.Vous alignez là, madame la ministre, des dispositions – dont certaines ont été adoptées par amendement – créant des zones de flou, des artifices et des rafistolages remettant en cause des principes pour un bénéfice sanitaire discutable. Dans ce contexte, comment s’effectuera la remise en cause – que nous avons tant espérée – de la tarification à l’activité, laquelle a lourdement contribué à marchandiser la santé et à favoriser une productivité insensée ? En outre, vous envoyez des signaux brouillés, monsieur le rapporteur général, en proposant un amendement visant à rémunérer les services d’urgence afin qu’ils refusent des patients.En droit, une telle mesure nous semble constituer une sévère entorse au droit constitutionnel d’accès à la santé de toutes et tous comme aux principes du service public hospitalier et des pratiques des urgentistes. Elle soulève des questions sans réponses en matière de critères d’appréciation et de responsabilités des personnels de santé. Au regard de la situation actuelle, les hôpitaux méritent mieux que cela.J’ai en mémoire les visages de ces femmes et de ces hommes travaillant dans les établissements que nous, parlementaires communistes des deux chambres, avons visités. Ils veulent faire leur métier et être respectés dans leur travail. J’ai en mémoire leurs paroles, empreintes de souffrance mais aussi de révolte. Au moment de prendre de lourdes décisions, j’aimerais que ces appels au respect de la dignité des soignants et des soignés résonnent ici. Pouvons-nous les ignorer ?Pouvons-nous ignorer cette infirmière en psychiatrie qui ne veut plus enfermer et droguer ses patients mais demande le droit de les soigner ? Pouvons-nous ignorer cette aide-soignante qui a cinq minutes pour faire une toilette ? Pouvons-nous ignorer ce patient à qui l’on devrait prendre le temps de donner à manger ? Pouvons-nous ignorer ce médecin qui refuse de renvoyer des malades venus aux urgences par manque de lits ?Pouvons-nous ignorer ces personnels qui demandent que l’on embauche des collègues et refusent que des boîtes privées se disputent des marchés d’entretien qu’elles n’honoreront qu’à moitié, faute de personnel formé à ce lieu singulier qu’est l’hôpital ? Nous ne le devons pas.Hélas, rien de tout cela n’entre dans les cases des tableaux qui nous sont présentés. La communauté hospitalière, dans toute sa diversité, le dit. Ses membres reçoivent les annonces du plan santé comme la négation de tout ce qu’ils vivent quotidiennement, comme si l’on pouvait s’en sortir en jouant au Rubik’s Cube.
M. Pierre Dharréville (GDR). J’évoquerai un autre marqueur, sur lequel vous insistez avec obstination. Les retraités voient leurs pensions désindexées. Celles-ci ne seront revalorisées que de 0,3 %, alors que l’inflation s’élève à 1,3 %. Il s’agit d’une nouvelle attaque contre leur pouvoir d’achat, après l’augmentation de la CSG pour 8 millions d’entre eux et particulièrement d’entre elles. C’est une nouvelle ponction de 7 milliards d’euros en deux ans, représentant, pour un retraité touchant une pension de 1500 euros, 180 euros de manque à gagner.Tel est le premier étage de votre réforme des retraites, madame la ministre, au sujet de laquelle vous avancez sur la pointe des pieds, munie de slogans trompeurs, afin de préparer doucement l’opinion à la logique d’individualisation des droits et de non-garantie du taux de remplacement. Vous avez évoqué tout à l’heure un projet de loi ad hoc sur les retraites ; permettez-moi de vous dire que nous craignons un projet de loi Tintin ! (Rires et applaudissements sur les bancs du groupe GDR.)Dans le pays, la colère des retraités est immense et n’en finit pas de se manifester. La piètre reculade que vous avez annoncée s’agissant de la CSG voici de longs mois ne concerne qu’un petit nombre d’entre eux. Surtout, elle constitue un aveu.Allez au bout de votre prise de conscience ! Arrêtez de piller les retraités de notre pays ! Les APL et les allocations familiales sont aussi dans le viseur. Vous avez le coup de rabot bien sélectif !
M. Pierre Dharréville (GDR). Je recevais hier dans ma permanence un couple de salariés aux revenus modestes, parents d’un enfant et d’un autre à naître, cherchant un logement et percevant 30 euros d’APL pour 950 euros de loyer. Nous mesurons là le double effet Kiss cool de votre politique en matière d’APL, déjà amputées de 5 euros par mois l’année dernière.Nous préférons rémunérer le travail, répondez-vous. Tout cela en fait partie ! Au demeurant, il est difficile de rémunérer le travail en arrosant si généreusement le capital. Forts de votre marotte de la baisse du coût du travail, vous reprenez désormais de vieilles mesures acclamées par la droite et prétendez donner un coup de fouet au recours aux heures supplémentaires, comme si la durée légale du travail n’était là que pour être transgressée, comme si les équilibres de vie ne méritaient pas d’être traités un peu moins à la légère par la puissance publique, comme si le travail ne méritait pas d’être mieux payé ! Cette logique de remise en cause des droits, vous ne vous en écartez pas lorsque vous envisagez de récupérer, sur toute allocation disponible, tout éventuel trop-perçu par un assuré.Un mot encore sur le pouvoir d’achat. Instruit par l’expérience des débats en commission, je crains que nous n’entendions à nouveau le même discours ronronnant, expliquant comment le génie de la lampe va bientôt faire apparaître des pièces d’or sur la fiche de paie. (Rires sur divers bancs.)
M. Pierre Dharréville (GDR). Ce discours ne paie pas et ne passe pas. Le tour de passe-passe par lequel vous mêlez cotisations sociales, CSG et taxe d’habitation s’achève en une grande bouillabaisse où l’on ne retrouve pas ses poissons. (Rires sur les bancs du groupe GDR.) La moindre des choses que vous puissiez faire serait de voter une progressivité accrue de la CSG afin de rendre cette mesure un tantinet plus équitable, même si cela ne changera pas la face de la sécurité sociale.Nous voici donc, avec d’autres propositions, car il faut revoir la copie. Tout d’abord, il faut s’atteler à mobiliser des ressources en mettant un terme à la prolifération des exonérations, en attaquant la fraude patronale aux cotisations sociales, en supprimant la taxe sur les salaires dans les établissements hospitaliers et les EHPAD, en renforçant la contribution sociale des entreprises générant des accidents du travail et des maladies professionnelles, en revenant au régime de la cotisation sociale, en soumettant à cotisation sociale les revenus financiers, en mettant les mains dans les bénéfices financiers des laboratoires pharmaceutiques et en regardant de près le financement public des grandes enseignes de cliniques et d’établissements privés.Il faut décider d’un plan d’urgence pour l’hôpital, avec un volet formation, un volet embauches, un volet investissements, un volet restructuration de la dette. Il faut donner l’impulsion nécessaire au développement de centres de santé, conventionner les EHPAD, créer en créant un pôle public du médicament, en régulant les prix et en tenant compte dans la fixation de ceux-ci des aides publiques versées, en promouvant la santé au travail au lieu de développer les journées à rallonge, les semaines à rallonge, les années à rallonge parce qu’on se refuse à rémunérer le travail correctement. Oui, la prévention doit être une priorité. Elle appelle bien sûr des politiques de santé. Mais elle appelle aussi la remise en cause des modes de production, de consommation, de transport, des modes de vie – bref, des changements profonds pour sortir du système sur lequel l’argent-roi pèse de tout son poids.Un certain nombre de ces sujets seront absents du débat, puisque la trieuse déchaînée de l’Assemblée nationale est passée par là et qu’un nombre étonnant d’amendements ont fini au broyeur.
M. Gilles Lurton (LR). Oui, c’est scandaleux ! La moitié de mes amendements ont été jugés irrecevables !
M. Pierre Dharréville (GDR). Pauvres amendements, jugés irrecevables parce que suspectés de s’être faufilés avec une dépense sur le dos ou un sujet indésirable en bandoulière ! Ce sont là des appréciations politiques discutables et que, comme parlementaires, nous n’avons aucun moyen de discuter. Notre discussion en sera appauvrie et nos décisions grevées.Chères et chers collègues, des conseils de surveillance d’hôpitaux votent contre les budgets présentés parce qu’ils les savent insoutenables. La Fédération hospitalière de France a critiqué le cadre proposé. Les conseils d’administration des caisses de sécurité sociale ont voté contre ce projet. Il nous reste à amplifier ce mouvement, ici, dans l’hémicycle, pour qu’il se passe enfin quelque chose. Rejetons ce projet pour le repenser de fond en comble. Rendons visible ici ce qui monte dans tout le pays. Disons avec celles et ceux de nos territoires que ce n’est juste pas possible.Le Président de la République ne sera pas très content, mais notre légitimité ne peut en permanence s’effacer devant la sienne.N’ayez pas peur de l’affaiblir, madame la ministre. Au contraire, vous lui donnerez sans aucun doute de la force pour obtenir un autre cadre et construire une véritable loi de financement de la sécurité sociale.Ne me pincez pas trop fort si je rêve, les urgences risquent de me renvoyer... (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, FI et SOC, ainsi que sur plusieurs bancs du groupe LR.)
Mme Agnès Buzyn. Si je peux admirer vos effets de style, monsieur le député, je ne peux évidemment pas être d’accord avec la lecture que vous faites du texte que nous présentons. Ce projet de loi s’inscrit au contraire profondément dans l’esprit des fondateurs de la sécurité sociale. (« Oh là là ! » sur les bancs du groupe GDR.)
Mme Agnès Buzyn. Le désendettement de la sécurité sociale, c’est une façon de la pérenniser pour les générations futures. Nous le leur devons, et c’est ce à quoi nous travaillons.Toutes les mesures présentées aujourd’hui sont en faveur d’un meilleur accès aux soins pour nos concitoyens : aide à la complémentaire santé modifiée, qui couvrira plus de monde et offrira un meilleur panier de soins, reste à charge zéro, c’est-à-dire 100 % santé… Tout cela va vers une meilleure couverture des soins pour les plus vulnérables.
Mme Agnès Buzyn. En ce qui concerne la transformation de notre système de santé, nous injectons cette année 5 milliards de plus dans l’assurance maladie. Nous avons relevé l’ONDAM, vous le savez, notamment pour accompagner cette transformation. Nous pensons en effet que certaines dépenses sont aujourd’hui liées à des dysfonctionnements, et que cette transformation sera profondément bénéfique pour la sécurité sociale et notre système de santé.Vous avez soulevé de nombreuses questions ; nous aurons l’occasion d’en débattre. Mais la philosophie du PLFSS que nous vous présentons, c’est bien le renforcement de la place de la sécurité sociale dans notre système de solidarité nationale. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). Sur la motion de rejet préalable, je suis saisi par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Sébastien Jumel, pour le groupe de la Gauche démocrate et républicaine.
M. Sébastien Jumel (GDR). Ce n’est pas seulement pour le style de l’orateur, mais sous l’effet des arguments sérieux, fouillés, précis qu’il a avancés que le groupe communiste votera cette motion de rejet préalable.J’ai depuis ce matin en tête un chiffre qui résume bien ce pour quoi vous êtes au pouvoir depuis un peu plus d’un an : le nombre de millionnaires a significativement augmenté entre la mi-2017 et la mi-2018, selon le Crédit suisse. Les gens qui gagnent plus de 871 000 euros par an sont désormais 2,147 millions dans notre pays, et force est de constater qu’ils se portent mieux depuis que vous êtes là.
M. Sébastien Jumel (GDR). Comme chez Coluche, votre budget a pour parti pris de faire payer les pauvres parce qu’ils sont les plus nombreux. Vous avez choisi pour y arriver de ponctionner le pouvoir d’achat des plus vulnérables, des plus égratignés par la vie : 7 milliards sont pris, dans votre budget, notamment aux retraités et aux bénéficiaires des APL comme s’ils nageaient dans le luxe, le calme et la volupté.J’étais en circonscription en début de semaine. Après les « perchés du Havre », après les grévistes de la faim de Saint-Étienne-du-Rouvray, je confirme que la situation du secteur psychiatrique, en Normandie comme dans la France entière, et à Dieppe en particulier, est intenable. Quant aux EHPAD – je vous y invite quand vous voulez, madame la ministre – des aides-soignantes me disaient qu’avec le budget et les moyens humains qu’on leur réservait, nos aînés prendraient une douche tous les quinze jours ! Tous les quinze jours, entendez-vous ? Et l’on y supprime les repas du soir pris en commun !
M. Sébastien Jumel (GDR). C’est cela qui est au cœur du projet que nous débattons. C’est pourquoi nous voterons cette motion de rejet préalable. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et FI.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour le groupe Libertés et territoires.
Mme Jeanine Dubié (LT). Nous partageons certaines des inquiétudes et des interrogations exprimées par Pierre Dharréville, mais nous souhaitons confronter nos positions avec celles du Gouvernement. Nous aurons l’occasion, au cours de la discussion générale et en défendant nos amendements, de faire valoir nos arguments et nos propositions pour plus de justice sociale.Considérant que le débat parlementaire doit avoir lieu, le groupe Libertés et territoires ne votera pas cette motion de rejet préalable.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Thomas Mesnier, pour le groupe La République en marche.
M. Thomas Mesnier (LAREM). La séquence budgétaire à l’Assemblée nationale est, tous les ans, l’occasion de rappeler et d’appliquer notre politique de transformation. C’est ce que feront cette semaine le Gouvernement et la majorité.Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 assure, à l’instar de celui pour 2018, un équilibre pragmatique qui permet de préparer l’avenir de notre modèle de sécurité sociale. C’est en redonnant du pouvoir d’achat aux travailleurs et en poussant la compétitivité des entreprises que nous produirons les richesses de demain ; c’est en protégeant les plus vulnérables par une stratégie de lutte contre la pauvreté que nous ferons corps. La revalorisation des minima sociaux, le 100 % santé ou l’élargissement de la couverture maladie universelle complémentaire – CMU-C – vont dans ce sens.Parce que notre modèle doit évoluer pour assurer la meilleure protection de nos concitoyens, un investissement sans précédent est consenti pour transformer notre système de santé ; l’ONDAM augmente de 2,5 %, ce qui permettra de financer notamment l’amélioration des soins, l’élargissement du périmètre des expérimentations et l’instauration d’un forfait pour le diabète et l’insuffisance rénale chronique. Toutes ces mesures dessinent l’État-providence du XXIe siècle.C’est en concertation avec les acteurs publics et privés comme avec la société civile que ce budget a été construit. Plan pauvreté, plan santé, plan autisme, plan priorité prévention, plan grand âge et autonomie : tous ces outils ont été imaginés collectivement et sont concrètement inscrits dans ce PLFSS.Pour ces raisons, le groupe La République en marche soutiendra ce budget juste, responsable et tourné vers l’avenir. Nous repousserons donc cette motion de rejet préalable. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Stéphane Viry, pour le groupe Les Républicains.
M. Stéphane Viry (LR). Force est de constater que les propos de Pierre Dharréville avaient du souffle et du corps. (M. Jean-Paul Dufrègne applaudit.) Je dois reconnaître que nous partageons avec lui plusieurs constats. Tout comme vous, mon cher collègue, nous estimons que ce PLFSS n’est pas à la hauteur des enjeux. Tout comme vous, nous tenons à certains principes républicains. L’État-providence est notre pacte social ; il a, décennie après décennie, construit notre façon de vivre ensemble et cimenté la cohésion sociale de notre pays.Nous constatons comme vous qu’il est grand temps de refonder entièrement notre système de santé, qui est au bout du bout. Nous constatons comme vous, après avoir entendu Mme et M. le ministre, que ce PLFSS est pauvre.Il n’en demeure pas moins que les solutions que vous proposez ne nous conviennent pas. Nous vous proposerons d’autres réponses pour affronter ces défis. Le groupe Les Républicains ne votera donc pas cette motion de rejet préalable. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LR.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour le groupe du Mouvement démocrate et apparentés.
Mme Nathalie Elimas (MODEM). Le groupe MODEM votera bien évidemment contre cette motion de rejet préalable. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale est une étape essentielle de la vie parlementaire : il s’agit en effet de voter le budget qui permettra d’assurer la protection sociale de nos concitoyens pour l’année qui vient. Ce texte-ci s’inscrit dans la lignée de celui voté l’an passé, et continue de mettre en œuvre les engagements du Président de la République. Il respecte la trajectoire établie dans la loi de programmation des finances publiques, et présente pour la première fois depuis dix-huit ans un excédent des comptes du régime général de la sécurité sociale.Ce projet de loi est ambitieux et juste. Il propose des économies concrètes et réalistes afin de maîtriser les dépenses sociales et de santé, tout en dégageant des moyens nouveaux pour soutenir le pouvoir d’achat et améliorer les conditions de vie des plus vulnérables. En outre, il contient les ajustements nécessaires pour desserrer les freins qui ralentissent le dynamisme de l’activité économique de notre pays. Enfin, il procède aux investissements indispensables à la modernisation de notre système de santé, tout en proposant des mesures rationnelles qui permettront de proposer des parcours de soins plus adaptés aux besoins des patients.Ce PLFSS est une pierre de plus apportée à l’édifice du changement que nous bâtissons depuis dix-huit mois. Ces avancées sont nécessaires, et les députés du groupe MODEM les soutiennent. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes MODEM et LaREM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour le groupe Socialistes et apparentés.
M. Joël Aviragnet (SOC). Le groupe socialiste votera cette motion de rejet préalable, parce nous sommes nous aussi très critiques vis-à-vis de ce PLFSS pour 2019 qui ne répond pas plus aux attentes des Français en matière d’accès aux soins qu’aux besoins de l’hôpital public ou des EHPAD.Notre groupe est par ailleurs très préoccupé par la fin de la règle de compensation entre le budget de l’État et celui de la sécurité sociale : de manière insidieuse, le Gouvernement entend changer ce modèle social auquel nous sommes, nous socialistes, très attachés.Contrairement à ce que vous pensez, si nous y sommes si attachés, ce n’est pas simplement parce qu’il est largement basé sur l’idéologie socialiste qui consiste à protéger tous les assurés sociaux indépendamment de leurs ressources, mais parce qu’il est vertueux : vertueux pour la santé publique, vertueux pour les politiques d’emplois, vertueux pour les retraités, pour les enfants, pour les petites gens et pour les foyers les plus aisés.Notre modèle social est universel et protecteur. Je veux dire ici tout mon attachement, en tant qu’ancien éducateur et ancien directeur d’établissements et services accueillant des enfants en situation de handicap, à ce modèle social fraternel et juste. Je ne peux pas défendre le modèle social français et voter ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui remet en cause son autonomie financière. Le groupe socialiste votera donc cette motion. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, FI et GDR.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour le groupe UDI, Agir et indépendants.
M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Ce PLFSS comporte certaines dispositions qui nous satisfont. Je pense par exemple à la transformation du CICE en baisse de charges – c’est une mesure que nous demandions, et que je suis très heureux de retrouver ici, puisque j’ai moi-même déposé des amendements en ce sens durant sept ans.Nous sommes aussi très heureux que le Gouvernement et la majorité assouplissent un peu leur position concernant la CSG, et prennent notamment en compte le pouvoir d’achat des retraités, même si, je l’espère, nous irons un peu plus loin dans le débat.S’agissant des dépenses, quelques avancées doivent également être signalées, comme les expérimentations relatives au plan Ma santé 2022. Dans l’ensemble, cependant, on note peu de réformes structurelles, telles que la Cour des comptes les demande.Bien sûr, l’équilibre des comptes pointe à l’horizon. Tant mieux, cela ne peut qu’être bon pour notre pays. Néanmoins, on peut constater, malheureusement, que c’est encore le médicament qui sert de variable d’ajustement. Par ailleurs, on constate un transfert de déficit : si le budget de la Sécu n’est effectivement plus concerné, le déficit des hôpitaux a frôlé le milliard d’euros l’année dernière, et l’on peut penser qu’en 2018 ce chiffre sera dépassé.Madame la ministre, rien ne sert d’utiliser la méthode Coué : ce n’est pas en répétant sans cesse que le PLFSS contient de nombreuses avancées que vous nous convaincrez. C’est pourquoi le groupe UDI, Agir et indépendants ne votera pas cette motion de rejet. (Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-Agir et sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. François Ruffin.
M. François Ruffin (FI). Madame la ministre, depuis plus de cent jours, des soignants et des familles campent devant l’hôpital psychiatrique Philippe Pinel, à Amiens. Au Havre, c’est le toit de l’hôpital psychiatrique que les « perchés » ont occupé, au printemps. Plus tragique, encore, au Rouvray, c’est par une grève de la faim qui a mis leur santé en danger que les « blouses noires » ont protesté, sans mentionner les mouvements de Niort, Sainte-Anne, Vierzon, Toulouse ou Dijon.Le journal Le Monde titrait : « La psychiatrie, un secteur en état d’urgence ». Vous-même, madame la ministre, le reconnaissiez, la psychiatrie est « le parent pauvre de la médecine ».Mais ce parent pauvre, vous continuez de l’appauvrir. Votre plan Ma santé 2022 ne contient aucune mesure pour la psychiatrie. Ce mot n’apparaît même pas dans vos dix mesures phares.On attendait donc avec attention votre budget. Et que venez-vous d’annoncer, madame la ministre ? Une aide exceptionnelle pour la psychiatrie, de 200 millions d’euros. Vous avez prononcé la somme distinctement, pour qu’on mesure l’effort : « 200 millions d’euros ».C’est une aumône. Une obole. Ce n’est pas à la hauteur, quand on regarde la carte de France des hôpitaux en grève. Ce n’est pas à la hauteur quand, en même temps, vous débloquez cent fois plus, 24 milliards d’euros, pour pérenniser le nullissime, l’inefficace crédit d’impôt compétitivité emploi. Ce n’est pas à la hauteur alors que vous et vos prédécesseurs, les ministres de la santé successifs, ont gelé, fait baisser les budgets de la psychiatrie publique depuis au moins vingt ans : des milliards de perdus pour les hôpitaux psychiatriques.Ce n’est pas à la hauteur lorsque les patients, les familles, les soignants eux-mêmes ont un sentiment de maltraitance institutionnelle, qui est la conséquence de votre maltraitance budgétaire. Voilà pourquoi nous ne voterons pas ce budget. (Applaudissements sur les bancs des groupes FI et GDR.)
M. le président (LAREM). Je mets aux voix la motion de rejet préalable.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 136 Nombre de suffrages exprimés 116 Majorité absolue 59 Pour l’adoption 18 Contre 98
(La motion de rejet préalable n’est pas adoptée.)
Motion de renvoi en commission
M. le président (LAREM). J’ai reçu de M. Christian Jacob et des membres du groupe Les Républicains une motion de renvoi en commission déposée en application de l’article 91, alinéa 6, du règlement.La parole est à M. Jean-Carles Grelier.
M. Jean-Carles Grelier (LR). J’ai longtemps cru, et continue de croire, que la santé mérite mieux que les postures et les promesses sans lendemain, parce qu’il s’agit d’un sujet éminemment, évidemment humain.J’ai longtemps cru qu’il vous faudrait du temps, madame la ministre, le temps nécessaire pour faire, pour insuffler, pour transformer notre système de santé. Mais du temps, nous n’en avons plus, du temps nous en avons perdu.
M. Jean-Carles Grelier (LR). Dix-huit mois se sont écoulés sans que rien, ou presque, ne se soit passé.J’ai longtemps cru, parce que l’ensemble des acteurs de santé partagent unanimement les mêmes constats, qu’il vous était possible, enfin, de réaliser les réformes que nous attendons tous.Que la santé ne pouvait se payer de mots mais que, si les mots devaient ouvrir un chemin, seul le courage permettait de ne pas s’y égarer.Que ce texte porterait haut les ambitions affichées par le Président de la République lors de son discours du 18 septembre dernier.Que votre volonté de n’être ni de gauche, ni de droite, ou parfois de gauche, parfois de droite, aurait permis, au moins en matière de santé, de mobiliser toutes les énergies de cette assemblée, de reconstruire notre système de santé dans un climat d’écoute et de respect pour les initiatives prises ici ou là, sur ces bancs.Que la transformation que vous affichez comme l’étendard de l’ambition présidentielle aurait pu recueillir notre soutien, un soutien qui vous aurait été acquis si les choses avaient enfin bougé, s’il y avait eu des actes juste après les mots.J’ai longtemps cru que votre Gouvernement et votre majorité seraient plus ouverts au dialogue et aux projets et idées issus des autres bancs.Et pourtant, depuis maintenant des années, notre collègue Gilles Lurton dépose systématiquement des amendements au PLFSS visant à verser la prime à la naissance deux mois avant le terme et non pas après l’accouchement. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.) Votre collègue Guillaume Chiche, dont chacun connaît la proximité avec le chef de l’État, s’est rallié à cette proposition, laquelle a fait l’objet d’un soutien transversal au sein de la commission des affaires sociales.
M. Jean-Carles Grelier (LR). Alors que cette proposition de bon sens n’a d’effet qu’en trésorerie mais ne nécessite pas d’inscription budgétaire nouvelle, votre majorité l’a rejetée massivement, refusant ainsi toute ouverture, y compris à l’un des siens, rejetant aussi l’intérêt même des familles, pour de sombres raisons idéologiques.Alors que vous aviez promis, madame la ministre, dès votre prise de fonction, de ne procéder à aucun déremboursement de médicaments, trois ont été déjà supprimés de la liste de l’assurance maladie.Alors que vous aviez promis, le 21 juin dernier, que vous annonceriez en juillet des mesures pour actualiser les procédures de traitement des appels au 15 et renforcer la formation des personnels régulateurs, rien n’est paru à ce jour.Alors que vous aviez promis, le 9 avril dernier, que les tarifs intégreraient une forte incitation à la médecine ambulatoire, aucune disposition nouvelle ne va dans ce sens dans le projet qui nous est aujourd’hui présenté. Pourtant, en matière ambulatoire, tout reste à faire.Alors que vous aviez promis un reste à charge zéro sans coût supplémentaire pour les assurés sociaux, l’étude publiée hier par Le Parisien montre qu’une famille avec deux enfants verra le coût de son assurance complémentaire augmenter de 2,5 %. Il en sera de même pour un étudiant, dont le budget modeste sera lui aussi grevé de 2,5 % supplémentaires. Mais le comble est atteint pour les retraités qui, après la hausse de la CSG, dont, si j’ai bien compris, vous refusez la progressivité, auront à subir une augmentation que le cabinet Santiane évalue à 9,4 %.
M. Jean-Carles Grelier (LR). Ainsi, une nouvelle fois, sans le dire, discrètement, insidieusement, le Gouvernement s’apprête à ponctionner les retraités de ce pays, celles et ceux dont la vie n’a été que labeur et qui aspirent légitimement à profiter de leur retraite aux côté des leurs.Cette mesure, qui porte les couleurs de la justice sociale, est en fait inique et conduira nombre de retraités à cesser de s’assurer, faute de moyens, et donc à cesser de se soigner. Est-ce bien ce que vous voulez ? Est-ce bien l’ambition que vous portez pour les plus âgés d’entre les Français ?J’ai ainsi longtemps cru et longtemps espéré en votre capacité à réparer notre système de santé. Depuis lors, j’ai longtemps attendu. Nous avons longtemps attendu, et le monde de la santé avec nous.Et pourtant, le Président de la République avait tracé la voie, une voie ambitieuse, en annonçant un « changement de paradigme » en matière de santé. Le modèle actuel, hérité des ordonnances de 1958, serait à bout de souffle… Pourtant, votre politique de santé continue de n’être faite que de petits ajustements, de petits bricolages, de quelques pansements posés sur une plaie devenue béante.Les Français n’en peuvent plus d’attendre. Les professionnels de santé sont aussi à bout, à bout de souffle, de moyens, d’envie, de motivation. Ils ont épuisés, fatigués, lassés.Il ne faut plus seulement transformer le système de santé. Il faut désormais le reconstruire. Il ne faut plus seulement l’ajuster, il faut le refonder pour répondre au mieux aux enjeux d’aujourd’hui et de demain.Rappelons que la santé est la première préoccupation des Français, loin devant l’emploi et la sécurité. La santé, la nôtre, celle de nos parents, celle de nos enfants, est notre bien le plus cher.J’ai longtemps cru que les annonces portées au plus haut niveau de l’État trouveraient dans ce projet de loi un écho, une manifestation concrète. J’ai longtemps cru que les engagements portés par le Président de la République ou le Premier ministre lors du Conseil stratégique des industries de santé – CSIS – seraient suivis d’effets concrets et tangibles.Mais il n’y a dans ce texte que l’ombre de cette vision affichée. Ce projet de loi n’est ni plus ni moins ambitieux que ceux qui l’ont précédé ces dernières années. Il ne sera donc ni à la hauteur des attentes légitimes des Français, ni à la hauteur de cet héritage qui, sept décennies plus tard, continue de nous engager.Il n’y a pas de vision systémique du système de santé.
M. Jean-Carles Grelier (LR). Les promesses se distillent en plans divers et en projets de loi, sans hauteur ni courage.J’ai espéré qu’à la différence de vos prédécesseurs, vous n’enfermeriez pas la santé dans l’entonnoir de l’orthodoxie budgétaire et la traiteriez comme les autres politiques publiques – même s’il me faut avouer que, sans réformes structurelles, ce beau vaisseau qu’est la sécurité sociale ne se maintiendra pas durablement à flot.Dire qu’il n’y aurait pas d’économies à réaliser serait donc mentir. Mais vouloir à tout prix enfermer le système de santé dans une logique comptable finira par tuer le malade en bonne santé. Les comptes seront à l’équilibre mais le système aura périclité, si ce n’est déjà le cas.Les patients accèdent avec de plus en plus de difficultés à l’hôpital pour se soigner. Ils ne trouvent plus de médecins de ville à aller consulter. Ils ont de plus en plus difficilement accès aux dispositifs médicaux et aux médicaments pour se traiter.
M. Jean-Carles Grelier (LR). Dès lors, le système de santé exige une attention nouvelle, qui ne se couvre pas seulement de l’apparat des bonnes intentions. Il réclame qu’on lui porte un nouveau regard. Car, derrière le choix d’une politique de santé, il n’y a pas que des éléments comptables et budgétaires, il y a véritablement un choix de société.Les réponses apportées aux problématiques de santé entraînent des conséquences décisives pour notre pays. Selon les choix qui sont faits, on peut améliorer ou empirer la situation d’aujourd’hui, la rendre plus prospère ou plus précaire pour chacune et chacun des Français.La prospérité en santé n’est pas moins importante que la prospérité économique. Elle n’est pas moins importante que la prospérité budgétaire. Elle est un enjeu, un défi majeur. Elle nous engage pour l’avenir.Alors, il est plus que jamais nécessaire que le ministre de la santé cesse de n’être que le petit télégraphiste de l’assurance maladie qu’il est depuis des années. J’avais rêvé, madame la ministre, que vous fassiez de la prévention non pas le titre de l’un de vos nombreux plans, mais la priorité de votre mandat.La France s’enorgueillit souvent d’avoir le meilleur système de santé au monde. Elle a certainement le meilleur système de soins, mais pour prétendre être le meilleur système de santé au monde, encore faudrait-il se pencher sur le coût et les incidences que l’absence d’une vraie politique de prévention ne manque pas d’entraîner.Or nul ne peut contester que les déterminants liés à l’environnement, à l’éducation et aux conditions de vie et de travail ainsi que les comportements expliquent cette situation. Autant de domaines dans lesquels il est urgent d’investir de manière préventive un grand nombre de professionnels de santé.Dans un classement publié par The Lanceten 2016 et prenant en compte 33 indicateurs liés à la santé, la France arrive en vingt-quatrième position. Les facteurs péjoratifs dans ce classement sont principalement évitables par la prévention – consommation de tabac et d’alcool, surcharge pondérale et obésité, suicides, infection par le VIH.Pourtant, face à l’urgence de la situation, rien n’est fait, ou si peu. Le service sanitaire est une anecdote. L’élargissement de la vaccination et la hausse du prix du tabac sont sans doute une nécessité, mais en aucun cas l’arbre devant cacher la forêt de ce chantier immense qu’est la prévention.J’avais rêvé que dans un pays comme le nôtre, développé, riche d’une expertise et d’un tissu médical de qualité, où la sécurité sociale est l’un des fondements du pacte républicain, la prévention ne serait pas seulement un catalogue de mesures utiles, mais inefficaces quand elles sont fragmentées. J’avais rêvé que dans notre beau pays composé de 66 millions d’âmes, la prévention, supposée être votre priorité, madame la ministre, ne serait pas laissée sans moyens humains et financiers supplémentaires.Comment expliquer aux Français que seulement sept experts se partagent au sein de Santé publique France la recherche, le suivi et l’évaluation des actions de prévention relatives au tabac et l’alcool, quand tout reste à faire ? Comment justifier que dans un pays comme la France, où l’éducation nationale est l’autre pilier du socle républicain, la médecine scolaire est dans une situation telle qu’avec 1 500 médecins et 8 500 infirmiers scolaires, la probabilité que l’un des 12 millions d’élèves croise un jour un médecin scolaire est devenue ridiculement anecdotique ?
M. Jean-Carles Grelier (LR). La prévention n’est ni pilotée, ni gouvernée. Les crédits ne sont pas identifiés. Les politiques ne sont pas évaluées.Pourquoi n’avoir pas ajouté à l’ONDAM un sous-objectif lié à la prévention, qui permettrait, chaque année, de sanctuariser par le vote du Parlement un budget propre et de procéder à l’évaluation des actions menées ? Je ne crois pas qu’il existe de politique prioritaire à laquelle on n’affecte aucun moyen, sauf, une nouvelle fois, à se payer de mots.
M. Jean-Carles Grelier (LR). Il est plus urgent que jamais que la prévention et l’éducation à la santé fassent l’objet d’un enseignement obligatoire dans les écoles et que les éducateurs sportifs y soient également formés, parce qu’il n’est de meilleure prévention que celle effectuée auprès des enfants. Mais de ces rêves d’une vraie politique de prévention, je ne garderai que le goût amer d’un réveil brutal après un sommeil lourd.Et pourtant, le registre de mes déceptions ne s’arrête pas au chapitre de la prévention. L’organisation territoriale des soins en est une autre, dans un contexte de rupture consommée entre l’État et les élus locaux – c’est peu de le dire. Depuis dix ans, l’État se défausse sur les territoires, lesquels sont priés de s’organiser, comme ils le peuvent, avec les moyens du bord, pour offrir à nos concitoyens les meilleures conditions d’accès aux soins.Alors, partout en France, les initiatives ont germé, parfois périlleuses, parfois sans avenir, souvent pérennes et innovantes. L’innovation organisationnelle est venue des territoires ; l’émergence des idées, le bouillonnement d’initiatives ont trouvé racine dans le courage et l’audace des élus municipaux, départementaux ou régionaux.
M. Jean-Carles Grelier (LR). J’avais rêvé que ces élus locaux seraient, dès l’origine, partie prenante des communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS. J’avais rêvé que, eux qui connaissent la réalité de leur territoire mieux que personne, et à coup sûr mieux que les agences régionales de santé – ARS –, ils joueraient le rôle d’aiguillon et d’incitateur, au moins en matière de financement, pour prendre le relais des fonds d’amorçage des ARS lorsque ceux-ci seront consommés, ou en matière de coordination, laquelle sera primordiale pour assurer le bon fonctionnement de ces communautés de professionnels.Las, les élus locaux seront vraisemblablement tenus à l’écart. Les ARS dicteront aux professionnels de santé censés se regrouper leur charte de fonctionnement et le périmètre de leur communauté. Elles leur demanderont, à défaut de recevoir les financements de l’assurance maladie, de signer en bas de page comme on signe un chèque en blanc. Exactement tout ce que l’inspection générale des affaires sociales a déjà stigmatisé dans un récent rapport et dont vous n’avez tenu aucun compte.Je n’imaginais pas que l’État puisse avoir suffisamment de dédain pour les élus locaux, qui ont reçu plus que vous, madame la ministre, l’onction du suffrage universel…
M. Jean-Carles Grelier (LR). …pour ne pas leur donner une place dans l’élaboration du système territorial de santé, tout comme ils n’ont souvent pas leur mot à dire sur la fermeture des maternités ou des services de chirurgie. Madame la ministre, on ne construit pas une réforme juste sans porter une attention particulière à ceux qui en seront les perdants.J’avais rêvé que l’article 51 de la précédente loi de financement de la sécurité sociale ouvrirait le champ des possibles, que les expérimentations, délestées du régime aveugle des circulaires, des modes d’emploi et des cahiers des charges sortiraient des réflexes administratifs. Et pourtant, depuis douze mois, la démonstration a été faite de l’inverse, devrais-je dire par l’absurde : ainsi l’appel à projets national autour du financement à l’épisode de soins de la prothèse totale de hanche a-t-il fait l’objet d’une circulaire de trente-six pages ! Trente-six pages illisibles, incompréhensibles, et forcément inapplicables !J’avais rêvé qu’à l’approche du plan Ma santé2022 – qui sera certainement reporté, comme l’a été son annonce – les financements que vous votez sans sourciller permettraient d’accompagner la transition des établissements de santé vers une logique de gradation des soins. Pourtant, plutôt que d’investir dans la formation des professionnels médicaux, plutôt que de faire le pari de l’innovation et de la performance, plutôt que de choisir l’ambition et la qualité, vous allez cette année encore imposer 1 milliard d’euros d’économie à une organisation hospitalière qui n’en peut déjà plus.J’avais rêvé que vous apporteriez une réelle solution aux services d’urgence dont l’actualité a malheureusement, à de multiples reprises, fait la démonstration des difficultés d’organisation et de fonctionnement. Sans doute est-ce dans cet esprit que M. le rapporteur général s’est cru autorisé à déposer un amendement ne proposant pas moins que de financer à hauteur de 60 euros une consultation de réorientation, à l’issue de laquelle le patient devra quitter l’hôpital sans avoir été soigné, pour aller consulter un hypothétique praticien de ville auprès duquel il s’acquittera de 25 euros supplémentaires. Non, docteur Véran, il ne suffira pas de casser le thermomètre pour faire tomber la fièvre. Tant que vous n’aurez pas restructuré en profondeur la médecine de ville et offert à l’ensemble des Français la possibilité de trouver, en toutes circonstances, au plus près de chez eux et dans les délais les plus courts, un professionnel de santé, votre proposition restera ce qu’elle est aujourd’hui : une vaste mascarade !Que dire de la création des 4 000 assistants médicaux ? Une fois encore, si le constat de la nécessité d’offrir aux médecins de ville du temps médical supplémentaire s’avère juste, annoncer ces 4 000 postes sans avoir au préalable défini le profil, la formation et les modalités de validation professionnelle de ce nouveau métier, c’est prendre le risque d’un démarrage difficile et d’un positionnement complexe entre les secrétaires médicales, les aides-soignantes et les infirmières diplômées d’État. C’est en tout cas, avec certitude, prendre le problème à l’envers et susciter chez les professionnels de santé plus de doutes que d’assurances quant à l’efficacité et à la pérennité du dispositif.J’avais rêvé que le médicament ne serait pas une nouvelle fois la variable d’ajustement du financement de la sécurité sociale. Que chacun mesure la dimension stratégique du médicament et de l’indépendance sanitaire de la France, à l’heure où, sous les coups de boutoir budgétaires successifs, l’industrie délocalise ses structures de production, menaçant gravement, à terme, notre approvisionnement pharmaceutique.En 2017, plus de 500 médicaments essentiels ont été signalés en tension ou en rupture d’approvisionnement, soit 30 % de plus qu’en 2016. Qu’avez-vous fait pour y remédier ? Si la coercition à l’égard des entreprises du médicament semble à vos yeux la meilleure des réponses, elle apparaît, aux nôtres, comme la pire des solutions. Les ruptures d’approvisionnement provoquent une perte de chances inacceptable pour les patients et mettent en danger la qualité et le fonctionnement de notre système de santé.Face à cette situation, il est urgent d’instaurer une véritable stratégie industrielle nationale et européenne pour recréer les conditions d’une production pharmaceutique de proximité.À ces difficultés s’ajoutent celles constatées pour les achats de médicaments par les établissements de santé. Notre politique de rationalisation des achats, qui privilégie la massification des appels d’offres, a entraîné une raréfaction des fournisseurs et la multiplication des difficultés d’approvisionnement.J’avais rêvé que l’on ne ferait pas supporter à l’industrie pharmaceutique, qui compte aussi des TPE et des PME françaises, des coupes budgétaires drastiques qui continueront d’aggraver les problèmes d’approvisionnement et d’attractivité du territoire.Parce que la chaîne de production et d’approvisionnement est fragile, les patients n’accèdent plus dans des conditions normales au médicament. Une pharmacie ferme tous les deux jours, sous la pression des campagnes de baisse des tarifs des médicaments. Or, les officines sont souvent la dernière présence médicale dans nos territoires, ruraux et urbains, le dernier lien de confiance, l’ultime recours pour les patients.
M. Thibault Bazin (LR). Il a raison, il faut soutenir les pharmaciens !
M. Jean-Carles Grelier (LR). Les répartiteurs pharmaceutiques livrent aujourd’hui à marge négative. Sans une refonte urgente de leur modèle de financement, les sites fermeront, entraînant la suppression de 12 000 emplois pourtant non délocalisables. Contraintes au regroupement ou à la revente, ces entreprises, au poids économique considérable – pas moins de 27 milliards d’euros de chiffre d’affaires chaque année – seront rachetées par des entreprises étrangères, mettant un peu plus encore en péril l’indépendance sanitaire de la France. Car le médicament est certes un enjeu économique, mais surtout un enjeu de souveraineté nationale.Que se passera-t-il lorsque la France ne parviendra plus à se fournir à l’étranger en molécules essentielles, comme l’aspirine ou le paracétamol ? La France est en rupture d’approvisionnement pour les traitements de la maladie de Parkinson. Qui s’en émeut ? Qui s’en alarme ?Alors, par-delà les effets d’annonce, par-delà les gesticulations oratoires, quelles décisions concrètes avez-vous prises ? Quel soutien avez-vous apporté à cette filière stratégique ? Comment accepter que des chercheurs et des praticiens hospitaliers, contraints par des procédures longues et complexes, conseillent à leurs patients d’aller se soigner à l’étranger ? Comment accepter que 150 millions d’euros d’économies soient encore réalisées sur le dos des entreprises, qui ne sont pas des grands groupes internationaux mais des TPE et PME françaises pour la plupart, qui investissent dans des dispositifs médicaux ?Les engagements du CSIS, unanimement qualifiés de rupture, prônant la simplification, la facilité, l’initiative, promettant une croissance minimale de l’industrie, et favorisant la transparence législative, finissent au cimetière des promesses brisées.Alors que le Gouvernement avait annoncé un mécanisme d’extension d’indication pour les autorisations temporaires d’utilisation se résumant en six lignes, pouvez-vous, madame la ministre, expliquer, gloser devant la représentation nationale sur les sept pages de l’article 42, lequel est devenu totalement incompréhensible, illisible après être passé sous les fourches caudines de vos services ? Cet article fera assurément l’effet d’un véritable repoussoir pour le monde de la recherche.J’avais rêvé que dans un pays comme la France, terre de Pasteur, terre de Pierre et Marie Curie, terre historique de la recherche et de l’innovation, le nombre d’essais cliniques ne serait pas en constante diminution, les chercheurs préférant les pays étrangers pour leurs procédures plus souples et plus rapides mais aussi pour leurs financements plus généreux. Je me réjouis que cela vous fasse sourire, madame la ministre.J’avais espéré que la recherche dans les CHU ne serait pas limitée à cause d’une lecture budgétaire rigide qui conduit à intégrer les chercheurs, pourtant financés par des acteurs privés, dans la masse salariale des structures hospitalières, infligeant à celles-ci une double peine.Si la France préserve, difficilement, son rang dans la recherche mondiale, c’est grâce à une formation d’excellence et des équipements de pointe. C’est en France qu’a été développé le premier cœur artificiel ; c’est en France qu’ont été faites des découvertes prometteuses de traitement contre le sida ; c’est en France qu’a été créé un dispositif de pancréas artificiel. Mais chaque année, le retard pris par la France est plus grand, faute d’investissements suffisants tant dans les moyens humains que dans l’innovation dans les établissements de santé.Madame la ministre, monsieur le ministre, l’attente en matière de santé est plus forte que jamais. N’entendez-vous pas les cris, les pleurs et les douleurs qui remontent des professionnels de santé dans les hôpitaux et les cliniques ? N’entendez-vous pas ce cri sourd qui monte des territoires comme une angoisse, celle de chacune et chacun des Français qui craignent aujourd’hui de ne plus pouvoir accéder à des professionnels de santé pour se soigner, faire soigner leurs enfants ou leurs parents âgés ? N’entendez-vous pas cette désespérance qui vient des cabinets médicaux, des infirmiers, des kinésithérapeutes, des sages-femmes, des chirurgiens-dentistes et de tous les professionnels de santé qui subissent depuis des années une pression intolérable ? N’entendez-vous pas cette urgence qui jaillit chaque jour dans l’actualité ? N’entendez-vous pas la complainte discrète mais désespérée des retraités, de nos aînés, ceux qui, en leur temps, ont fait notre histoire, qui voient leurs pensions se réduire sous la violence des charges nouvelles que vous leur imposez ?Croyez-vous sincèrement que proposer aux professionnels de santé et aux patients une nouvelle loi dans le courant de l’année 2019 et un plan santé pour 2022 seulement leur donnera le courage et la force d’attendre ? Depuis des années, on leur a servi des mots, encore des mots, toujours des mots.Je ne peux pas croire, madame la ministre, qu’après le parcours professionnel particulièrement éloquent qui a été le vôtre, vous vous en teniez, vous aussi, à ces seules incantations purement déclaratives. Ce n’est pas vous, ce n’est pas votre parcours.La santé des Français réclame des actes, et elle les exige maintenant. C’est la raison pour laquelle le groupe Les Républicains souhaite au travers de cette motion que votre projet revienne en commission – pas pour une énième pétition de principe, mais pour mettre derrière chaque mot des actes, et derrière chaque acte des moyens budgétaires. Il est temps. Plus que temps. (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains.)
Mme Agnès Buzyn. Monsieur Grelier, moi aussi, j’ai rêvé. J’ai rêvé que la politique, à un moment, ne soit pas de la démagogie. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) J’ai rêvé que les députés fassent preuve de responsabilité. J’ai rêvé que votre discours ne soit pas seulement de la gesticulation oratoire, comme vous l’avez dit à mon égard. (Mêmes mouvements.)
Mme Agnès Buzyn. J’ai rêvé qu’on ne se paie pas de mots, ce que vous m’avez accusé de faire.Monsieur le député, je ne vais pas répondre point par point à votre discours affligeant, dans lequel j’entends la voix des lobbys et une mauvaise foi invraisemblable.
Mme Agnès Buzyn. J’ai bien dit la voix des lobbys. Je reviendrai exactement sur vos propos, qui portent précisément la marque de lobbys que je connais bien pour les avoir beaucoup fréquentés lorsque je travaillais à la Haute autorité de santé et pour les avoir combattus. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)Moi aussi, monsieur le député, j’ai rêvé que la discussion que nous avons aujourd’hui autour du PLFSS soit empreinte d’honnêteté au sujet des réformes que nous menons. Nous aurons l’occasion d’en débattre. Je m’en tiendrai là. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM et sur quelques bancs du groupe UDI-Agir.)
M. le président (LAREM). Sur la motion de renvoi en commission, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
M. le président (LAREM). Dans les explications de votre sur la motion de renvoi en commission, la parole est à M. Hubert Wulfranc, pour le groupe de la Gauche démocrate et républicaine.
M. Hubert Wulfranc (GDR). Il ne vous a pas échappé, mes chers collègues, que le diagnostic porté par notre collègue des Républicains, sans être identique au nôtre, loin de là, engageait un débat démocratique sur des questions qui nous semblent majeures et qu’il nous semble nécessaire de continuer à soulever dans cet hémicycle au-delà de cette motion de renvoi en commission.Loin de nous l’intention de tendre le débat, madame la ministre. Néanmoins, lorsque les questions posées devant les Français portent sur la capacité de notre pays à pérenniser son système de sécurité sociale, et en particulier à assurer à nos concitoyens un accès aux services de santé, afin qu’ils bénéficient effectivement de ce droit fondamental, nous sommes au rendez-vous. Aussi voterons-nous cette motion de renvoi en commission, en toute tranquillité, et reposerons-nous ces questions, bien évidemment, au cours des débats au sein de l’hémicycle.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour le groupe Libertés et territoires.
Mme Sylvia Pinel (LT). Les annonces faites lors de la présentation de ce PLFSS, du plan pauvreté et de la stratégie Ma santé 2022 avaient suscité beaucoup d’attente. Nous pouvons partager le constat que vous dressez, madame la ministre, mais nous avons aujourd’hui le sentiment, malheureusement, que vous cherchez davantage à traiter les conséquences que les causes de l’essoufflement de notre système de santé.Jeanine Dubié reviendra plus en détail, dans la discussion générale, sur les évolutions qui nous paraissent dangereuses pour les patients et les retraités, mais aussi pour les territoires. Nous regrettons le nombre d’amendements ayant été déclarés irrecevables, ce qui nous privera de débat sur des points que nous considérons comme essentiels. Nous regrettons l’esprit de fermeture dont la majorité a fait preuve en commission à l’égard de nos propositions, mais nous espérons que, dans le débat qui va s’ouvrir, vous entendrez enfin, madame la ministre, les inquiétudes des professionnels de santé…
Mme Sylvia Pinel (LT). …et que vous tiendrez enfin compte de la nécessité de lutter contre toutes les formes d’injustices et d’inégalités.Néanmoins, dans un esprit de responsabilité, pour reprendre le terme que vous venez d’employer, nous ne voterons pas cette motion de renvoi en commission. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Laurent Pietraszewski, pour le groupe La République en marche.
M. Laurent Pietraszewski (LAREM). Ce PLFSS vise à mettre en œuvre des mesures qui sont attendues par les Français et à propos desquelles nous nous rejoignons sur le fond, j’en suis certain, malgré la tempête, d’ailleurs caricaturale et démagogique, qu’a fait souffler M. Grelier.Nos concitoyens attendent depuis de nombreuses années un investissement fort dans notre système de santé, avec de nouvelles modalités de financement des soins et de meilleurs soins de proximité. C’est bien ce que nous proposons, avec des financements plus adaptés aux pathologies chroniques, des expérimentations en matière d’organisation et un renforcement de la coordination des soins, partout sur le territoire.Ils attendent aussi avec impatience que tous, y compris les plus modestes, puissent accéder aux soins dentaires, optiques et auditifs sans reste à charge et puissent en outre accéder plus facilement à des traitements innovants. C’est également ce que nous proposons, mes chers collègues, dans ce PLFSS.Les entreprises et les associations attendent la mise en œuvre des allégements de charge pérennes qui font suite à la transformation du CICE et du crédit d’impôt sur la taxe sur les salaires. Quant aux salariés, que nous rencontrons régulièrement, ils souhaitent et attendent l’exonération des charges sociales sur les heures supplémentaires.Je m’étonne donc, monsieur Grelier, que vous souhaitiez retarder encore ces avancées en renvoyant le texte en commission. Peut-être préférez-vous en rester à des postures, comme d’autres ici, et c’est bien dommage. Débattons en séance publique comme nous l’avons fait en commission,…
M. Laurent Pietraszewski (LAREM). …où nous avons adopté des amendements, notamment pour mieux prendre en compte l’expérience du patient dans l’évaluation de la qualité des établissements ou pour améliorer la situation des femmes ayant le statut de travailleur indépendant : celles-ci pourront désormais bénéficier automatiquement d’un report de cotisations ou décider de reprendre progressivement leur activité.Mes chers collègues, offrons à nos concitoyens les mesures dont ils ont besoin. Pour ces raisons, le groupe La République en marche ne votera pas cette motion de renvoi en commission. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour le groupe Les Républicains.
M. Jean-Pierre Door (LR). Jean-Carles Grelier a rappelé avec force arguments que ce PLFSS était plutôt fade, voire opaque. Certes, le redressement des comptes est en route, mais c’est plutôt dû à l’austérité, à l’augmentation de la CSG et à la ponction opérée sur les retraités. Compte tenu de la baisse des prestations, les retraités, les familles et les handicapés souffrent aujourd’hui sur notre territoire.Jean-Carles Gerlier a rappelé aussi que le Gouvernement s’était fixé un objectif assez peu ambitieux : ce PLFSS ressemble beaucoup aux deux précédents, avec des effets de tuyauterie, des coups de rabot et des augmentations de taxes. Il ne prévoit aucune réforme de structure, alors que la Cour des comptes en a mille fois souligné la nécessité.Jean-Carles Grelier a rappelé enfin que, en l’absence des vraies réformes qui s’imposent, vous avez choisi de faire des bricolages – il a parlé de rustines et de pansements. À l’instar de vos prédécesseurs, vous vous attaquez à des boucs-émissaires, que ce soient les prestations familiales, l’industrie du médicament ou les pensions de retraite.Nous avions déposé une proposition de loi d’orientation pour l’avenir de la santé, mais vous l’avez rejetée d’un revers de main, sans débat, il y a quelques jours.
M. Jean-Pierre Door (LR). Nos propositions ont également été bloquées en commission : tous nos amendements ont été refusés. Notons que le PLFSS a été déposé le jour même de votre audition par la commission, madame et monsieur les ministres.Tous ces arguments, qui ont été parfaitement déclinés par Jean-Carles Gerlier, nous engagent à demander simplement, sans caricature ni polémique, le renvoi du texte en commission.
Mme Michèle de Vaucouleurs (MODEM). En effet, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale témoigne de la volonté du Gouvernement d’atteindre l’équilibre de l’ensemble des comptes de la sécurité sociale et de résorber la dette sociale. Nous soutenons cet objectif sans réserve, car c’est la condition sine qua non de la pérennité de notre modèle social.Mais ce PLFSS ne se résume pas à cet objectif : il comporte de nombreuses mesures concrètes qui apporteront les transformations nécessaires à notre système de santé, notamment à travers l’innovation et la rationalisation de certaines pratiques. Ce texte contient également plusieurs dispositions destinées aux publics les plus fragiles, qui doivent être une priorité. Dans le même temps, il vise à aligner certains régimes, pour que chacune et chacun de nos concitoyens puisse jouir des mêmes droits.Nous avons réalisé un travail sérieux et approfondi la semaine dernière en commission des affaires sociales, et nous saluons la qualité de nos débats. Nous espérons que les travaux qui s’ouvrent aujourd’hui en séance publique permettront de continuer à améliorer le texte, dans l’intérêt des Françaises et des Français. C’est pourquoi nous voterons contre cette motion de renvoi en commission et appelons tous nos collègues à participer à nos travaux, dans un esprit constructif. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour le groupe Socialistes et apparentés.
M. Joël Aviragnet (SOC). Le groupe socialiste ne votera pas cette motion de renvoi en commission, bien que ce PLFSS ne le satisfasse pas. Nous nous abstiendrons parce que le débat a déjà eu lieu en commission et que nous n’avons pas obtenu de réponses aux nombreuses questions que nous posons.Je pense notamment aux personnes qui ne seront pas couvertes par le « 100 % santé » en raison d’un manque de ressources. La fusion de l’ACS avec la CMU-C est une bonne mesure pour le recours aux droits, mais c’est aussi une mesure imparfaite, car tous les Français n’ont pas de mutuelle. Il faut aussi penser à ceux qui sont dans ce cas, madame la ministre. Il faut également penser à ceux qui verront leur pouvoir d’achat réduit en raison de l’augmentation du prix des mutuelles, directement liée à votre mesure. Le reste à vivre des ménages les plus modestes s’amenuisera avec cette augmentation.C’est pourquoi le groupe socialiste présentera de nombreuses propositions, madame la ministre, concernant plus particulièrement l’accès aux droits et l’accès aux soins. Je ne suis pas naïf, mais j’espère que vous aurez à cœur de satisfaire non pas toutes nos demandes, mais au moins l’une d’entre elles, la plus importante à mes yeux : la mise en place du tiers payant pour les soins relevant du « 100 % santé », c’est-à-dire les soins dentaires, les soins d’optique et les soins d’audiologie. Peut-être M. le rapporteur général m’apportera-t-il son soutien à ce sujet.Passons sans plus attendre aux débats sur le texte. Le groupe socialiste défendra à cette occasion une plus grande prévention en matière de santé, une meilleure répartition des soins dans nos territoires, le renforcement de l’hôpital public et une meilleure prise en charge dans les EHPAD.Pour toutes ces raisons, nous nous abstiendrons sur la motion de renvoi en commission déposée par le groupe Les Républicains.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour le groupe UDI, Agir et indépendants.
M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Notre groupe aurait pu être tenté de voter cette motion de renvoi en commission. (« Ah ! » sur les bancs du groupe LR et sur quelques bancs du groupe GDR.)
M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). L’audition des ministres a effectivement eu lieu quelques heures après le dépôt du PLFSS, et nous avions donc disposé de peu de temps pour nous y plonger. De surcroît, de nombreux amendements que nous avons déposés ont été rejetés pour cause d’irrecevabilité – on se demande d’ailleurs dans certains cas quelle mouche a piqué la commission des finances.Le rapporteur général a été brillant en commission, je l’en ai même félicité : il a pris son indépendance vis-à-vis du Gouvernement, comme l’exige la Constitution. Le Parlement, enfin sevré du Gouvernement, a adopté des dispositions sans connaître l’avis du ministre – c’était extraordinaire !Néanmoins, nous nous posons encore un certain nombre de questions sur les réformes de structure, sur la place de la prévention dans le PLFSS ou sur le financement du reste à charge. Nous attendons, au cours de ce débat en séance publique, des réponses de la part du Gouvernement, que la commission ne pourra malheureusement pas nous donner.Pour ces raisons, nous ne voterons pas cette motion de renvoi en commission.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour le groupe La France insoumise.
Mme Caroline Fiat (FI). Nous voterons cette motion de renvoi en commission. Plusieurs collègues l’ont relevé sur divers bancs : le PLFSS a été déposé quelques heures avant l’audition des ministres et de nombreux amendements ont été déclarés irrecevables, ce qui suscite beaucoup d’incompréhension, sachant que nous avions pu défendre certains de ces amendements l’année dernière sur ces bancs.Beaucoup de choses ne nous plaisent pas dans le PLFSS que vous nous proposez. Nous aimerons vraiment pouvoir l’amender et travailler à son amélioration.Lorsque Sébastien Jumel a évoqué la situation des EHPAD, monsieur le rapporteur général, vous avez marqué votre désaccord et crié qu’il mentait. Vous avez été aide-soignant en EHPAD, mais c’était il y a plusieurs années. À mes débuts dans la profession, j’ai constaté moi aussi que cela marchait bien. Mais, aujourd’hui, quand les soignants signalent que les résidents n’auront qu’une douche tous les quinze jours, on ne peut pas dire qu’ils mentent.
M. le président (LAREM). Je mets aux voix la motion de renvoi en commission.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 120 Nombre de suffrages exprimés 113 Majorité absolue 57 Pour l’adoption 27 Contre 86
(La motion de renvoi en commission n’est pas adoptée.)
M. Gérald Darmanin. Monsieur le président, j’aimerais dire un mot, non sur le fond, car Mme la ministre a fort bien répondu aux arguments des différents orateurs, mais sur la forme. J’ai entendu des choses étonnantes dans la bouche de M. Vercamer, ainsi que dans celle des orateurs des groupes Les Républicains et Socialistes et apparentés.Si les membres du Gouvernement ont été auditionnés juste après la présentation du document du PLFSS, c’est pour répondre à la convocation de la commission des affaires sociales et se montrer aimables envers elle. Nous avons agi de même, M. Le Maire et moi-même, en nous présentant devant la commission des finances lors de la sortie du projet de loi de finances.Vous le savez fort bien, monsieur Vercamer, car vous avez plus d’expérience que moi, tous les ministres des comptes publics et de la santé en usent ainsi. Peut-être est-ce une méthode qu’il faut changer. Si la commission souhaitait une nouvelle réunion pour auditionner les ministres, nous nous plierions évidemment à la demande des parlementaires.Imaginons, monsieur Vercamer, que nous ne soyons pas venus : qu’auriez-vous dit ! Que c’est incroyable, que les ministres ne viennent même pas le jour J présenter le PLFSS… Or nous nous sommes présentés devant vous dans l’heure qui suit le conseil des ministres !C’est un peu fort, comme procès. Pour résumer, si je marchais sur l’eau, vous me reprocheriez de ne pas savoir nager ! (Sourires et applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) Il y a des moments où on est à bout d’arguments…Et puis, monsieur Vercamer, vous vous êtes interrogé, ainsi que plusieurs membres du groupe Les Républicains, sur la recevabilité des amendements. Je ne saurais trop vous recommander de questionner sur ce point le président de la commission des finances.
M. Gérald Darmanin. Je ne fais pas de polémique, mais permettez-moi de remettre l’église au milieu du village. Vous avez parlé comme si le Gouvernement ou la commission les avaient refusés. Mais ce sont des amendements dont le Gouvernement n’a même pas à connaître ! Ils sont tombés face à l’article 40 de la Constitution, que le président de la commission des finances a utilisé, sans doute à bon droit. Quoi qu’il en soit, ne faites pas porter au Gouvernement un chapeau qui n’est pas assez grand pour lui. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
Discussion générale
M. le président (LAREM). Dans la discussion générale, la parole est à M. Alain Bruneel, premier orateur inscrit.
M. Alain Bruneel (GDR). J’aurais souhaité que Mme la ministre soit présente, car en préambule, je lui aurais dit ceci : « Madame la ministre, je vais exprimer nos convictions, celles de mon groupe. Évidemment, nous ne partageons pas vos analyses, mais acceptez mes propos comme inscrits dans le cadre d’un débat démocratique. » (Mme Caroline Fiat applaudit.)Notre système de santé est malade. Certains établissements sont en soins palliatifs et d’autres sous perfusion. Cette situation est alarmante. Le diagnostic est posé depuis longtemps, mais le traitement n’est pas bon, car il ne s’attaque pas aux causes.Je ne suis pas médecin, mais je peux déjà dire qu’après le traitement infligé par le projet de loi de financement de la sécurité sociale qui nous est présenté aujourd’hui, notre système de santé ne se portera pas mieux, tout simplement parce que ce texte n’est pas à la hauteur des besoins.Depuis quelque temps, dans vos opérations de communication, nous entendons souffler un vent de réjouissance sur les bancs de la majorité : celle-ci se félicite du retour à l’excédent du budget de la sécurité sociale pour l’année 2019, sans oublier de rappeler que cela n’était pas arrivé depuis 2001.Nous devons cependant rappeler à nos concitoyens à quel prix il faut constater ce nouvel excédent. La vérité est beaucoup moins réjouissante. En dix ans, 7 milliards d’euros d’économies ont été réalisés et 100 000 lits supprimés. Ce retour à l’excédent se fera encore une fois au prix de fortes économies, puisque l’an prochain, la sécurité sociale devra réaliser 5,7 milliards d’euros d’économies, alors qu’on lui en a déjà demandé 5,2 milliards en 2018.Pour 2019, cela signifie de nouveaux efforts, à hauteur de 3,8 milliards d’euros sur les seules dépenses d’assurance maladie, et cela aura des conséquences sur la situation financière des établissements de santé.Madame la ministre – dirais-je donc –, vous ponctionnez les caisses de la sécurité sociale. Vous nous dites que celle-ci verra à nouveau ses finances dans le vert, et vous vous autorisez à piocher dans cet excédent pour réduire le déficit du budget de l’État, au lieu de le redistribuer dans les caisses de notre système de santé. Votre gouvernement, grand seigneur, n’hésite pas à se servir de cet excédent pour annoncer de nouvelles exonérations patronales, mises en place immédiatement. Pas besoin d’attendre dix, quinze, voire cinquante ans pour mesurer les premiers effets de ces exonérations, comme pour votre plan santé : elles sont un nouveau cadeau, payé en partie par les assurés sociaux, estimé à plus de 40 milliards d’euros pour 2019.Encore des chiffres, toujours des économies. Ce sont encore et toujours les mêmes acteurs qui sont visés : les hôpitaux, les soignants, les patients, les retraités et les assurés sociaux.Le 14 avril dernier, lors d’un entretien télévisé, le Président de la République déclarait : « Il n’y aura pas d’économies sur l’hôpital durant ce quinquennat, je vous rassure », ce qui signifie qu’il n’y aura aucun coup de rabot sur les dépenses. Est-ce un mensonge d’État, quand le PLFSS présenté aujourd’hui montre le contraire ? Les hôpitaux sont déjà à bout de souffle et devront encore se serrer la ceinture, avec un nouveau plan d’économies de 910 millions d’euros. Je vous rappelle que le déficit des hôpitaux publics a quasiment doublé en 2017 pour atteindre 835 millions, selon les chiffres de la Cour des comptes.Nous le savons toutes et tous ici, ce désengagement financier de l’État ne date pas d’hier, mais force est de constater qu’au fil des années, de 1995 à aujourd’hui, les choix politiques de réduction des dépenses publiques n’ont pas épargné le service public hospitalier. Avec ce nouveau budget d’austérité, vous décidez cependant de poursuivre et de continuer sur la même lignée, alors que le diagnostic est malheureusement connu depuis fort longtemps et que le mal-être ne fait que s’amplifier.Vous ne répondez pas à l’état d’urgence. Vous vous trompez de cible. Ce ne sont pas aux hôpitaux qu’il faut demander de nouveaux efforts.Les parlementaires communistes de l’Assemblée nationale et du Sénat ont commencé en février dernier un Tour de France des hôpitaux et des EHPAD publics. À ce jour, nous avons visité plus de 110 établissements et rencontré plus de 6 000 personnes. Autant de cris de révolte, de colère, de réelle souffrance. Du côté des soignants, on entend dire : « Ce n’est plus le métier que j’ai appris », « On m’a enseigné le protocole de la bientraitance, aujourd’hui j’en viens à faire de la maltraitance ». Ces phrases, M. le Premier ministre et Mme la ministre de la santé ont déjà eu l’occasion de les entendre, ayant été eux-mêmes interpellés récemment par des soignants en colère. Ces moments poignants de dialogue sont malheureusement restés lettre morte.Face au désarroi, face à ces situations dramatiques, le Premier ministre répond qu’il n’est pas magicien, quand on avait déjà entendu le Président de la République dire qu’il n’avait pas d’argent magique ou encore qu’il n’était pas le Père Noël.Les personnels, victimes des politiques successives d’austérité, portent le système à bout de bras et sont aujourd’hui plus qu’épuisés. On les rappelle sur leur temps de repos. Ils n’ont pas le matériel suffisant pour effectuer les missions de soins. Leurs demandes résonnent à l’unisson : « Nous avons besoin de moyens matériels et humains supplémentaires. » Si les établissements de soins tiennent debout, c’est uniquement grâce à leur professionnalisme.Les patients ne vont jamais à l’hôpital par gaieté de cœur. Ils sont inquiets et traversés par un sentiment d’insécurité. Les scandales sanitaires incessants ne sont pas pour les rassurer. Faute de moyens matériels et humains, ils se demandent s’ils pourront être correctement soignés. Ils sont aujourd’hui entassés dans les couloirs des services d’urgences, attendant parfois cinq à six heures avant de voir un médecin. Le renoncement aux soins n’a jamais été aussi fort qu’aujourd’hui : 30 % des Français ne se soignent pas, ou plus.Les services d’urgences, véritable miroir de notre société, sont au plus mal. Depuis des années, la situation ne fait qu’empirer. À vous entendre, il suffit de quelques mesurettes, comme le fait d’envoyer 400 médecins dans les zones sous-dotées ou de créer des postes d’assistants médicaux, pour que ces services d’urgences soient moins fréquentés.La véritable urgence n’est pas de verser une prime de 60 euros aux services d’urgences pour chaque patient renvoyé vers un médecin de ville ou un spécialiste. La réorientation des patients, cela existe déjà ! La véritable urgence est d’embaucher 750 médecins urgentistes afin d’éviter que les hôpitaux ne soient obligés de recruter des médecins intérimaires pour assurer l’accueil de patients.Face aux mouvements de contestation grandissants, le Gouvernement et sa majorité se plaisent aussi à répondre que, s’ils n’ont pas d’argent magique, ils font cependant des efforts en optant pour un desserrement de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie. Encore des chiffres, rien que des chiffres, des pourcentages, rien que des pourcentages, mais toujours pas d’humain ni de réalisme.Vous avez choisi d’investir et d’élever l’objectif de dépenses de 2,3 % à 2,5 %, soit une augmentation de 400 millions d’euros. Celle-ci ne répondra pas correctement aux besoins en santé de tous les citoyens. La croissance tendancielle pour faire face au vieillissement de la population et à l’augmentation des pathologies chroniques fixe l’objectif de dépense à 4,5 % par an, soit 8 milliards d’euros supplémentaires pour redonner du souffle à notre système de santé et pour que tout le monde puisse être soigné décemment.Au groupe GDR, nous n’avons pas plus que vous d’argent magique, mais nous avons des propositions concrètes. En février 2018, la Cour des comptes a suggéré que l’État prenne ses responsabilités en ce qui concerne la chasse à la fraude aux cotisations sociales. Le gain potentiel annuel serait d’environ 10 milliards – soit moins de la moitié de la fraude totale annuelle, estimée entre 20 et 25 milliards d’euros par an.Votre opération séduction autour de ce PLFSS 2019 est bien huilée, si bien huilée qu’elle prévoit un reste à charge zéro sur les soins optiques et dentaires et les audioprothèses. Cette mesure d’accès aux soins pourrait être positive si elle ne faisait pas apparaître un transfert de la prise en charge de l’assurance maladie obligatoire vers les complémentaires de santé, donc les assurés.Selon une étude indépendante parue aujourd’hui dans Le Parisien,…
M. Olivier Véran (LAREM). Indépendante ? Vous plaisantez ? Elle émane d’un groupe privé d’assureurs !
M. Alain Bruneel (GDR). …il faut s’attendre à une augmentation moyenne des tarifs des complémentaires de 6,8 % d’ici à trois ans et de 9,4 % pour les seuls retraités. Il ne s’agit pas du « 100 % santé », même si c’est ainsi que vous vous plaisez à présenter cet accès aux soins pour les personnes les plus vulnérables. Nuance et réalisme ! Il s’agit d’une prise en charge biaisée, excluant plus de 4 millions de personnes qui n’ont aucune complémentaire, et limitée à certains soins de santé.Nous sommes bien loin d’une véritable prise en charge à 100 % qui concernerait tous nos concitoyens pour l’ensemble des soins de santé.La communication positive est aussi de mise quand il s’agit de prôner sans cesse l’augmentation du pouvoir d’achat. Ce budget démontre une tout autre vision. Les pensions de retraite, les APL et les allocations familiales sont quasiment gelées. Vous réalisez une économie de 2,8 milliards sur le dos des pensions de retraite qui ne seront revalorisées que de 0,3 %, toujours bien en-deçà de l’inflation, fixée à 1,3 %.Vous avez déjà fait les poches des retraités l’an dernier avec la hausse de la CSG, mais vous restez sourds aux mobilisations. Madame la ministre, votre PLFSS 2019 est une nouvelle punition pour des milliers de Français. Il ne pouvait en être autrement puisque ce nouveau PLFSS n’est en partie qu’une triste déclinaison du plan santé.De partout sur le territoire français, des signaux d’alerte vous ont été envoyés, avec le recensement de plus de 1 700 points de lutte hospitalière en 2017. Je ne citerai que certaines d’entre elles : la maternité du Blanc – quand on nous avait promis qu’aucun hôpital de proximité ne fermerait ses portes –, Nice, Saint-Brieuc, Amiens, Lille, Le Havre, Toulouse, Bastia, sans parler des départements et territoires d’outre-mer qui sont encore un peu plus oubliés...Partout en France, des maires rendent leur écharpe, des soignants se mettent en grève de la faim, des médecins démissionnent. La colère est profonde, mais elle n’est pas écoutée, elle n’est pas prise en compte. Pire, cette colère est méprisée. En même temps, c’était malheureusement prévisible dès lors que le Président de la République avait déclaré que le système de soins souffrait non d’un problème de sous-financement, mais d’un problème d’organisation.Quand nous lisons vos propositions, quand nous lisons ce budget, quand nous vous écoutons le défendre, ce n’est pas de l’humain que vous parlez, mais de chiffres. Tout n’est que valeur financière, pourcentages incessants. Les établissements de santé doivent entrer dans les bonnes cases, jouer les bons élèves sous peine de voir leur financement dévalué et, par la même occasion, leur image se dégrader.Mais, je tiens à vous le rappeler, la santé n’est pas un business. La santé n’est pas un commerce. La santé n’a pas vocation à être rentable. L’accès aux soins est un droit pour tous. La santé ne s’achète pas, elle n’a pas de prix, ni pour les soignants ni pour les personnes soignées.
M. Alain Bruneel (GDR). Permettez-moi de citer Ambroise Croizat, ministre communiste du travail et de la sécurité sociale : « La sécurité sociale est la seule création de richesse sans capital. La seule qui ne va pas dans la poche des actionnaires mais est directement investie pour le bien-être de nos citoyens. »C’est dans cet état d’esprit qu’en commission des affaires sociales, avec mon collègue Pierre Dharréville, nous n’avons cessé de vous dire que ce sont des choix purement politiques. Nous examinons maintenant ce texte en séance, et j’ose espérer que ces choix politiques se traduiront par une prise de conscience de la réalité de ce que vivent les gens au quotidien, patients comme soignants.J’en appelle sereinement, dans cet hémicycle où se fait le débat démocratique, à votre bonne conscience, mes chers collègues. La santé n’est pas l’affaire de tel ou tel parti. Elle n’est pas une marchandise. Elle est l’affaire de toutes et de tous. Nous aurons d’autres occasions de nous exprimer au cours de l’examen de ce projet de loi. En tout état de cause, c’est dans un esprit constructif mais déterminé que les députés membres du groupe GDR abordent l’examen de ce texte. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, SOC et FI.)
M. le président (LAREM). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
M. le président (LAREM). Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente :Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.La séance est levée.
(La séance est levée à vingt heures.)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Serge Ezdra