Mme Valérie Six (UDI_I). L’article 2 nonies prévoit l’accès direct aux orthophonistes et donne à ces professionnels la possibilité de renouveler et d’adapter des prescriptions médicales d’actes d’orthophonie. Il a été introduit au Sénat, et la commission des affaires sociales s’est prononcée pour son maintien en seconde lecture. La Fédération nationale des orthophonistes se félicitait de cette avancée demandée de longue date, que nous soutenons ; les organisations représentatives des médecins sont également favorables, dans leur grande majorité, à l’accès direct qui simplifie le parcours de soins du patient et apporte une réponse au risque de défaut de prise en charge des patients dans les territoires où il est difficile d’accéder à un médecin généraliste.Depuis mai 2002, les médecins prescrivent un bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire, mais à l’issue du bilan et en fonction du diagnostic orthophonique qu’ils ont posé, ce sont les orthophonistes qui déterminent le nombre de séances nécessaires au traitement de leur patient. Le déroulement du traitement, le nombre de séances ainsi que la décision d’arrêt ou de poursuite sont, depuis de nombreuses années, décidés en totale autonomie, ce qui a permis une régulation des dépenses d’orthophonie. C’est donc un recul que vous proposez. Il est contraire à la visée du texte, lequel souhaite faire davantage confiance aux professionnels.
M. le président (DEM). La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement no 165.
Mme Brigitte Bourguignon. Nous partageons les préoccupations exprimées à l’article 2 nonies, lequel vise à améliorer l’accès aux soins en orthophonie, et le Gouvernement est favorable à ce que l’orthophoniste puisse adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales datant de moins d’un an, ce qui facilitera le parcours de soins de leurs patients.En revanche, compte tenu de la variabilité et parfois de la gravité des pathologies pouvant entraîner des troubles du langage chez l’enfant et chez l’adulte, l’accès à l’orthophoniste doit continuer à intervenir après un diagnostic médical, sauf situation d’urgence. Pour améliorer l’accès aux soins, d’autres voies relatives aux capacités de formation, aux mesures d’attractivité dans les établissements hospitaliers et à la télé-expertise sont travaillées par le Gouvernement. C’est pourquoi l’amendement que propose le Gouvernement vise à maintenir l’accès à l’orthophoniste sur prescription médicale.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Comme l’a rappelé M. Bazin, la commission n’a pas examiné cet amendement. Je suis très favorable à l’accès direct à certaines professions, comme les orthophonistes ou les masseurs-kinésithérapeutes, mais il doit être travaillé avec l’ensemble des professionnels de santé, et notamment avec le médecin généraliste qui coordonne le parcours de soins. L’article propose de passer à un accès direct pour une profession uniquement. Pourquoi ne pas le faire pour les autres ? L’accès direct est un point essentiel pour l’amélioration de l’accès aux soins et il me semble que nous pouvons nous donner quelques semaines de plus, puisque nous aurons prochainement d’autres occasions d’aborder le sujet.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Je suis donc favorable à l’amendement du Gouvernement.
M. le président (DEM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Nous serons favorables à l’amendement du Gouvernement. Deux problèmes se posent : celui du diagnostic et celui du soin. Le diagnostic relève du médecin, et c’est pour cela que le passage chez le médecin est important. Que l’orthophoniste puisse ensuite, comme le kinésithérapeute, prodiguer, adapter et renouveler les soins, c’est évident, mais le diagnostic de départ relève de la pratique médicale.
Mme Jeanine Dubié (LT). Notre groupe ne soutiendra pas l’amendement du Gouvernement pour deux raisons. Sur la forme, tout d’abord, vous reproduisez ce qui s’est passé avec les infirmiers anesthésistes : des dispositions ont été adoptées au Sénat, puis en commission des affaires sociales et, subitement, vous présentez un amendement destiné à les supprimer. Encore une fois, cette méthode n’est pas acceptable.Par ailleurs, supprimer l’accès direct à l’orthophoniste est une chose, mais, tel que l’amendement est écrit, vous faites même reculer les modalités de déroulement des traitements en orthophonie. Nous ne pouvons l’accepter.
M. le président (DEM). La parole est à Mme Gisèle Biémouret.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). J’ai les mêmes arguments que mes collègues quant à la méthode employée. Les orthophonistes étaient vraiment satisfaits d’avoir obtenu cette avancée. Or ils sont surpris, au dernier moment, de découvrir cet amendement qui va entraîner un recul. Je rappelle que, depuis un an, nous sommes dans une situation très compliquée : beaucoup de personnes souffrent, en particulier les enfants, et ce n’est pas le moment de restreindre l’accès aux orthophonistes. Il faudrait faire confiance aux spécialistes qui sont sur le terrain ; au lieu de cela, on constate plutôt de la défiance et un recul.
M. Thibault Bazin (LR). Sur ce point précis du texte, nous étions parvenus à un accord entre députés et sénateurs de tous bords.Les enfants sont de plus en plus nombreux à avoir des difficultés à l’école, et c’est souvent là que l’on identifie des problèmes justifiant l’intervention d’un orthophoniste. On dit ensuite aux parents : « Il faut passer par le médecin. » Ils vont donc voir le médecin pour obtenir une prescription, ce qui est, en règle générale, une perte de temps. Les médecins ne voient pas d’inconvénient à l’accès direct puisqu’un compte rendu obligatoire leur parvient, ce n’est donc pas un problème. Dans d’autres situations, il pourrait y avoir besoin d’une prescription initiale, mais dans ce cas précis, je pense sincèrement que l’article va dans le bon sens.J’ai senti l’avis défavorable – un peu masqué, étant donné le contexte – d’un certain nombre de collègues, et j’espère que nous pourrons maintenir l’article 2 nonies. J’invite Mme la ministre à retirer son amendement.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Je suis, au fond, d’accord avec M. Bazin sur la question de l’accès direct aux orthophonistes. Mais, si vous avez un jour essayé de prendre rendez-vous pour vos enfants, vous aurez constaté que les délais sont très longs. Si nous ouvrons l’accès direct, comment permettre l’amélioration du délai de prise en charge de l’enfant ? Je pense que la question doit être travaillée avec l’ensemble des acteurs, et que l’accès direct devrait éventuellement être permis selon certaines recommandations.
M. le président (DEM). Je mets aux voix l’amendement no 165.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (DEM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 81 Nombre de suffrages exprimés 75 Majorité absolue 38 Pour l’adoption 54 Contre 21
(L’amendement no 165 est adopté et l’article est ainsi rédigé.)
Article 2 decies
M. le président (DEM). Je suis saisi de quatre amendements identiques, nos 12, 13, 33 et 110.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 12.
M. Thibault Bazin (LR). L’amendement propose de rétablir l’article 2 decies tel qu’adopté au Sénat. En effet, dans le contexte que nous connaissons, qui induit un immense besoin de vaccination, l’article proposait d’étendre la possibilité de vacciner aux pharmaciens de pharmacies à usages intérieur, les fameuses PUI, que l’on retrouve notamment dans les centres hospitaliers de nos territoires.Les PUI jouent un rôle essentiel dans la chaîne du vaccin, notamment du point de vue de leur conservation – et l’on connaît les conditions qu’exigent les vaccins Pfizer et Moderna dans ce domaine. Compte tenu de la manière dont la politique vaccinale est menée, leur renfort ne serait donc pas à négliger. Les pharmaciens de PUI sont du reste souvent très impliqués dans la mise en place des centres de vaccination, dont ils assurent l’approvisionnement dans de bonnes conditions. J’en ai l’exemple dans ma circonscription, au centre hospitalier de Lunéville. Quand on cherche à faire de l’« aller vers » en installant des points de vaccination au plus proche des territoires, on s’appuie souvent sur les PUI.L’article proposé par le Sénat est pertinent dans le contexte sanitaire actuel, et ces soldats de la première heure sont de bonne volonté. Je connais des pharmaciens remarquables qui travaillent en PUI, et je profite de cette intervention pour saluer leur engagement.
M. le président (DEM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 13.
M. Jean-Pierre Door (LR). Lors de nos travaux en commission, nous avons cherché à augmenter le nombre de professionnels autorisés à contribuer à la stratégie vaccinale. Nous avons ainsi réussi à obtenir que les biologistes puissent administrer des vaccins, et Dieu sait que cela n’a pas été sans mal. Il convient maintenant d’étendre cette possibilité aux pharmaciens des pharmacies à usage intérieur, en particulier dans les EHPAD et les établissements médico-sociaux.Les pharmaciens sont habitués à vacciner contre la grippe. Pourquoi ne peuvent-ils pas contribuer à la vaccination contre le covid-19, indispensable pour les personnes résidant dans les établissements médico-sociaux de type EHPAD ? Dans ceux de ma circonscription, nous sommes parvenus, grâce aux infirmières et aux médecins coordonnateurs, à un taux de vaccinés compris entre 75 % et 80 %. Mais il faudrait que les pharmaciens puissent leur prêter main forte. Ce sont des professionnels de santé aptes à vacciner, et je ne vois pas pourquoi on les en empêcherait.
M. le président (DEM). La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 33.
Mme Valérie Six (UDI_I). Comme M. Bazin et M. Door, nous souhaitons rétablir l’article 2 decies, introduit au Sénat. L’article suivant, qui tend à autoriser les laboratoires médicaux à pratiquer certains actes de vaccination, répond à la même logique ; or il a été maintenu par la commission des affaires sociales.Les pharmaciens des pharmacies à usage intérieur pourraient vacciner les patients et résidents présents dans des établissements sanitaires et médico-sociaux. Ce dispositif faciliterait la couverture vaccinale des professionnels de santé en exercice dans les établissements de soin, et serait particulièrement intéressant dans la perspective d’une vaccination de masse contre la covid-19, que nous espérons tous.
M. le président (DEM). L’amendement no 110 de Mme Gisèle Biémouret est défendu.Quel est l’avis de la commission sur ces quatre amendements identiques ?
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Ils visent à rétablir un article supprimé en commission des affaires sociales. Dans la situation actuelle de crise, j’y suis plutôt favorable, par cohérence : en commission, nous avons déjà accepté d’ouvrir la vaccination aux biologistes. En outre, au cours de l’intense campagne qui s’annonce, il nous faudra disposer d’un plus grand nombre de mains pour vacciner en un temps record tous ceux qui le souhaitent.
(Les amendements identiques nos 12, 13, 33 et 110 sont adoptés ; en conséquence, l’article est ainsi ré tabli .)
Article 2 undecies
M. le président (DEM). La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 107.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Le présent article, introduit par le Sénat en première lecture, vise à permettre aux laboratoires de biologie médicale de procéder à des actes de vaccination dont la liste serait fixée par arrêté. L’amendement tend à préciser qu’un médecin devra être présent lors de ces actes.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Avis défavorable. Nous en avons déjà discuté en commission ; cela ne semble pas possible en pratique.
(L’amendement no 107, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 2 undecies est adopté.)
Article 3
M. le président (DEM). L’amendement no 120 de Mme la rapporteure est rédactionnel.
(L’amendement no 120, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 3 , amendé, est adopté.)
Article 4
M. le président (DEM). La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 68, qui tend à supprimer l’article 4.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Le directeur de l’établissement support d’un GHT ne doit pas décider seul, en dernier ressort, de la création de postes de praticiens hospitaliers. L’opportunité de les créer doit en effet être appréciée au plus près de la pratique.Nous en avons déjà parlé en première lecture, et en commission, lors de la nouvelle lecture : chaque directeur doit pouvoir organiser de manière autonome son établissement. Je comprends parfaitement qu’une coordination au sein du GHT soit prévue, pour permettre la mutualisation de spécialistes entre plusieurs hôpitaux, par exemple ; cela correspond à l’esprit du texte. Mais pourquoi donner autant de pouvoir au directeur de l’établissement support ? Dans certains territoires, les choses ne se passent pas aussi bien qu’on le souhaiterait.
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Effectivement, nous avons déjà eu plusieurs fois cette discussion. L’article 4 propose une expérimentation là où les groupements hospitaliers de territoire sont mûrs pour une gestion plus intégrée de leurs ressources médicales, afin d’améliorer l’accès aux soins. Plaçons-nous, là encore, du point de vue de l’intérêt des usagers. M. Door le sait très bien, dans certains territoires, les GHT fonctionnent très bien ; nous pouvons donc aller dans ce sens. Avis défavorable.
M. le président (DEM). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Je soutiens naturellement l’amendement de Mme Biémouret. Les chefs d’établissements parties au GHT doivent avoir la pleine responsabilité de la gestion de leur établissement. Vous ne pouvez vous gargariser des mots de « démocratie sanitaire » tout en centralisant à ce point la prise de décision ! Je ne vois pas ce qu’apporterait le fait de confier ce pouvoir supplémentaire au directeur de l’établissement support.
M. Bernard Perrut (LR). Sur les bancs du groupe Les Républicains, nous considérons qu’il faut adopter une approche pragmatique et redonner à chacun son rôle en s’en remettant à la confiance qui doit régner entre les différents acteurs des établissements composant le GHT. Le chef de service, qui œuvre au plus près du terrain, doit se coordonner avec le président de la commission médicale d’établissement afin d’assurer la cohérence du projet médical ; le directeur d’établissement doit être conforté dans sa mission auprès des personnels de santé et en tant que gestionnaire. Enfin, la cohérence avec le projet médical partagé et la politique de santé sur les territoires doit être assurée grâce au rôle de pilotage du GHT.Nous proposerons donc, avec les amendements suivants, de modifier l’expérimentation prévue à cet article, selon une approche pragmatique plutôt que technocratique : il devrait revenir au chef de service de juger de l’opportunité de créer un poste, puis de formuler une proposition conjointe avec le président de la commission médicale d’établissement auprès du directeur de l’établissement partie, lequel déciderait ensuite. Afin d’assurer la cohérence nécessaire à la conduite de la politique de santé des territoires, et, bien évidemment, celle du GHT – qui a toute son utilité –, le directeur d’établissement partie informerait le directeur de l’établissement support du GHT. Dans le cas où la création d’un poste irait à l’encontre du projet médical du groupement hospitalier de territoire – même si on a du mal à imaginer un tel cas – le directeur d’établissement support pourrait, après avis de la commission médicale de groupement, demander au directeur de l’ARS de s’y opposer.
(L’amendement no 68 n’est pas adopté.)
M. le président (DEM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 14 et 30.La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 14.
M. Jean-Pierre Door (LR). Je compléterai le propos de mon collègue Bernard Perrut. Les débats sur cette question ont été houleux en première lecture à l’Assemblée, puis au Sénat, puis, en nouvelle lecture, en commission. La proposition de créer un poste de praticien hospitalier doit venir du centre hospitalier dans lequel celui-ci exercera. Il doit donc revenir au chef de service de formuler une proposition, qui devra être acceptée par le CME – comité médical d’établissement – et par le directeur de l’hôpital. C’est à ce niveau que la décision doit être prise ! Si, bien entendu, nous ne sommes pas opposés à ce que le directeur de l’établissement support du GHT émette un avis, tout doit venir de la base, c’est-à-dire des hôpitaux de proximité, auxquels nous tenons. Nous risquons sinon d’aller vers la transformation des GHT en ce que j’appelle des « hôpitaux départementaux » – non ! Ce serait contraire à l’objectif de garantir la proximité de l’offre de soins.
M. le président (DEM). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 30.
M. Thibault Bazin (LR). Ces débats sur le GHT nous occupent depuis plusieurs semaines. Si certains GHT fonctionnent très bien, ce n’est pas le cas pour d’autres. En outre, la taille de ces groupements est variable ; certains comportent des établissements universitaires, d’autres non ; certains incluent des établissements isolés, qui ont des besoins propres, où le directeur a besoin d’être conforté dans sa mission, et où les chefs de service doivent être responsabilisés, pour assurer un service hospitalier de proximité.L’article 4 ne me semble donc pas ajusté au bon sens du terrain. Nous proposons ici une nouvelle rédaction de l’article, plus pragmatique, qui conforte le rôle du directeur de l’établissement partie. Les objectifs qui lui sont assignés sont bien beaux, mais comment pourrait-il les atteindre s’il n’a pas la main sur les moyens nécessaires ? Respectons en outre la dynamique que l’échelon local doit impulser.
M. le président (DEM). Quel est l’avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
Mme Stéphanie Rist (LAREM). Il est défavorable. Certes, nous n’avons pas terminé le débat sur les groupements hospitaliers de territoire, mais je doute que nous y parvenions lors de l’examen de cette proposition de loi.Monsieur Bazin, nous proposons ici aux GHT les plus intégrés une expérimentation. La demande de création d’un poste de praticien ne viendra pas d’un directeur d’établissement, mais des chefs de service, qui feront part de leurs besoins et suggéreront des candidats, comme c’est déjà le cas. Cette proposition de loi vise seulement à simplifier et à accélérer le recrutement, pour rendre les postes plus attractifs, notamment dans les plus petits établissements faisant partie d’un groupement hospitalier de territoire.
Mme Annie Vidal (LAREM). Je précise qu’aux termes de l’article, la décision du directeur de l’établissement support reposerait sur une proposition conjointe du directeur et du président de la commission médicale d’établissement de l’établissement partie, après avis de la commission médicale de groupement. Ce n’est donc pas un acte unilatéral, contrairement à ce que la teneur des débats pourrait laisser croire.
M. le président (DEM). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Madame la rapporteure, vous parlez d’accélération de la décision et de fluidification. Pour ma part, je pense que vous parviendrez au résultat inverse. En m’appuyant, dans un autre domaine, sur l’exemple de la création de la métropole d’Aix-Marseille, je peux vous garantir que ce type de mesure, adopté à une telle échelle, ne fluidifiera pas du tout le processus de création de postes et de recrutement. Tout au contraire !Par ailleurs, comment seront déterminés les lieux de l’expérimentation ? Qui décidera ? Les seuls chefs d’établissements supports, qui pourraient formuler des revendications, des demandes ou des suggestions en la matière ? Ou alors l’ensemble des chefs d’établissements parties du GHT seront-ils consultés ?
M. le président (DEM). La parole est à M. Thibault Bazin.Monsieur Bazin ?
M. Thibault Bazin (LR). Excusez-moi, je prenais conseil auprès de mon collègue Jean-Pierre Door, qui connaît mieux que moi le sujet. Ne soyons pas naïfs : dans certains territoires, les services sont en tension et il est nécessaire de créer de nouveaux postes. Or, dans l’expérimentation que vous proposez, la décision reviendrait au directeur de l’établissement support. Si – sans lui prêter de mauvaises intentions – celui-ci cherche à concentrer les activités, en en rapatriant certaines, il pourra être enclin à refuser des créations de postes pourtant nécessaires.Pendant le premier confinement, il y a eu une pression énorme dans mon territoire pour fermer la maternité, sous prétexte de récupérer, entre autres, des équipements, alors que les naissances étaient plus nombreuses que l’année précédente dans un contexte national pourtant marqué par une baisse de la natalité. Cela montre bien que l’établissement support peut ne pas prendre en considération les besoins des territoires.Je vous invite donc à la prudence afin d’aménager équitablement le territoire en laissant aux directeurs des établissements de proximité une autonomie d’action.
(Les amendements identiques nos 14 et 30 ne sont pas adoptés.)
M. le président (DEM). L’amendement no 69 de Mme Gisèle Biémouret est défendu.
(L’amendement no 69, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 4 est adopté.)
M. le président (DEM). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
M. le président (DEM). Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :Suite de la discussion de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification ; Suite de la discussion de la proposition de loi visant à démocratiser le sport en France.La séance est levée.