« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.
Session ordinaire 2025 -2026 · 17e législature · compte rendu complet
Séance du 9 novembre 2025 (2e séance)
Présidence de Mme Clémence Guetté
Article 24
M. Thibault Bazin (DR). Il s’agit d’un sujet technique. Le coefficient territorial vise à apprécier le niveau de rentabilité des activités de soin en outre-mer, en tenant compte des spécificités qui caractérisent ces territoires.Un collègue du groupe de la Gauche démocrate et républicaine m’a également sensibilisé aux risques de financiarisation du secteur en outre-mer, s’agissant notamment de l’imagerie. J’espère que notre assemblée pourra inscrire à son ordre du jour un texte visant à lutter contre le phénomène.En raison des charges plus élevées en outre-mer, les tarifs des produits, des actes et des prestations font l’objet d’une majoration, selon un coefficient dont on peut se demander s’il est suffisant. Cependant, ce n’est pas l’objet de votre amendement. C’est pourquoi, même si celui-ci a été adopté en commission et que votre proposition me paraît intéressante, je m’en tiendrai à un avis de sagesse.
M. Philippe Vigier (DEM). Le rapporteur a raison. Je pense que l’amendement de notre collègue va desservir son territoire.En revanche, j’appelle votre attention sur les progrès de la téléimagerie : de nombreuses images sont désormais interprétées à des milliers de kilomètres. Cet acte est facturé à un tarif plus élevé, et il importe d’en tenir compte dans le calcul du coefficient territorial. Au cours de la navette parlementaire, il conviendra donc de trouver une solution adaptée aux territoires que vous défendez.
Mme la présidente (LFI-NFP). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 229 Nombre de suffrages exprimés 217 Majorité absolue 109 Pour l’adoption 201 Contre 16
(L’amendement no 652 est adopté.) (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. Michel Lauzzana, pour soutenir l’amendement no 784.
M. Michel Lauzzana (EPR). Je propose d’insérer les mots « réalisés en ville » après le mot « radiothérapie », à la première phrase de l’alinéa 17, afin de protéger le secteur hospitalier, notamment le secteur privé non lucratif et les centres de lutte contre le cancer. Entre 2013 et 2023, les dépenses dans ce secteur n’ont progressé que de 14 %, contre 159 % dans le secteur libéral. Il serait donc injuste de traiter de la même manière les secteurs hospitalier et de ville. Cet amendement a été adopté à l’unanimité par la commission.
M. Thibault Bazin (DR). Ne vous inquiétez pas, monsieur Lauzzana, je précise toujours le sort que la commission a réservé aux différents amendements. Vous proposez que les économies de 100 millions d’euros attendues dans le domaine de la radiothérapie soient réalisées en ville. Comme je l’ai dit en commission, il ressort de la lecture de l’alinéa 17 de l’article 24 qu’il ne pourra en être qu’ainsi.En effet, c’est l’assurance maladie qui procède aux baisses de tarifs en radiothérapie. Toutefois, sa compétence se limite exclusivement à la médecine de ville, dans le cadre conventionnel, conformément aux dispositions du code de la sécurité sociale. Par conséquent, elle n’a aucune compétence en matière de tarification hospitalière, celle-ci reposant sur les groupements homogènes de séjour, dont les tarifs sont fixés par arrêté de la ministre de la santé.Nous n’avons donc aucune inquiétude à nous faire sur le champ d’application de cette mesure. Cet amendement a été adopté en commission. Je m’en remets à la sagesse de notre assemblée.
Mme Stéphanie Rist (EPR). L’examen de cet amendement me permet de revenir sur la réforme du financement de la radiothérapie, que beaucoup d’entre nous avaient soutenue il y a plusieurs années, mais qui tarde à se déployer à mon goût. Elle vise à instaurer une convergence des tarifs entre les établissements publics et privés, selon un système de forfaitisation. Votre amendement me semble donc sans objet, puisque nous allons déjà vers une harmonisation de la rémunération entre les deux secteurs. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.
M. Michel Lauzzana (EPR). Madame le ministre, vous me dites que le secteur privé non lucratif n’est pas concerné par la baisse des tarifs de radiologie. Ai-je bien compris ?
Mme Stéphanie Rist (EPR). Non, j’ai dû mal m’exprimer. Nous allons vers la convergence du mode de rémunération des secteurs public, privé lucratif et privé non lucratif, dans le cadre d’une forfaitisation. Les établissements non lucratifs ne sont donc pas perdants.
(L’amendement no 784 est retiré.)
Mme la présidente (LFI-NFP). L’amendement no 2531 de M. le rapporteur général est rédactionnel.Quel est l’avis du gouvernement ?
(Le vote à main levée n’ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.)
Mme la présidente (LFI-NFP). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 223 Nombre de suffrages exprimés 180 Majorité absolue 91 Pour l’adoption 111 Contre 69
(L’amendement no 2531 est adopté.)
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour soutenir l’amendement no 741.
Mme Sandrine Rousseau (ECOS). L’article 24 dispose que le gouvernement demande à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie de négocier la baisse des tarifs dans les cas où est constaté un taux de rentabilité particulièrement élevé. Cet amendement vise simplement à accélérer la procédure, en se fondant sur le rapport « Charges et produits » qui permet d’identifier de manière très précise où sont les rentes. Il est donc urgent d’agir dès maintenant.
Mme Stéphanie Rist (EPR). Vous connaissez mon engagement sur ce sujet, mais je pense que vous voulez aller trop vite. Lorsque les tarifs sont revus à la baisse – cela a été le cas tout récemment, par exemple, pour la biologie –, il faut d’abord réactualiser les taux de rentabilité. On ne peut pas, d’un côté, affirmer qu’il faut raisonner acteur par acteur et secteur par secteur, et, de l’autre, précipiter la baisse des tarifs.Si, après réactualisation, une rentabilité excessive est constatée, il sera temps d’entamer les négociations. Mais ne brûlons pas les étapes : aller trop vite, ce serait donner des arguments aux partisans du statu quo. Avis défavorable.
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à Mme Sandrine Dogor-Such.
Mme Sandrine Dogor-Such (RN). Pour le coup, madame Rousseau – ne vous en déplaise –, nous voterons en faveur de votre amendement. L’article 24 est une étape nécessaire pour rompre avec les rentes du système de santé. Depuis trop longtemps, des différences tarifaires injustifiées entretiennent des situations privilégiées : les mêmes actes sont mieux rémunérés dans certains lieux que dans d’autres ; certains secteurs sont sanctuarisés pendant que l’hôpital et les soins de premier secours peinent à survivre.Harmoniser, c’est rétablir la justice et la transparence, c’est mettre de nouveau le financement au service du soin et non de la rente. Madame la ministre, il faudra accompagner les établissements dans cette harmonisation, dialoguer avec les professionnels et assurer une visibilité financière pour éviter toute fragilisation. Il faut un système de santé équitable, lisible et cohérent, où chaque euro public serve la santé des Français et non les intérêts de la structure. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Thibault Bazin (DR). Je me suis exprimé brièvement pour ne pas ralentir les débats, mais il me paraît nécessaire de revenir un instant sur l’enjeu de l’amendement no 741. L’article 24 prévoit 100 millions d’euros d’économies dans le champ de la radiothérapie, cependant vous l’incluez dans l’amendement no 741 avec d’autres spécialités avec l’objectif de réaliser 100 millions d’économies. Ces deux dispositions se cumulent-elles ? En outre, l’amendement no 741 inclut la radiologie et la biologie, pour lesquelles des baisses de tarif ont été décidées récemment – des objectifs d’économies pour ces deux secteurs ont en effet été votés en février 2025. Doit-on considérer que l’amendement vise à réaliser des économies supplémentaires ? Surtout, nous n’avons pas d’étude d’impact sur ces baisses de tarif, qui peuvent avoir des conséquences importantes dans certains territoires où il ne faudrait pas altérer la situation actuelle. Je suis très défavorable à ces coups de rabot arbitraires.Je rappelle que l’amendement no 741 a été rejeté lors de son examen en commission et qu’à titre personnel j’y suis défavorable.
Mme Stéphanie Rist (EPR). L’amendement no 741 revient à doubler ou à quadrupler la diminution des tarifs que nous proposons, mais on ne peut pas aller aussi vite. Il y a eu sur la radiologie des négociations qui n’ont pas abouti et à l’issue desquelles le directeur de l’assurance maladie a décidé de baisser les tarifs ; par l’amendement no 741, vous proposez de les baisser encore. Cependant, nous ne pouvons pas procéder ainsi, sinon nous ne pourrons plus jamais conduire de négociations conventionnelles. Il faut revoir régulièrement, selon une périodicité définie, la rentabilité – c’est ce que vous avez voté en adoptant un amendement précédent. Il faut donc regarder régulièrement si, par rapport aux tarifs, la rentabilité est excessive et, le cas échéant, prendre des décisions plus ou moins unilatérales si les négociations n’aboutissent pas, mais on ne peut pas baisser à nouveau les tarifs alors qu’on vient de le faire.Je rappelle que l’avis du gouvernement est défavorable.
(L’amendement no 741 est adopté.) (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EcoS. – M. Romain Eskenazi applaudit également.)
Mme la présidente (LFI-NFP). Sur les amendements identiques nos 921 et 2532, je suis saisie par le groupe Droite républicaine d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
(L’article 24, amendé, est adopté.)
Mme la présidente (LFI-NFP). À 17 heures, nous avons examiné vingt-trois amendements à l’heure depuis le début de la séance. Cependant, ce chiffre ne donne pas une indication fiable du rythme auquel nous avançons, car il tient uniquement au fait que nous avons supprimé un article et donc les amendements qui s’y rattachent.
Après l’article 24
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à Mme Sandrine Runel, pour soutenir l’amendement no 651 portant article additionnel après l’article 24.
Mme Sandrine Runel (SOC). Madame la ministre, cet amendement risque de ne pas vous plaire, car nous vous proposons d’aller très vite. Dans son rapport « Charges et produits » de juin 2025, l’assurance maladie a mis en évidence la question cruciale des rentabilités excessives dans plusieurs secteurs de l’offre de soins, dont la liste ne vous étonnera pas : la biologie médicale, la radiologie, la dialyse, la médecine nucléaire ou encore la radiothérapie.En 2024, ces activités financées par des fonds publics ont coûté 13 milliards d’euros à l’assurance maladie. Or elles affichent des taux de rentabilité sans commune mesure avec le reste de l’économie. En effet, je ne connais que peu de secteurs qui font autant de bénéfices – 23 % pour la biologie, 27 % pour la radiothérapie, 16 % pour la radiologie. Dans un contexte budgétaire tendu, il nous semble important que chaque euro dépensé le soit utilement.Nous proposons donc de donner à Mme la ministre le pouvoir de réduire d’autorité le tarif des actes dans les secteurs présentant une rentabilité excessive. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
Rappel au règlement
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour un rappel au règlement.
Mme Sandrine Rousseau (ECOS). Merci, madame la présidente, de nous avoir indiqué que nous avancions au rythme de 23 amendements à l’heure alors qu’il nous en reste un peu plus de 500 à examiner. Je demande donc à nouveau au nom de mon groupe une séance prolongée ce soir et l’ouverture de séances demain pour que nous ayons l’immense bonheur et honneur de voter ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. (Applaudissements sur les bancs du groupe EcoS et sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)
Après l’article 24 (suite)
Mme la présidente (LFI-NFP). Quel est l’avis de la commission sur l’amendement no 651 ?
M. Thibault Bazin (DR). Madame Runel, la rentabilité moyenne de la radiologie s’élève certes à 16 %, mais, en y regardant de plus près, elle n’est que de 2 % pour les petits cabinets dans les territoires ruraux. Nous devons donc faire preuve de prudence avec les moyennes, car la réalité qu’elles recouvrent varie en fonction des territoires.L’amendement no 651 tend à supprimer toute négociation conventionnelle. Vous proposez une révision automatique des tarifs à la baisse lorsque les actes sont surévalués, mais vous ne prévoyez rien de tel pour les actes sous-évalués, qui sont pourtant nombreux. Or de nombreuses structures trouvent leur équilibre dans une sorte de compensation entre actes surévalués et actes sous-évalués ; sans un tel équilibre, nous n’aurons à l’avenir que des acteurs financiarisés qui ne proposeront que les actes qui ne sont pas sous-évalués, ce qui peut se retourner contre l’intérêt des patients.Je présenterai après l’article 26, madame Runel, un amendement visant à instaurer une procédure de révision de la nomenclature dès lors que les conditions de production et de réalisation d’un acte ont évolué, assortie de la négociation d’un avenant annuel pour retranscrire ces évolutions dans les tarifs. Je vous engage à voter en faveur de ce dispositif, plus équilibré que l’amendement no 651.À titre personnel, je donne donc un avis défavorable à l’amendement no 651, qui a été rejeté en commission.
Mme Stéphanie Rist (EPR). Je comprends votre intention. Cependant, comme l’a souligné le rapporteur général, vous vous appuyez sur des moyennes, et nous devons être attentifs aux conséquences que pourraient avoir les baisses de tarifs généralisées que vous proposez. Certains professionnels exercent en effet dans un cabinet de taille modérée et ne réalisent pas ce qu’on pourrait appeler une rente excessive. C’est pour cela que j’ai insisté lourdement, lors de l’examen de l’amendement précédent – de façon malheureusement plutôt inefficace, puisque l’amendement no 741 de Mme Rousseau a été adopté –, sur le fait que la très grande majorité des professionnels sur le terrain sont engagés et ne font pas des rentes excessives, abusives. Nous devons parvenir à cibler la petite partie supérieure de la courbe, or l’amendement no 651 ne procède pas à un tel ciblage. Nous avons besoin, acteur par acteur, je le redis, de cibler les abus excessifs. En aucun cas nous ne devons viser l’ensemble d’une spécialité ou d’un secteur.Je vous demande de retirer l’amendement no 651, sans quoi j’émettrai un avis défavorable.
M. Philippe Vigier (DEM). J’entends ce que dit Mme Runel. Nous partageons la finalité de l’amendement no 651, mais nous sommes en désaccord sur le chemin à suivre. Je reviens sur ce que j’ai dit à Mme la ministre au sujet de la financiarisation : de nombreux montages financiers sont possibles. J’alerte nos collègues au sujet du fait que les groupes étrangers sont en train d’arriver : en radiologie, en biologie ou en pharmacie, ils sont déjà là, car nous n’avons pas su protéger ces secteurs. Comme vous le savez, madame la ministre, on a vu se multiplier les ouvertures de laboratoires boîtes aux lettres ; nous pourrions empêcher l’ouverture d’établissements dont on sait très bien que la qualité est loin d’être parfaite, alors que c’est la seule profession qui est accréditée en médecine. En radiologie, la télémédecine se développe de plus en plus à l’étranger, à des milliers de kilomètres. Nous devons mettre les professionnels dans la boucle pour encadrer les pratiques. Quand il y a 30 ou 50 % de téléradiologie, le contact avec les patients se perd, alors que c’est là un des fondements de la médecine.
(Le vote à main levée n’ayant pas été concluant, il est procédé à un scrutin public.)
Mme la présidente (LFI-NFP). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 222 Nombre de suffrages exprimés 164 Majorité absolue 83 Pour l’adoption 97 Contre 67
(L’amendement no 651 est adopté.) (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
Mme la présidente (LFI-NFP). Sur l’amendement no 1086, je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Suspension et reprise de la séance
Mme la présidente (LFI-NFP). La séance est suspendue pour une durée de dix minutes.
(La séance, suspendue à dix-sept heures dix, est reprise à dix-sept heures vingt.)
Mme la présidente (LFI-NFP). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 921 et 2532, tendant à supprimer l’article 25. La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 921.
Mme Josiane Corneloup (DR). Il propose de supprimer l’article 25, qui donnerait à la Cnam le pouvoir de diminuer unilatéralement les tarifs applicables aux soins dentaires. Cet article est de même nature que l’article 24 et tend à contourner le cadre de la négociation conventionnelle entre la Cnam et les chirurgiens-dentistes. Nous sommes attachés à ce cadre.
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 2532.
M. Thibault Bazin (DR). L’article 25 donne à la Cnam la possibilité de baisser unilatéralement les tarifs dans le domaine des soins dentaires, comme cela a été voté, l’an dernier, pour d’autres secteurs comme les transports sanitaires.Cet article a été adopté en commission. Néanmoins, il mérite d’être examiné avec prudence, car cette régulation unilatérale, qui porte atteinte au principe de la négociation conventionnelle, ne se justifie que lorsque les leviers existants sont insuffisants.En l’espèce, ce n’est pas le cas. Le protocole d’accord négocié en 2023 a déjà permis de renforcer la prévention et les soins conservateurs. En 2024, les dépenses de prothèses se sont nettement ralenties. Par ailleurs, des dispositifs existent pour réguler les nouveaux centres de santé. C’est un combat que j’avais mené avec Fadila Khattabi il y a quelque temps.Lors de son audition préparatoire à l’examen de ce budget, le directeur général de la Cnam, M. Thomas Fatome, a confirmé qu’il ne ressentait pas le besoin de mobiliser ce levier supplémentaire. L’utilité de celui-ci n’ayant été étayée ni par les auditions, ni par l’étude d’impact, ni par mes propres analyses, je propose de supprimer l’article 25. Les entorses au fonctionnement conventionnel doivent se limiter aux cas de stricte nécessité.
M. Thibault Bazin (DR). La commission a donné un avis défavorable. À titre personnel, j’y suis favorable.
Rappel au règlement
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour un rappel au règlement.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Sur le fondement des articles 50 et suivants de notre règlement. Je souhaiterais savoir où nous allons réellement. Nous avons calculé qu’au rythme actuel de nos débats, il faudrait prolonger la séance de plus de dix heures après minuit pour finir le texte. Ce serait une mesure extrême, tant pour nous que pour les services.Nous avons fait l’effort de retirer des amendements pour accélérer les débats. Je sais que plusieurs groupes, sur les bancs de la gauche, ont fait de même. Serait-il possible de prévoir une séance demain ? Comme chacun le sait, mardi vont avoir lieu des commémorations dans toutes nos communes. Nous devons savoir comment nous organiser.
Mme la présidente (LFI-NFP). Au rythme où nous allons, il reste vingt-six heures potentielles de débat. Lors de la dernière conférence des présidents, nous avons décidé d’ouvrir les séances du dimanche pour ne pas ouvrir celles de lundi, afin que les députés puissent être présents aux commémorations du 11 novembre dans leurs circonscriptions. Il n’est donc pas opportun de revenir sur cette décision. La séance de ce soir sera levée à minuit, comme convenu. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et Dem.)
Article 25 (suite)
Mme la présidente (LFI-NFP). Quel est l’avis du gouvernement sur les amendements identiques nos 921 et 2532 ?
Mme Stéphanie Rist (EPR). Avis défavorable. La question n’est pas d’empêcher la tenue de négociations conventionnelles, mais de trouver un levier pour faire aboutir ces dernières, car l’expérience récente montre qu’elles peuvent stagner pendant plusieurs mois.
Mme la présidente (LFI-NFP). Je mets aux voix les amendements identiques nos 921 et 2532.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (LFI-NFP). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 155 Nombre de suffrages exprimés 151 Majorité absolue 76 Pour l’adoption 16 Contre 135
(Les amendements identiques nos 921 et 2532 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement no 1086.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Il est défendu : cela devrait vous montrer que nous sommes déterminés à aller jusqu’au bout de l’examen de ce texte.
M. Thibault Bazin (DR). Vous voulez demander au gouvernement un rapport sur les effets de la hausse du ticket modérateur sur les soins dentaires. Cet amendement a été rejeté par la commission. À titre personnel, j’y suis défavorable.
Mme la présidente (LFI-NFP). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 167 Nombre de suffrages exprimés 106 Majorité absolue 54 Pour l’adoption 65 Contre 41
(L’amendement no 1086 est adopté.)
(L’article 25, amendé, est adopté.)
Après l’article 25
Mme la présidente (LFI-NFP). Je suis saisie de deux amendements portant article additionnel après l’article 25.L’amendement no 1084 de Mme Élise Leboucher est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
M. Thibault Bazin (DR). Cet amendement a été rejeté par la commission. À titre personnel, j’y suis défavorable.
(L’amendement no 1084, repoussé par le gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LFI-NFP). L’amendement no 1085 de M. Damien Maudet est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
M. Thibault Bazin (DR). Cet amendement a été rejeté par la commission. À titre personnel, j’y suis défavorable.
(L’amendement no 1085, repoussé par le gouvernement, n’est pas adopté.)
Article 26
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. Éric Ciotti. (Applaudissements sur les bancs du groupe UDR. – Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
M. Antoine Léaument (LFI-NFP). Que nous vaut l’honneur de votre présence, monsieur Ciotti ?
M. Éric Ciotti (UDR). Conformément à l’accord entre les partis macronistes et le Parti socialiste, cet article vise à taxer une fois de plus les médecins libéraux. C’est l’objet de la folie budgétaire que vous nous proposez ici : 200 millions d’euros net pour boucher un déficit de 23 milliards d’euros.Les chiffres sont pourtant accablants : plus de 50 % des spécialistes se trouvent en secteur 2 et trois quarts des jeunes médecins commencent d’emblée dans ce secteur. Derrière ces chiffres se trouve une réalité brutale : ces médecins ne sont pas des rentiers, mais des praticiens écrasés par des charges démesurées. Et vous voulez les asphyxier davantage !Les effets de cette mesure seront simples : les dépassements augmenteront et des cabinets fermeront. Toutes les études confirment que les taxes que vous avez votées par le passé n’ont jamais réduit les écarts : il manque déjà 20 % de spécialistes dans nos campagnes. La surcotisation les poussera à fermer leurs cabinets secondaires, à se replier sur Paris ou à fuir vers la médecine esthétique.Ce seront des mois d’attente pour un rendez-vous, des renoncements aux soins, des urgences encore plus saturées ! Créé en 1980, le secteur 2 n’est pas un privilège mais le dernier pilier de la liberté médicale, à laquelle nous sommes particulièrement attachés, car sur elle reposent la qualité des soins et notre système même de santé ; détruire cette liberté, c’est détruire ce système, condamner des millions de Français à une médecine au rabais. Nous refusons cette logique confiscatoire : nous rejetterons l’article 26. (Applaudissements sur les bancs des groupes UDR et RN.)
M. Thierry Frappé (RN). En soumettant les revenus issus d’une activité non conventionnée à une surcotisation dont le montant reste à évaluer, l’article vise à renforcer l’incitation des professionnels de santé à exercer une activité conventionnée. Alors que le tarif de certains actes courants n’a pas été revalorisé depuis vingt ans, cette mesure, sous couvert d’équité entre professionnels, constitue une forme de coercition économique à l’encontre de ceux qui ont opté pour un exercice libre, rompant l’équilibre historique entre liberté d’installation et solidarité conventionnelle.En faisant dépendre de l’adhésion au cadre fixé par l’assurance maladie le niveau des cotisations, le gouvernement franchit une ligne dangereuse, celle d’un conventionnement contraint, de l’indépendance professionnelle devenue variable d’ajustement budgétaire. Cette disposition, dont le détail est renvoyé à des décrets, conférerait à l’exécutif un pouvoir excessif : fixer et moduler sans contrôle parlementaire le taux de la surcotisation. Dans un contexte de tension croissante en matière d’accès aux soins, notamment en zone sous-dotée, cela risque de décourager l’installation de nouveaux praticiens, aggravant la pénurie.Nous refusons cette approche punitive, qui confond incitation et sanction ; soutenir les professionnels de santé, c’est leur donner les moyens d’exercer librement dans des conditions dignes, et non utiliser la fiscalité pour les contraindre. En l’état actuel de cet article, le groupe Rassemblement national votera donc contre. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN ainsi que sur quelques bancs du groupe UDR.)
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. Jean-François Rousset.
M. Jean-François Rousset (EPR). Le dépassement d’honoraires, sujet difficile, mérite une véritable réflexion. Yannick Monnet et moi y avons travaillé cet été : je vous suggère de lire notre rapport, il est accessible en ligne.L’article 26 tend à surtaxer les médecins qui pratiquent des dépassements inconsidérés. Nous savons – c’est l’une des raisons qui ont donné lieu à ce rapport – que si nous le faisons, ces professionnels augmenteront encore leurs tarifs, les mutuelles en feront autant, et ce sont les usagers qui seront pénalisés. Notre travail a mis en évidence tout ce qui a déjà été dit concernant les dépassements : difficultés d’accès aux soins, propension de certains spécialistes – pas tous – à modifier leur activité en fonction des revenus estimés, etc. Il convient de rappeler aussi que 99 % des médecins généralistes ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires, mais que cela leur pose un problème : leurs patients reviennent parfois leur reprocher de les avoir adressés à un spécialiste qui, lui, ne s’abstient pas.Pour sortir de cette situation, nous avons formulé dix propositions, certaines relevant du domaine législatif, d’autres du domaine réglementaire, d’autres encore de la convention. À en croire les retours, les gens sont prêts à discuter, à avancer. On ne peut y aller brutalement, mais il faut y aller : il y va de la survie de notre système de santé, de la réputation des médecins, dont tous ne sont pas hostiles à une révision de leurs honoraires. La nomenclature n’a pas été revue depuis 2005 : en tant que chirurgien digestif, je faisais partie des experts – nous étions deux. Elle mérite de l’être de nouveau ; nous souhaitons d’ailleurs que sa révision ait lieu de façon régulière, chaque fois qu’un acte doit être intégré ou éliminé.
M. Jean-François Rousset (EPR). Réfléchissez bien au travail que nous devons faire dans l’intérêt de tous. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et Dem.)
M. Damien Maudet (LFI-NFP). Le sujet est très important ; peut-être est-ce cela qui nous vaut la présence d’Éric Ciotti, que nous n’avions pas vu depuis le début de l’examen du texte. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS. – Exclamations sur plusieurs bancs des groupes RN et UDR.)
Mme Dieynaba Diop (SOC). Il ne pouvait pas venir : il était retranché dans son bureau ! (Sourires.)
M. Damien Maudet (LFI-NFP). Un certain nombre de Français sont étouffés par les dépassements d’honoraires. L’année dernière, lors de l’examen de la future loi du 5 février 2025 visant à améliorer la prise en charge des soins et dispositifs spécifiques au traitement du cancer du sein, nous étions nombreux à proposer que ces dépassements soient pris en charge et à terme résorbés. Dans ce cadre, nous avions eu accès au témoignage d’une patiente à qui les soins – il lui avait fallu se rendre dans une clinique – avaient coûté 14 000 euros, dont 5 000 de sa poche ; 80 % des femmes atteintes d’un cancer du sein sont confrontées à ces dépassements, qui toutes pathologies confondues ont atteint en 2024 un total de 4 milliards d’euros – total en augmentation, depuis 2019, de 5 % par an hors inflation, c’est-à-dire sans compter la hausse destinée à compenser l’inflation.Désormais, pour les ménages, les dépassements d’honoraires représentent 14 % du reste à charge. Alors que les frais de santé sont de plus en plus élevés, qu’un Français sur trois dit renoncer à des soins faute de moyens, il est impossible de ne rien faire ; même parmi les médecins, certains proposent de réguler les dépassements. Il convient de les écouter, que tout le monde fasse un effort sur ce point, afin que tous puissent se soigner et que nous n’aboutissions pas à une médecine à deux vitesses selon que les patients auront ou non les moyens de payer. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NFP.)
M. Jérôme Guedj (SOC). Nous nous félicitons évidemment de cet article : il prend pour cible l’un des maux qui frappent notre système d’assurance maladie. Historiquement, monsieur Ciotti, les dépassements d’honoraires étaient prévus ; nous n’en parlerions pas si le principe fondateur en vertu duquel « les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure » continuait d’être respecté. Or, dans certaines spécialités, les dépassements représentent jusqu’au tiers des revenus des praticiens !Vous objecterez qu’il s’agit de remédier à l’inadéquation tarifaire, c’est-à-dire à l’insuffisance de la rémunération prévue. Lisez les passionnants rapports du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) : il existe une corrélation entre les dépassements et l’âge du praticien, la présence dans le territoire concerné d’un nombre suffisant de médecins conventionnés en secteur 1, le niveau de vie au sein de ce même territoire. Bref, ils sont devenus une variable d’ajustement bien éloignée de la pratique médicale ! La moitié des patients qui subissent une prothèse de hanche supporte en moyenne 700 euros de dépassements, et cette somme va jusqu’à 1 000 euros.
M. Jérôme Guedj (SOC). Vous fragilisez le beau principe de l’universalité de l’accès aux soins quand seuls 40 % de ces dépassements sont couverts par les complémentaires santé. C’est pourquoi cette modeste incitation à les limiter va dans la bonne direction. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.)
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Les dépassements d’honoraires posent effectivement problème ; seulement, les responsables, ce sont nous, politiques (MM. Antoine Léaument et Louis Boyard font des signes de dénégation) – nous depuis vingt ans, trente ans.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Le problème majeur réside dans la nomenclature, où à chaque acte est assigné un prix. Elle n’a pas été révisée depuis vingt ans, et si le tarif va du simple au décuple en fonction de la spécialité, c’est encore à elle que nous le devons. Pour une amygdalectomie, cotée 87 euros, vous payez 40 euros votre aide opératoire, généralement un étudiant en médecine ; restent 47 euros bruts, soit 20 euros déduction faite de vos charges. Trouvez-vous normal qu’en contrepartie d’une heure de son temps, et de la responsabilité de la vie d’un enfant placée entre ses mains, un chirurgien ne perçoive que 20 euros ?
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Tout cela, je le répète, parce que la nomenclature n’a pas été révisée !Bien évidemment, les dépassements d’honoraires sans tact ni mesure devraient être supprimés ; mais avant toute chose, il importe que le Haut Conseil des nomenclatures, installé en 2021, accélère la cotation des actes. Une fois que cela sera fait, nous pourrons sanctionner les abus. Par conséquent, tel qu’il est rédigé, je suis contre cet article.
M. Yannick Monnet (GDR). Juridiquement, ces notions n’ont aucune valeur. Reste un point d’accord avec le collègue Isaac-Sibille : tout cela est un peu la faute des politiques – à ceci près que vous continuez de commettre les mêmes erreurs. Les dépassements d’honoraires ont été autorisés en 1980 par Raymond Barre : il y avait à l’époque un problème de tarifs, et comme on refusait de doter la sécurité sociale de moyens suffisants, on a accepté que les médecins, afin de mieux se payer, recourent à cette pratique.
M. Yannick Monnet (GDR). Le problème, c’est que, je le répète, lors de l’examen de la partie du PLFSS consacrée aux recettes, vous continuez de recourir à ce procédé ! À ne pas doter la sécurité sociale, on ne peut rémunérer les médecins correctement.Je suis contre cette surcotisation car, de même que la taxation des complémentaires, elle retombera forcément sur les patients, ce que nous ne pouvons accepter. En 2024, les dépassements supportés par les patients se sont élevés à 4,5 milliards d’euros ; la mesure prévue risque d’alourdir encore cette charge. Jean-François Rousset et moi avons effectivement rédigé un très bon rapport,…
M. Yannick Monnet (GDR). …dans le cadre duquel nous proposons notamment que soient revues la nomenclature tarifaire ou l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) – avec un plafonnement à 100 %, ce qui est déjà le cas, mais aussi l’obligation pour tous les nouveaux spécialistes d’exercer 50 % de leur activité en secteur 1 et de renoncer à toute inscription hors Optam en secteur 2. Il n’est pas envisageable que des médecins qui pratiquent des dépassements d’honoraires dès leur installation le fassent en dehors d’un contrat avec la Cnam : c’est tout de même la solidarité nationale qui finance.Nous suggérions également de relever le seuil de la complémentaire santé solidaire (C2S), aujourd’hui inférieur au seuil de pauvreté, ainsi que de renforcer les contrôles, de les rendre annuels et individualisés : nous avons constaté lors des auditions l’existence de pratiques particulières, notamment le fait que l’interdiction d’appliquer des dépassements d’honoraires aux patients relevant de la C2S n’est pas toujours respectée. J’espère que le gouvernement prendra en compte toutes ces préconisations contenues dans notre rapport : au sein du PLFSS, pour l’instant, le compte n’y est pas. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOC.)
Mme la présidente (LFI-NFP). Sur les amendements identiques nos 483, 783, 948, 1756 et 2533, je suis saisie par le groupe Droite républicaine d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à M. le rapporteur général.
M. Thibault Bazin (DR). L’objectif affiché de l’article 26 – inciter au conventionnement et réduire les dépassements d’honoraires – suscite évidemment l’adhésion d’une majorité d’entre nous, car nous ne pouvons qu’être soucieux du reste à charge.
M. Thibault Bazin (DR). Néanmoins, plus je l’étudie, plus je suis convaincu que la méthode n’est pas la bonne, voire pourrait se révéler contre-productive pour les patients. Dans sa rédaction actuelle, il risque de pénaliser les médecins conventionnés, ceux qui jouent le jeu de la modération tarifaire, en ciblant indistinctement l’ensemble des praticiens en secteur 2 – quelle que soit l’ampleur des dépassements qu’ils pratiquent, qu’ils adhèrent ou non à l’Optam, qu’ils contribuent ou non à la permanence des soins, et qu’ils exercent ou non une spécialité mal rémunérée faute de réévaluation des tarifs de la sécurité sociale. Pendant ce temps, leurs confrères qui ne jouent pas le jeu du conventionnement ne seront pas concernés par cette nouvelle cotisation, alors qu’ils jouissent des mêmes remboursements de leurs prescriptions, sans avoir pris envers l’assurance maladie aucun engagement de pertinence ou d’efficience.Ce n’est pas juste, madame la ministre. J’ai bien peur que cet article 26, si nous le laissons en l’état, n’ait d’autre résultat que de décourager les médecins d’adhérer à l’Optam, voire de les inciter à se déconventionner, si bien que les patients verront augmenter leur reste à charge. À ce problème de méthode s’ajoute une étude d’impact du gouvernement très insuffisante. Les abus existent, mais ils varient fortement selon les spécialités et les actes ; des hausses de dépassements d’honoraires ont été constatées, mais souvent accompagnées d’une hausse des charges des praticiens – soyons justes, peut-être auraient-elles pu être évitées si, ces dernières décennies, les tarifs avaient été revalorisés correctement.Au cœur du débat se trouvent le reste à charge pour les patients, et l’équilibre économique pour l’assurance maladie. Personne ne veut évoquer l’éléphant au milieu de la pièce,…
M. Thibault Bazin (DR). …l’acteur essentiel qui manque à cette réflexion : les complémentaires santé, lesquelles prennent en charge les dépassements de manière très variable. En l’état, cet article me met mal à l’aise ; son objectif, je le répète, est juste, mais les moyens inadaptés, le dispositif n’opérant pas de discrimination. Taxer davantage n’incitera qu’à l’ajustement des honoraires, si bien qu’en dernier lieu, ce sont les patients qui paieront.Madame la ministre, je vous invite à revoir l’article 26. Sinon, on risque une sortie massive de l’Optam, une baisse des tarifs maîtrisés et, pour certains peut-être, des déconventionnements. Cela va augmenter les restes à charge pour les patients.Je suis favorable à la lutte contre les dépassements abusifs, mais pas de cette manière.Pour compléter ce qui a été imaginé dans le rapport de nos collègues, je pense même qu’il faudrait faciliter le retour au conventionnement. Aujourd’hui, le délai pour permettre un nouveau conventionnement me paraît dissuasif. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes EPR et Dem.)
Rappel au règlement
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à Mme Sandrine Rousseau, pour un rappel au règlement.
Mme Sandrine Rousseau (ECOS). Sur le fondement de l’article 91 du règlement. Pour faire avancer les débats et pour que nous ayons l’immense honneur de voter contre ce PLFSS, nous avons retiré un quart de nos amendements. J’invite tous les groupes à faire de même.
Article 26 (suite)
Mme la présidente (LFI-NFP). Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, nos 483, 783, 948, 1756 et 2533, visant à supprimer l’article 26.La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 483.
Mme Josiane Corneloup (DR). Encore une fois, c’est la voie simpliste de la taxation qui est choisie. Je considère qu’avant de sanctionner, il est préférable d’analyser les causes réelles de la progression des dépassements d’honoraires des professionnels de santé afin d’apporter une réponse adaptée et équitable à la question de l’accès aux soins.Cela a été évoqué, cette disposition risque d’entraîner une hausse des tarifs et du reste à charge pour les patients. Nous sommes encore dans une approche punitive qui aggravera la pénurie.Pour de nombreux praticiens, les compléments d’honoraires constituent un élément essentiel de l’équilibre économique de leur activité. Ils permettent d’assurer la prise en charge des patients qui relèvent de la C2S, de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ou de l’aide médicale d’État (AME), qui représentent une part importante de l’activité des médecins exerçant en secteur 2. Mon amendement vise donc à supprimer cet article 26.
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. Romain Daubié, pour soutenir l’amendement no 783.
M. Romain Daubié (DEM). En ce dimanche après-midi, je ne suis pas là pour défendre les médecins, mais plutôt les patients et les malades. Je souhaite défendre leur liberté de se soigner et de choisir par qui et où ils sont soignés.Cet amendement de suppression vise à maintenir la pratique des compléments d’honoraires. Elle est indispensable dans la mesure où certains tarifs n’ont pas été augmentés depuis 1999. Mes chers collègues, quel que soit votre bord politique, qui accepterait qu’un salarié, qu’un agent de la fonction publique, qu’un retraité n’ait pas vu son salaire, sa rémunération, sa pension augmenter depuis 1999 ? Personne.
Mme Danielle Simonnet (ECOS). Et le gel du point d’indice des fonctionnaires, c’est quoi ?
M. Romain Daubié (DEM). Madame la ministre, je vous invite également à relire le rapport de la Drees qui explique que ces compléments d’honoraires sont indispensables.
M. Romain Daubié (DEM). Ils sont indispensables pour financer les équipements technologiques et notamment les nouvelles machines, pour financer les primes d’assurance qui ne cessent d’augmenter et pour payer décemment les aides opératoires. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem.)
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. Paul-André Colombani, pour soutenir l’amendement no 948.
M. Paul-André Colombani (LIOT). Cet amendement vise à supprimer l’article 26 du PLFSS, qui prévoit la création d’une surcotisation sur les revenus issus des activités non conventionnées des professionnels de santé. Cette mesure n’est pas adaptée à la situation économique et structurelle de la médecine libérale et ne tient pas compte de la diversité des pratiques et des réalités de terrain.À défaut de revoir la nomenclature qui date de 2005, la mesure ne fonctionnera pas. Si on reprend l’exemple de la prothèse de hanche, posée aujourd’hui dans tous les blocs de France, elle n’est plus payée au laboratoire au tarif de 2005. De même, les aides opératoires ne sont plus rémunérés au salaire de 2005. Une grande partie des dépassements d’honoraires sont donc malheureusement provoqués par le blocage de cette nomenclature.Le rapport de nos collègues Rousset et Monnet est très intéressant, et je pense qu’il faut s’appuyer sur leurs recommandations pour traiter le problème plutôt que sur les dispositions proposées dans cet article 26. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
Mme la présidente (LFI-NFP). L’amendement no 1756 de M. Laurent Wauquiez est-il défendu ?
(L’amendement no 1756 est retiré.)
Mme la présidente (LFI-NFP). L’amendement no 2533 de M. le rapporteur général est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
M. Thibault Bazin (DR). Ces amendements ont été rejetés par la commission. Avis favorable à titre personnel.
Mme Stéphanie Rist (EPR). En France, on compte 25 000 médecins spécialistes exerçant en secteur 2. On en a besoin.Près d’un spécialiste sur dix s’installe en secteur 2. Plus de la moitié des médecins spécialistes pratiquent des dépassements d’honoraires, et la moitié de ces derniers le font de manière limitée à travers l’Optam, qui permet de conventionner pour éviter des dépassements trop importants. Cela dit, je suis extrêmement attentive à la hausse des dépassements constatée ces dernières années – 4,5 milliards d’euros en 2024.On ne peut que déplorer que les dérives de certains professionnels aient un impact majeur sur le reste à charge des Français. Ces dérives ont conduit le gouvernement à proposer une taxation des dépassements, mais mon intention n’est pas de pénaliser le secteur 2. Je souhaite que nous puissions, en concertation avec les médecins et les organismes complémentaires, remettre à plat l’ensemble du système.Une nouvelle nomenclature des actes sera enfin proposée à la fin de l’année – il faudra d’ailleurs réformer le système afin que la révision de la nomenclature ne prenne plus autant d’années.Il faut aussi pouvoir s’accorder sur les conditions d’accès au secteur 2, définir un nouveau contrat de maîtrise des honoraires et repenser l’engagement des organismes complémentaires. Tous ces sujets sont liés, comme l’indique le rapport des députés Rousset et Monnet.Je propose que dans les prochaines semaines, des discussions soient ouvertes sous la responsabilité de la Caisse nationale d’assurance maladie avec les médecins, avec les associations de patients, avec les organismes complémentaires et, bien sûr, avec mon ministère. Je ne souhaite pas passer en force sur ce sujet. Mettons-nous donc autour de la table pour avancer.J’entends les objections, j’entends les professionnels, et je ne souhaite pas supprimer cet article : faisons plutôt en sorte qu’il puisse évoluer dans le cadre la navette parlementaire. Je vous demande donc de retirer vos amendements, sans quoi j’y serai défavorable.
M. Matthieu Bloch (UDR). L’article 26 part d’un constat que nous partageons tous : la progression des dépassements d’honoraires et la difficulté d’accéder aux soins. Mais la réponse retenue, celle de surtaxer les revenus issus d’activités non conventionnées, est simpliste et ne traite en rien les véritables causes de la situation.Cette simplification, reconnaissons-le, est le fruit d’une étrange coalition. C’est l’alliance des adeptes du Mozart de la finance – auteur du requiem de nos finances publiques – et des Salvador Dalí du surréalisme fiscal…
M. Matthieu Bloch (UDR). …assis à gauche de cet hémicycle, où l’on peint l’impôt comme solution à tout (Applaudissements sur les bancs des groupes UDR et RN), même lorsque le problème relève d’abord de la défaillance des tarifs et des conditions d’exercice.Pourtant, les études, notamment celles de la Drees, démontrent une forte disparité des pratiques.Pour beaucoup, les dépassements d’honoraires pallient la sous-évaluation persistante des actes médicaux dont les tarifs n’ont pas été revalorisés depuis 1999, alors même que les charges et le coût de la vie augmentent sans relâche. Mais face à cela, on propose encore de taxer ! Évidemment, nous soutiendrons ces amendements de suppression. (Applaudissements sur les bancs des groupes UDR et RN.)
M. Romain Daubié (DEM). Les complémentaires santé et les mutuelles sont un sujet important dans ce débat. Je suis gêné de voir que chaque année, ces opérateurs augmentent les cotisations et réduisent les remboursements. Ils font de la publicité sur le remboursement des consultations de naturopathie alors qu’ils laissent de côté, sans remboursement, de vrais médecins qui ont fait plus de dix ans d’études.
M. Romain Daubié (DEM). Je suis gêné également de voir les investissements de ces acteurs dans les vignobles, le naming dans les stades, le sponsoring, les 3,5 milliards annuels de publicité et les milliards d’euros de réserves – notamment 25 milliards hors assurance paramétrique. Il faut vraiment agir pour réguler ces pratiques.
Mme la présidente (LFI-NFP). Sur l’amendement no 1786, je suis saisie par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Sandrine Runel.
Mme Sandrine Runel (SOC). Je veux simplement rappeler quelques chiffres. Aujourd’hui, 6 millions de personnes en France renoncent à des soins faute de moyens financiers suffisants, et 3 millions de Français n’ont pas de complémentaire santé.Cet article propose justement de faire en sorte qu’il n’y ait pas de dépassements d’honoraires, ou qu’il y en ait le moins possible. Et vous, la droite, qu’est-ce que vous voulez faire ? Le supprimer.Vous voulez faire en sorte que les médecins aient toute liberté pour augmenter leurs tarifs au risque d’empêcher les Français les plus modestes, les retraités, les demandeurs d’emploi, les jeunes, de se soigner.
M. Éric Ciotti (UDR). S’il n’y a plus de médecins, vous les soignez comment ?
Mme Sandrine Runel (SOC). Pour une fois qu’un article de ce PLFSS va dans le bon sens, gardons-le et améliorons-le ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)
Mme Joëlle Mélin (RN). En mai 1980, sous Raymond Barre, la convention médicale relative à la maîtrise médicalisée des soins de santé pose pour principe que la revalorisation des honoraires et des prescriptions se fera désormais en fonction des recettes de l’assurance maladie. La messe était dite. À partir de là, le système de santé français a dû vivre au rabais, à l’économie et avec toujours moins de moyens – et, les honoraires libres ayant été normalisés, tout le monde s’est engouffré dans cette pratique.Oui, certains médecins se permettent des dépassements en s’affranchissant de l’injonction à le faire avec tact et mesure – reconnaissons au passage que cette définition est floue –, mais beaucoup ont accepté l’Optam. Si nombre de malades renoncent aux soins à cause des frais complémentaires, certains médecins renoncent aussi à soigner. Il y a urgence à reposer la question dans le bon sens ; en tout cas, cet article ne la résoudra pas. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. Jean-François Rousset.
M. Jean-François Rousset (EPR). Je tiens à remercier Mme la ministre pour son engagement à ouvrir la discussion avec tous les partenaires – praticiens, syndicats, représentants des mutuelles – et en s’appuyant sur les différents rapports. C’est une question importante, à laquelle nous devons apporter une vraie réponse si nous voulons éviter d’avoir à y revenir tous les cinq ans.Cet article est l’un des moyens que nous avons identifiés comme ceux allant dans le sens de l’augmentation des tarifs, notamment des mutuelles. Je pense donc qu’il faut le supprimer, tout en s’engageant rapidement dans une démarche de réflexion globale. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
M. Yannick Monnet (GDR). C’est là un sujet très important qu’il faut traiter de manière dépassionnée. Pour ma part, je ne crois pas que la cotisation proposée réglera la question, bien au contraire.
M. Yannick Monnet (GDR). Je pense même que ça aura un effet inverse.Ces 4,5 milliards sont pris dans la poche des patients, je l’ai dit tout à l’heure, mais ce sont aussi 4,5 milliards de revenus qu’on ne peut pas supprimer comme ça, quoi qu’on en pense.Créer une cotisation en faisant croire qu’on va pousser les professionnels à baisser leurs tarifs est illusoire. C’est comme les complémentaires : ça ne fonctionne pas comme ça.
M. Yannick Monnet (GDR). De plus, il me semble inconcevable qu’une profession médicale ne contractualise pas avec la CPAM. J’ai toujours considéré que ces professions devaient être assimilées aux fonctionnaires, puisqu’elles vivent du fait de la solidarité nationale.
M. Yannick Monnet (GDR). Donc, travaillons à cette contractualisation à travers la réforme de l’Optam, mais ne recourons pas à une taxe. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
M. Laurent Marcangeli (HOR). Avec mes collègues du groupe Horizons & indépendants, nous avons été très intéressés par ce qui vient d’être dit, notamment par les conclusions du rapport de nos collègues et par les praticiens qui se sont exprimés à l’occasion de ce débat.Au départ, cet article traite d’un vrai sujet, mais la réponse apportée par le gouvernement n’est peut-être pas la bonne. C’est la raison pour laquelle nous voterons pour ces amendements de suppression. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe EPR.)
Mme la présidente (LFI-NFP). Je mets aux voix les amendements identiques nos 483, 783, 948 et 2533.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (LFI-NFP). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 234 Nombre de suffrages exprimés 229 Majorité absolue 115 Pour l’adoption 133 Contre 96
(Les amendements identiques nos 483, 783, 948 et 2533 sont adoptés ; en conséquence, l’article 26 est supprimé et les amendements nos 1786, 736, 103 et 737 tombent.)
Après l’article 26
Mme la présidente (LFI-NFP). Je suis saisie de deux amendements, nos 1114 et 2329, portant article additionnel après l’article 26, et pouvant être soumis à une discussion commune. La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 1114.
M. Yannick Monnet (GDR). Le présent amendement reprend l’une des préconisations de la mission parlementaire sur les dépassements d’honoraires. Je suis convaincu qu’il faut contractualiser avec les professionnels de santé en cas d’intervention de l’assurance maladie.Par cet amendement, nous souhaitons mettre fin au remboursement des prescriptions des médecins établis en secteur 3. Cela paraît tout à fait logique : le principe de la liberté d’installation s’applique. Pour ceux qui veulent s’installer en secteur 3, c’est leur choix, mais la sécurité sociale n’a pas à rembourser leurs prescriptions. Si nous resserrons les règles qui s’appliquent au secteur 2 tout en maintenant pour le secteur 3 le remboursement des prescriptions, tous les médecins risquent de partir en secteur 3 et plus personne n’aura accès à rien.
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 2329, qui fait l’objet d’un sous-amendement no 2681.
M. Jean-François Rousset (EPR). Cet amendement du groupe Ensemble pour la République reprend une proposition du rapport de Yannick Monnet et moi-même sur les dépassements d’honoraires. Actuellement, 800 praticiens exercent en secteur 3, c’est-à-dire qu’ils pratiquent des honoraires libres en dehors de toute convention avec l’assurance maladie. Les consultations de ces médecins ne sont quasiment pas remboursées, mais leurs prescriptions le sont.Il est donc proposé de mettre fin au remboursement des prescriptions des médecins établis en secteur 3. En effet, il serait cohérent que l’assurance maladie ne rembourse que les actes et les prestations réalisés dans le cadre d’une relation conventionnelle entre le praticien et elle. Conformément à la demande du rapporteur général en commission des affaires sociales, j’ai revu l’écriture de l’amendement sur la base de sa proposition.
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir le sous-amendement no 2681 à l’amendement no 2329 et donner l’avis de la commission.
M. Thibault Bazin (DR). Je rejoins totalement Yannick Monnet : le sort que nous réservons aux médecins conventionnés par rapport aux médecins qui ne le sont pas est injuste. Les premiers doivent rendre des comptes à l’assurance maladie et respecter des critères de pertinence et de qualité pour établir leurs prescriptions. Les pratiques des seconds, qui sont relativement peu nombreux – si nous avions maintenu l’article 26, il y en aurait eu beaucoup plus –, posent problème.De nombreux patients m’ont interpellé : dans certains territoires atteints par la désertification médicale, ils sont otages de praticiens qui ont choisi de se déconventionner. Certains m’ont rapporté que le tarif d’une consultation chez le médecin généraliste pouvait atteindre 50, voire 80 euros, pratiquement non remboursés par l’assurance maladie. Alors que la sécurité sociale va fêter ses 80 ans, sa philosophie initiale n’est plus respectée.Les deux amendements sont quasi identiques. En commission, j’avais fait observer à M. Rousset qu’il ne prenait pas en compte les produits de santé, ce à quoi il a remédié en modifiant la rédaction de son amendement. J’invite notre collègue Yannick Monnet à retirer son amendement au profit de celui de M. Rousset, qui est plus complet eu égard à l’objectif visé.Par ailleurs, j’ai déposé un sous-amendement. En travaillant la question ces derniers jours, je me suis rendu compte que l’amendement no 2329 aboutirait à exclure du champ du remboursement les prescriptions effectuées à titre gracieux pour eux-mêmes ou pour leurs proches par les médecins non conventionnés – sont ici visés non pas les médecins qui ont choisi de se déconventionner, mais les médecins retraités, qui ne sont plus conventionnés mais continuent à bénéficier du remboursement de leurs prescriptions.Madame la ministre, j’avais déposé un autre sous-amendement, jugé irrecevable, qui visait à faire revenir les médecins non conventionnés vers la convention au plus vite, afin de ne pas pénaliser les patients qui sont otages de ces médecins.
M. Thibault Bazin (DR). Il faut que les médecins qui se sont déconventionnés puissent revenir. Actuellement, un délai préalable de deux ans est imposé à ceux qui sont établis en secteur 3. Je suis favorable à la suppression de ce délai. Si nous voulons que le maximum de médecins soient conventionnés avec l’assurance maladie, nous devons leur faciliter ce retour à la maison, si j’ose dire.
M. Thibault Bazin (DR). Sur l’amendement no 2329 – adopté en commission –, je m’en remettrai à la sagesse de l’Assemblée, sous réserve de l’adoption du sous-amendement no 2681.
Mme Stéphanie Rist (EPR). C’est un débat compliqué. Ce que j’aimerais pour ma part, c’est que les médecins déconventionnés aient envie de revenir se conventionner avec l’assurance maladie. Rappelons que 50 % des médecins déconventionnés ont fait ce choix parce qu’ils ont un exercice particulier et les 50 % restants parce qu’ils jugent que l’assurance maladie est trop rigide et que les contraintes sont trop nombreuses – nous devrions peut-être travailler sur ces contraintes. Il nous faut développer des incitations au retour vers le conventionnement, parce que c’est mieux pour les patients.S’agissant de l’amendement no 1114 de M. Monnet, ce sera une demande de retrait ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable. S’agissant de l’amendement no 2329 de M. Rousset sous-amendé par M. Bazin, je m’en remettrai à la sagesse de l’Assemblée.
M. Yannick Monnet (GDR). Vous avez raison, madame la présidente, les deux amendements ne sont pas tout à fait identiques. Si celui de notre collègue Rousset fait consensus, je veux bien retirer le mien et nous voterons celui de M. Rousset sous-amendé par M. Bazin.
M. Hervé de Lépinau (RN). Il aurait été intéressant d’inclure une carte dans l’exposé sommaire pour voir où se situent les médecins en secteur 3. Si ces derniers se trouvent dans les déserts médicaux, il existe une solution très simple pour les faire revenir dans la convention : pratiquer des zones de franchise fiscale. Les médecins travaillent énormément. (Exclamations sur les bancs du groupe LFI-NFP.)
M. Hervé de Lépinau (RN). Toi, tu ne sais pas ce que c’est que travailler ! (« Oh » sur les bancs des groupes LFI-NFP, SOC et EcoS. – Applaudissements sur les bancs du groupe RN.) Souvenez-vous des médecins de famille qui travaillaient de 7 heures à 20 heures. Quand on bosse énormément, il est normal que l’on veuille en avoir un peu plus dans la poche : c’est humain.
Mme Sandrine Runel (SOC). C’est vous qui ne travaillez pas ! Par contre, vous prenez l’argent !
M. Hervé de Lépinau (RN). C’est humain. Tant que les rémunérations pratiquées dans les déserts médicaux seront insuffisantes, vous ne restaurerez pas l’attractivité. Et si les médecins établis en secteur 3 sont localisés principalement dans les métropoles et dans les zones urbaines, ma foi, les patients ont la possibilité de choisir leur médecin. C’est la raison pour laquelle nous nous opposerons à ces amendements. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
M. Jérôme Guedj (SOC). Je trouve nos débats de grande qualité. Je le dis à mon ami Yannick Monnet, parce que parfois nous débattons à front renversé. Tout à l’heure, il nous a interpellés en disant que la disposition relative au dépassement d’honoraires n’était pas la bonne et qu’elle n’était pas bien ciselée. Là, il nous fait une proposition dont je partage totalement la finalité ; toutefois, je veux aussi partager avec vous mes interrogations.Il n’est pas anodin de priver les patients d’un remboursement sur les prescriptions faisant suite à une consultation médicale. Je veux que nous soyons au clair sur les conséquences de cette mesure du point de vue de l’accès à des prescriptions de radiologie et de consultations des spécialistes. Même si je partage totalement la philosophie de cet amendement et le signal qu’il constitue, j’estime que nous devons nous montrer attentifs, parce qu’il y va de l’accès aux soins dans certains territoires : parfois, il y a des médecins en secteur 3 et pas grand-chose d’autre et parfois, c’est le patient qui, pour des raisons qui lui sont propres – c’est le colloque singulier –, décide d’aller consulter un médecin en secteur 3.
Rappel au règlement
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. Alexis Corbière, pour un rappel au règlement.
M. Alexis Corbière (ECOS). Il a trait à la qualité de nos débats et au respect que nous nous devons les uns aux autres. Il se fonde sur l’article 70, relatif notamment aux mises en causes personnelles. Je ne sais pas à qui le collègue du RN s’est adressé, mais il lui a dit : « Toi, tu ne sais pas ce que c’est que travailler. »
M. Alexis Corbière (ECOS). Dans le climat antiparlementaire qui prévaut à l’heure actuelle, j’invite chacun à proscrire ce type de propos, ce qui ne nous empêche pas d’avoir des échanges très vifs. Enfin, quand on est membre d’un parti présidé par un homme qui n’a jamais exercé aucune forme d’activité professionnelle… (Le temps de parole étant écoulé, Mme la présidente coupe le micro de l’orateur. – Les députés des groupes EcoS et SOC applaudissent ce dernier.)
Mme Stéphanie Rist (EPR). Monsieur de Lépineau, vous vous êtes interrogé sur le lien entre la répartition des médecins établis en secteur 3 et l’accès aux soins. C’est simple : les deux ne sont pas corrélés.
Mme Stéphanie Rist (EPR). Nous disposons d’une carte. Je peux également vous communiquer des chiffres : seules 17 500 personnes, réparties dans quinze communes, vivent dans une commune où exerce uniquement un professionnel de secteur 3. Il n’existe donc pas de lien entre accès aux soins et secteur 3.D’un côté, on peut considérer qu’en l’absence de problème d’accès aux soins, si on dérembourse, les malades consulteront moins les professionnels en secteur 3, ce qui incitera ces derniers à revenir dans un conventionnement. Nous devons travailler sur les éléments de rigidité et sur ce qui, dans la discussion avec l’assurance maladie, peut conduire certains médecins à sortir du conventionnement. Dans ce cas-là, nous serions favorables au déremboursement des prescriptions. D’un autre côté, si un tabacologue en secteur 3 prescrit des substituts nicotiniques à un patient qui souhaite arrêter de fumer, faut-il les dérembourser ? Les choses sont plus compliquées dans ce cas.Nous devons tout faire pour inciter les médecins du secteur 3 à revenir au conventionnement. Ce n’est pas un sujet d’accès aux soins. Ces arguments vont plutôt dans le sens du déremboursement des prescriptions. Toutefois, je maintiens mon avis : sagesse.
(Le sous-amendement no 2681 est adopté.)
(L’amendement no 2329, sous-amendé, est adopté.)
Mme la présidente (LFI-NFP). Je suis saisie de trois demandes de scrutin public : sur les amendements nos 1115 et identique, par le groupe Ensemble pour la République ; sur l’amendement no 2093, par le groupe Droite républicaine ; et sur l’amendement n° 1179, par le groupe Socialistes et apparentés. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 1115 et 2328. La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 1115.
M. Yannick Monnet (GDR). Je vais laisser notre collègue Rousset défendre son amendement identique. Vous pouvez considérer le mien comme défendu, madame la présidente.
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 2328.
M. Jean-François Rousset (EPR). La nomenclature des actes médicaux, créée en 2005, n’a jamais été révisée en profondeur. Par conséquent, elle ne correspond plus à la réalité des pratiques – cela a été souligné. Certains actes sont obsolètes, d’autres ne sont pas reconnus. Ces tarifs figés depuis vingt ans expliquent une partie des dépassements d’honoraires – les médecins que nous avons auditionnés parlaient quant à eux de compléments d’honoraires.Une révision globale de la nomenclature a été engagée, mais son intégration dans la convention médicale risque de prendre plusieurs années – plusieurs mois dans le meilleur des cas. L’obsolescence de la nomenclature fragilise notre système de santé.Cette mesure, soutenue par le groupe Ensemble pour la République et par Yannick Monnet, s’appuie sur le rapport que ce dernier et moi-même avons écrit. L’amendement, adopté en commission des affaires sociales, ne remet pas en question la négociation conventionnelle actuelle ; elle la sécurise. Il prévoit qu’en cas d’échec des négociations à l’issue d’un délai de six mois après la fin des travaux techniques, les nouveaux tarifs puissent être fixés par voie réglementaire. Cet amendement de bon sens vise à mettre la pression sur un processus dont on ne voit pas la fin et à garantir l’évolution de la nomenclature.
M. Thibault Bazin (DR). Je rejoins nos deux collègues : nous devons vraiment avancer en matière de nomenclature. Nous avions eu le débat l’an dernier sur le fameux Haut conseil des nomenclatures, qui avait promis, me semble-t-il, que ses travaux aboutiraient cette année ; a priori, ça ne sera pas le cas. Toutefois, le délai de six mois prévu par votre amendement soulève des interrogations. J’en rêverais, sincèrement, mais je crains que ce ne soit un peu rigide.J’ai moi-même déposé un amendement – je n’ai pas la prétention de le trouver meilleur au vôtre – qui vise à renvoyer à la voie règlementaire pour préciser la procédure accélérée en la simplifiant et pour garantir une transcription rapide des nouveaux actes hiérarchisés dans les tarifs en imposant la négociation systématique, chaque année, d’un avenant à la convention. Il prévoit donc une révision périodique de la nomenclature, alors que le vôtre envisage un délai fixe de six mois.L’amendement de M. Rousset avait été adopté en commission. À titre personnel, je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée.
Mme Stéphanie Rist (EPR). Monsieur le rapporteur général, je suis d’accord avec vous sur le fait que la nomenclature doit être renouvelée régulièrement, mais une chose me gêne dans ces amendements identiques : ils ne mettent pas en haut de la pile la négociation conventionnelle.On ne peut pas en même temps vouloir inciter les médecins déconventionnés à revenir dans le cadre conventionnel et, comme ces amendements le proposent, ne pas prendre la négociation conventionnelle en considération. Les tarifs doivent être décidés lors de la négociation conventionnelle entre la Cnam et les professionnels et la révision de la nomenclature doit se faire au fil de l’eau. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). J’ai récemment échangé avec le Haut Conseil des nomenclatures dans le cadre de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la Mecss. Pour chaque acte, la technicité et le temps passé ont été déterminés. Il reste à fixer le tarif. Il faut donc leur faire confiance ; on peut espérer qu’ils finaliseront leur travail dans les prochains mois. Le délai de six mois me paraît un peu court, mais pourquoi pas. J’ajoute que le Haut Conseil sera auditionné par la Mecss dans les semaines à venir.
Mme la présidente (LFI-NFP). Je mets aux voix les amendements identiques nos 1115 et 2328.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (LFI-NFP). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 219 Nombre de suffrages exprimés 217 Majorité absolue 109 Pour l’adoption 210 Contre 7
(Les amendements identiques nos 1115 et 2328 sont adoptés.)
Mme la présidente (LFI-NFP). Je suis saisie de deux demandes de scrutin public : sur l’amendement no 1816, par le groupe Ensemble pour la République ; sur l’amendement no 1624, par le groupe La France insoumise-Nouveau Front populaire. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 1816 et 2537. La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 1816.
M. Jean-François Rousset (EPR). La classification commune des actes médicaux (CCAM), qui constitue le socle de la tarification de notre système de santé, n’a pas été réévaluée depuis 2005. Depuis, les techniques médicales ont profondément évolué et de nouveaux actes sont apparus alors que d’autres sont devenus obsolètes, mais la CCAM est restée figée. Ce décalage entre la tarification et la réalité médicale et économique pèse lourd sur les professionnels et alimente des pratiques de dépassements d’honoraires, parfois par nécessité pour compenser une nomenclature devenue obsolète. Une révision est en cours, avec un horizon fixé à 2027. Ce chantier est long et complexe car il porte sur près de 13 000 actes.Cet amendement, issu de notre rapport écrit avec Yannick Monnet et d’autres collègues à la demande du gouvernement, propose d’introduire une souplesse nouvelle dans le dispositif permettant des révisions ciblées et régulières de certains actes, ainsi que la suppression de ceux qui ne sont plus pratiqués. (Le temps de parole étant écoulé, Mme la présidente coupe le micro de l’orateur.)
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 2537 et pour donner l’avis de la commission.
M. Thibault Bazin (DR). Le travail de révision de la nomenclature a été lancé il y a cinq ans. Il devait aboutir en 2025, puis en 2026. Madame la ministre, j’aimerais savoir s’il ne va pas finalement être reporté aux calendes grecques ! Ce qui est certain, c’est que lorsqu’il sera achevé, la liste sera déjà partiellement obsolète. On ne peut pas continuer comme ça !Une procédure plus souple et plus rapide est nécessaire lorsqu’il apparaît que la tarification d’un acte est manifestement inadaptée ou que l’acte devrait être radié. Nos amendements proposent donc, pour garantir la transcription rapide des nouveaux actes hiérarchisés dans les tarifs, d’imposer la négociation systématique d’un avenant annuel à la convention.Avis évidemment favorable sur ces amendements identiques qui n’ont pas été examinés par la commission.
Mme Stéphanie Rist (EPR). Je regrette vraiment l’adoption des amendements précédents, qui ne mettent pas les négociations conventionnelles en avant !Je partage l’objectif de ces amendements, mais je crois savoir que la révision de la nomenclature sera finalisée avant la fin de l’année. Je rappelle qu’il revient au Haut Conseil des nomenclatures de la conduire, sous la responsabilité de la Caisse nationale d’assurance maladie. Cette révision doit se faire au fil de l’eau, mais dans le cadre des négociations conventionnelles, ce que ne prévoient pas vos amendements. En cohérence avec mon avis sur les amendements précédents, je vous demande de retirer ces deux amendements ; à défaut, avis défavorable.
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Thibault Bazin (DR). Nos amendements laissent bien une place aux négociations conventionnelles, madame la ministre !
M. Philippe Vigier (DEM). Ce débat est essentiel, les dépassements d’honoraires augmentant de façon assez incontrôlée. Toutefois, le moyen par lequel vous souhaitez les contrôler ne me paraît pas le meilleur.L’obsolescence de la nomenclature est un prétexte – j’insiste sur ce mot – utilisé par les professionnels de santé pour justifier les dépassements d’honoraires. Il faut donc faire les choses dans l’ordre : d’abord mettre à jour la nomenclature et, ensuite, faire en sorte d’éviter la disparité des dépassements d’honoraires. Selon les cabinets médicaux, les dépassements d’honoraires varient de un à cinq pour le même acte. Les dépassements continueront d’exister, mais il faut les encadrer et retirer tout prétexte pour les justifier. Il est donc nécessaire d’actualiser la nomenclature et de la réviser chaque année.
Mme la présidente (LFI-NFP). Je mets aux voix les amendements identiques nos 1816 et 2537.
(Il est procédé au scrutin.)
Mme la présidente (LFI-NFP). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 222 Nombre de suffrages exprimés 222 Majorité absolue 112 Pour l’adoption 220 Contre 2
(Les amendements identiques nos 1816 et 2537 sont adoptés.)
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à Mme Ségolène Amiot, pour soutenir l’amendement no 1624.
Mme Ségolène Amiot (LFI-NFP). Il propose d’interdire les dépassements d’honoraires pour les consultations médicales relatives à la santé sexuelle.Rappelons quelques faits. Une grossesse sur trois n’est pas prévue. Au cours des cinq dernières années, 34,7 % des grossesses n’étaient pas désirées et ce nombre est en augmentation. La couverture vaccinale contre le papillomavirus, qui peut causer le cancer du col de l’utérus, et contre l’hépatite B est insuffisante. Le nombre de victimes qui osent parler de leur agression sexuelle est en augmentation. Les retards de diagnostic sur le SOPK – syndrome des ovaires polykystiques –, sur l’endométriose et sur l’infertilité sont faramineux et peuvent avoir de graves conséquences sur la vie des patientes. Enfin, UFC-Que choisir alerte sur les dépassements d’honoraires des gynécologues : 71 % d’entre eux les pratiqueraient, ce qui constitue encore un obstacle à l’accès à la santé sexuelle. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NFP.)
M. Thibault Bazin (DR). Je ne peux que partager votre volonté d’améliorer l’accessibilité des consultations relatives à la santé sexuelle, mais je ne suis pas sûr que votre proposition soit le meilleur moyen d’y parvenir.
M. Thibault Bazin (DR). La gynécologie est en effet une spécialité confrontée à un problème de réévaluation des actes par l’assurance maladie. Je préférerais que l’assurance maladie cote mieux ces actes. Sinon, nous risquons de voir disparaître ces consultations dans les territoires, ce qui est contraire à votre intention. Je demande le retrait de cet amendement, qui n’a pas été examiné en commission.
Mme Stéphanie Rist (EPR). Je rappelle que de nombreux actes concernant la santé sexuelle, comme la consultation VIH, sont pris en charge à 100 %. Le risque de l’interdiction des dépassements d’honoraires est de diminuer, voire de bloquer, l’accès aux consultations de santé sexuelle, d’autant que l’article 26 ayant été supprimé, il n’y a plus de régulation des dépassements d’honoraires. Demande de retrait.
(L’amendement no 1624 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LFI-NFP). Je suis saisie de l’amendement no 2093 de M. Philippe Juvin.
(L’amendement no 2093 est retiré.)
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. Hadrien Clouet, pour soutenir l’amendement no 1577.
M. Hadrien Clouet (LFI-NFP). Il vise à juguler le phénomène désastreux des dépassements d’honoraires dans le cadre des actes de prévention du cancer. Pour plusieurs types de cancer, dont le cancer du sein, les restes à charge peuvent être importants, parfois de plusieurs milliers d’euros, pas seulement pour les actes de traitement, mais aussi pour ceux de dépistage. L’échographie, la coloscopie et la mammographie peuvent donner lieu à des dépassements exorbitants, ce qui prive un grand nombre de personnes de la possibilité de recourir à la prévention et donc de bénéficier d’une prise en charge suffisamment précoce pour augmenter les chances de guérison. Nous proposons donc d’interdire les dépassements d’honoraires pour ce type d’actes.
M. Thibault Bazin (DR). Ma position est la même que sur l’amendement précédent. Je vous rejoins sur la philosophie de l’amendement – les actes de prévention ne doivent s’accompagner d’aucun reste à charge pour le patient –, mais il ne faut pas se cacher la réalité : certains actes de prévention n’ont pas été revalorisés, ce qui incite les praticiens à dépasser les honoraires fixés par l’assurance maladie. Madame la ministre, si nous voulons être au rendez-vous de la prévention, ces actes doivent être justement cotés. Ils ne l’ont pas été depuis un certain temps. Nous venons d’en parler au sujet des gynécologues.
M. Yannick Monnet (GDR). Conformément à notre volonté d’interdire les dépassements d’honoraires pour les actes de prévention, nous soutiendrons cet amendement. J’entends vos arguments, monsieur le rapporteur général, mais il y a urgence à inciter à la prévention, notamment au dépistage.
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à Mme Élise Leboucher, pour soutenir l’amendement no 1104.
Mme Élise Leboucher (LFI-NFP). Il propose de conditionner l’ouverture de nouvelles cliniques privées à la garantie d’un reste à charge zéro.Les dépassements d’honoraires ont considérablement augmenté ces dernières années dans les cliniques privées. Selon un rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie de 2025, les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes représentent 4,3 milliards en 2024, soit une augmentation moyenne de plus 5 % par an depuis 2019, hors inflation. Toujours selon le HCAAM, dans une clinique privée, 80 % à 90 % des patients sont confrontés à des dépassements. Or plus d’un tiers des Français ont déjà renoncé à des soins ou à des équipements médicaux au cours des quatre dernières années.Les dépassements d’honoraires contribuent à produire un système de santé à deux vitesses, dans lequel les plus riches peuvent accéder à des soins de qualité rapidement et les plus précaires subissent de plein fouet les coûts budgétaires de la santé publique. Il est plus que temps de stopper le développement des centres de santé privés lucratifs. La santé ne doit pas être une manne pour des acteurs financiers qui cherchent à dégager des bénéfices toujours plus gros sur le dos des patients.
M. Thibault Bazin (DR). Dans mon territoire, par exemple, il existe une clinique privée dans laquelle les spécialistes sont soucieux du reste à charge et sont conventionnés en secteur 1. Les dépassements d’honoraires sont une réalité dans les cliniques privées, mais ce secteur est divers et chacun fait ses choix. J’ajoute que, dans certains territoires, le seul établissement de santé disponible est privé et accueille tous les patients sans reste à charge. Il ne faut donc pas généraliser, même si des abus existent. Avis défavorable. Cet amendement a été rejeté par la commission.
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à Mme Sandrine Runel, pour soutenir l’amendement no 1179.
Mme Sandrine Runel (SOC). Les dépassements d’honoraires sont en forte hausse et représentaient 4,5 milliards en 2024. Pour certains ménages, ils constituent une barrière financière forte à l’accès aux soins, soit une inégalité terrible ! Tout le monde n’a pas les moyens de se payer une mutuelle complémentaire suffisamment protectrice pour consulter des spécialistes comme les dermatologues ou les cardiologues. Monsieur le rapporteur général, peut-être les médecins ne pratiquent-ils pas des dépassements dans votre territoire, mais la majorité le font.Dans sa rédaction actuelle, l’article 26 tend à appliquer de manière indifférenciée la cotisation aux professionnels du secteur 2 adhérents à l’Optam et à ceux hors Optam. C’est toute la difficulté.Pour prévenir un tel biais, le présent amendement propose de rajouter une surcotisation sur les dépassements d’honoraires facturés par les professionnels du secteur 2 n’adhérant pas à l’Optam.
M. Thibault Bazin (DR). Cette approche me semble moins mauvaise que celle que proposait l’article 26 – avant sa suppression – en ce qu’elle fait bien la différence entre ceux qui jouent le jeu des tarifs maîtrisés et ceux qui ne le font pas. Cette surcotisation – qui n’est qu’une forme de taxation –…
M. Thibault Bazin (DR). …risque toutefois de conduire à des dépassements d’honoraires pour la compenser, au détriment des patients.La commission n’a pas examiné cet amendement. Par cohérence avec la position qui était la mienne sur l’article 26, j’y suis défavorable à titre personnel.
Mme la présidente (LFI-NFP). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 218 Nombre de suffrages exprimés 214 Majorité absolue 108 Pour l’adoption 86 Contre 128
M. Michel Lauzzana (EPR). Je soutiens l’article 27 qui vise, au moyen d’une incitation financière, à renforcer, dans les hôpitaux, l’efficience – pour que chaque euro dépensé soit un euro bien utilisé – et la pertinence des soins.La médecine accorde beaucoup d’importance à la recherche continue de la pertinence des soins. J’ai moi-même travaillé sur la désescalade thérapeutique – moins de traitements, des économies, moins de séquelles et moins d’effets indésirables –, en faveur de laquelle laquelle j’ai défendu un amendement.Les hôpitaux, bien évidemment, connaissent aussi des contraintes externes qu’ils ne peuvent pas gérer – ou difficilement. Le statut de la fonction publique contraint les jeunes, en attente d’une plus grande mobilité. Il faudrait également aller plus loin s’agissant des groupements hospitaliers de territoire (GHT) et leur donner le pilote qui leur manque actuellement, comme je l’ai aussi proposé dans un autre amendement.
M. Michel Lauzzana (EPR). Des hôpitaux parviennent néanmoins à jouer sur des marges internes, en s’engageant dans des évolutions en matière de management, par exemple. L’hôpital a trois piliers hiérarchiques – le pilier administratif, le pilier médical et le pilier paramédical – qui se regardent en chiens de faïence : autant d’acteurs que nous devons responsabiliser et pousser à évoluer grâce aux incitations financières.J’approuve donc cet article, mais je soutiendrai l’amendement no 2334 de Mme Vidal, qui repousse l’idée de pénalités afin de laisser le temps aux hôpitaux de s’adapter aux nouvelles contraintes.
Mme Clémentine Autain (ECOS). Vous êtes en train de transformer l’hôpital en entreprise avec des normes de gestion issues du privé ! Pourtant, ce qui garantit l’universalité, l’égalité et la qualité des soins, c’est le service public. Un hôpital ou un centre de santé n’a pas vocation à être rentable, ni à chercher en permanence à faire des économies ;…
Mme Clémentine Autain (ECOS). …sa vocation est de répondre aux besoins de la population – de toute la population.Notre système est confronté à un manque de moyens et je regrette, à ce titre, que la partie recettes du budget de la sécurité sociale ait été amputée de 80 milliards d’euros du fait de l’explosion des exonérations de cotisations sociales.Notre système souffre d’un autre genre de mal qui touche tous les services publics : la critérisation et le reporting – une bureaucratisation infernale qui, à l’hôpital, prend la forme de la tarification à l’acte. C’est par elle que le loup de la rentabilité est entré dans la bergerie du service public !L’article 27 propose de moduler les dotations des établissements de santé en fonction d’indicateurs de pertinence, de qualité de soins et de prescription. Des hôpitaux et des centres de santé qui soignent correctement : tout le monde partage cet objectif. Votre approche, toutefois, est une approche comptable, voire punitive. Ces critères de financement ne visent à rien d’autre, en réalité, qu’à raboter les budgets de notre système de santé.Ce seront aussi de nouveaux dossiers à traiter, quand les personnels prennent déjà de plus en plus de temps à remplir des fiches, au détriment du temps consacré à l’exercice de leur métier : telle est l’absurdité de ce système.
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Cet article est essentiel. Quel est notre objectif, madame Autain ? Que nos concitoyens se portent mieux. Il faut donc trouver comment mieux favoriser les hôpitaux et les établissements de santé – publics ou privés – dont les bénéfices sur la santé de la population sont les plus importants.Toute la question, madame la ministre, est alors celle des critères d’évaluation. La santé de la population en est un : si la santé de la population s’améliore, il faut récompenser les personnels. Il n’y a aucune honte à cela, quand les gens vont mieux, quand il y a moins de diabètes, moins de pathologies et moins de réhospitalisations. Madame Autain, vous ne voyez que les côtés négatifs de ces incitations ; pour ma part, j’en vois les côtés positifs. Pourriez-vous cependant, madame la ministre, nous en dire plus sur les indicateurs qui seront utilisés ?