M. le président (LAREM). La parole est à Mme Élisabeth Toutut-Picard, pour soutenir l’amendement no 754 rectifié.
Mme Élisabeth Toutut-Picard (LAREM). Le dispositif de contrôle de la tarification à l’activité souffre d’imperfections significatives et de déséquilibres. Cette situation nourrit de très nombreux contentieux.Par cet amendement, j’entends contribuer au débat de façon apaisante. Je propose que la commission de contrôle, consultée pour avis dans le cadre de la procédure de sanction, soit constituée à parité de représentants des financeurs, d’une part, et de représentants des fédérations hospitalières publiques et privées, d’autre part. Un dispositif analogue existe déjà pour les professionnels de santé libéraux.Ce rééquilibrage de la composition de la commission de contrôle me semble logique. Il favoriserait la compréhension et permettrait une diffusion optimale de l’information entre les parties prenantes, tout en garantissant la justesse et la légitimité des avis rendus par la commission.
(Les amendements identiques nos 152 et 986, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
(L’amendement no 754 rectifié, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 495.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Cet amendement, qui n’impliquerait pas de surcoût pour l’année 2019, est relatif au dispositif de dotation prudentielle appliqué aux établissements de SSR – soins de suite et de réadaptation – et de psychiatrie. Ce dispositif est complexe et coûteux en organisation, car il nécessite que les établissements concernés réduisent les prix de journée en début d’année, puis opèrent une restitution par dotation en fin d’année. Un coefficient prudentiel aurait l’avantage de rendre le mécanisme de réserve prudentielle plus lisible pour l’ensemble des parties, sans modifier les éléments tarifaires.
M. Olivier Véran (LAREM). Avis défavorable, pour les raisons déjà indiquées en commission.
(L’amendement no 495, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 384 et 1167.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 384 de la commission.
M. le président (LAREM). Vous avez la parole, madame Wonner.
Mme Martine Wonner (LAREM). Cet amendement vise à étendre le champ des expérimentations prévues à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, afin d’y inclure les initiatives en matière de participation des patients à leur parcours de soins, notamment par l’éducation thérapeutique. Il est indispensable, à des fins tant préventives que curatives, d’entreprendre un travail de vulgarisation de l’organisation de notre système de santé à l’intention du plus grand nombre.En effet, cette organisation repose de plus en plus sur une logique de parcours de soins. Or si ce parcours est bien compris, non seulement il sera mieux accepté par les patients, mais ceux-ci pourront contribuer à le rendre plus pertinent et plus adapté. Dans la même perspective, au-delà du rôle de conseil et de prescription dévolu aux professionnels de santé, nous devons nous montrer plus ambitieux en matière d’éducation thérapeutique, levier essentiel tant pour l’amélioration de la qualité et de la pertinence des soins que pour la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Élisabeth Toutut-Picard, pour soutenir l’amendement no 1167.
(Les amendements identiques nos 384 et 1167, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de quatre amendements identiques, nos 358, 547, 586 et 727.La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement no 358.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Élisabeth Toutut-Picard, pour soutenir l’amendement no 727.
Mme Élisabeth Toutut-Picard (LAREM). L’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a permis la création d’un dispositif d’expérimentation dérogatoire au droit commun du secteur sanitaire et médico-social, favorisant ainsi l’innovation dans le système de santé.Toutefois, les premiers mois d’application de cette réforme font apparaître que, en raison de certaines dispositions de la partie réglementaire du code de la sécurité sociale, les fédérations hospitalières les plus représentatives ne peuvent candidater comme porteur de projet. Or de nombreux établissements, adhérents de ces fédérations, trouveraient un intérêt certain à ce qu’elles puissent, pour leur compte, candidater à la conduite d’un projet d’expérimentation. Cela favoriserait le succès du dispositif ainsi que son appréhension par les acteurs du système de santé.Cet amendement vise à ouvrir cette possibilité, en renvoyant les modalités à un arrêté ministériel, de sorte que le Gouvernement puisse instituer un mécanisme conforme aux aspirations dont cette réforme est porteuse.
M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. Olivier Véran (LAREM). Nous avons eu ce débat en commission : ils sont déjà satisfaits. Avis défavorable.
(Les amendements identiques nos 358, 547, 586 et 727, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, pour soutenir l’amendement no 1532.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe (LAREM). Cet amendement nous permet d’insister sur la prévention. L’article 29 du présent PLFSS tend à étendre aux innovations organisationnelles le champ des expérimentations prévues à l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Cela a le mérite de décloisonner la prise en charge des consultants et de permettre ainsi de l’aborder de façon globale.Voilà qui nous ramène à la prévention, dimension majeure car globale de la santé. Je suis très sensible au fait que la prévention soit enfin devenue une priorité dans le cadre de la stratégie nationale de santé. Je rappelle que, selon l’OCDE – Organisation de coopération et de développement économiques –, les dépenses de prévention en France ne représentaient en 2014 qu’à peine 2 % des dépenses courantes de santé.Lors de nos échanges en commission, monsieur le rapporteur général, vous nous avez demandé de ne pas rigidifier le dispositif de l’article 29 en fléchant des financements vers des actions de prévention. Mais, comme l’écrivait en substance Rabelais, l’argent est le nerf de la guerre. Il me semble donc nécessaire, pour relever le défi, pour accomplir la « révolution de la prévention » – selon l’expression du Président de la République –, d’évaluer les financements consacrés à celle-ci et d’en orienter spécifiquement vers elle.Dans le cadre de l’évaluation globale du dispositif prévu à l’article 51, il faudra poser sérieusement la question du financement des actions de prévention. Dans cette perspective, je propose, par cet amendement, de préciser que l’état des lieux et le rapport d’évaluation remis au Parlement devront montrer dans quelle mesure les expérimentations contribuent au décloisonnement entre les secteurs du préventif, du curatif et de l’accompagnement médico-social, outre l’évaluation de leur réussite eu égard aux enjeux de coordination des soins et de prise en charge des patients.
M. Olivier Véran (LAREM). Madame la députée, je vous engage à retirer votre amendement. Nous partageons votre préoccupation, mais, tel qu’il est rédigé, tous les protocoles d’expérimentation établis sur le fondement de l’article 51 doivent comprendre à la fois des mesures relatives au préventif, au curatif et au médico-social. Or il est possible d’envisager des protocoles qui soient relatifs exclusivement à la prévention, ou relatifs à la prévention et aux soins curatifs mais non à l’accompagnement médico-social.
Mme Agnès Buzyn. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe.
Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe (LAREM). Je comprends bien le problème. En l’absence de cadre précis, tout cela reste très fluctuant. Voilà précisément pourquoi il y a lieu de s’interroger sur la manière de faire apparaître ce qui relève de la prévention et de son financement. Cela étant, je vous ai bien entendus et je retire mon amendement.
(L’amendement no 1532 est retiré.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de quatre amendements identiques, nos 479, 551, 584 et 750.La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 479.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Élisabeth Toutut-Picard, pour soutenir l’amendement no 750.
Mme Élisabeth Toutut-Picard (LAREM). La loi du 13 août 2004 confie aux représentants des médecins libéraux et à l’UNCAM – Union nationale des caisses d’assurance maladie – le soin de hiérarchiser et de fixer les tarifs des actes médicaux. Là encore, les fédérations hospitalières ne sont pas consultées ; elles ne sont parfois même pas informées des discussions engagées dans ce cadre, alors qu’elles sont directement concernées par les résultats de ces négociations, qui ont des conséquences sur la construction du PMSI – le programme de médicalisation des systèmes d’information – et sur sa valorisation dans le cadre de la tarification à l’activité.L’amendement vise donc à soumettre pour avis préalable aux fédérations hospitalières, publiques et privées, les mesures conventionnelles qui ont des répercussions significatives sur le pilotage et la gestion des établissements de santé, dans le cadre des concertations précédant le mécanisme d’approbation tacite ou d’opposition expresse du ministre chargé de la sécurité sociale.
M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. Olivier Véran (LAREM). Madame la députée, j’ai déjà pris connaissance de cet amendement envoyé par une fédération hospitalière. Avis défavorable, comme je l’ai expliqué à cette fédération en amont du débat.
(Les amendements identiques nos 479, 551, 584 et 750, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 359, 548 et 591.La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement no 359.
M. Stéphane Viry (LR). Monsieur le rapporteur, en commission, vous avez émis un avis défavorable à cet amendement. Il vise pourtant à remédier à une véritable difficulté de trésorerie des établissements de santé. En effet, alors que les tarifs doivent être arrêtés pour le 1er mars, il est très fréquent qu’ils ne le soient pas à cette date, ce qui place les organismes payeurs dans l’impossibilité de payer les factures qui ont pu être émises jusqu’à cette date.Afin de responsabiliser chacun et de faire en sorte que les tarifs soient fixés dans le délai imparti, nous proposons qu’une avance de trésorerie soit versée si l’organisme tarifaire n’est pas en mesure de définir les tarifs à cette date, ce afin d’assurer la trésorerie des établissements de santé.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 548.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). L’idée d’un malus a été évoquée tout à l’heure pour les services médico-sociaux qui ne respecteraient pas l’exigence de qualité. Si les décrets n’étaient pas pris au 1er mars, on pourrait de même prévoir, outre l’avance de trésorerie qui serait consentie aux établissements, l’imposition d’un malus, car cette situation met les établissements en difficulté.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement no 591.
Mme Sylvia Pinel (LT). Cet amendement tend à créer un dispositif automatique d’avance de trésorerie. Régulièrement, en effet, les décrets sont publiés avec retard, ce qui place de nombreux établissements dans des situations difficiles, par manque de trésorerie.
M. Olivier Véran (LAREM). Il s’agit d’un amendement de la fédération hospitalière privée, aux représentants de laquelle nous avons expliqué au cours des auditions qu’il serait compliqué de mettre en œuvre un tel dispositif. Dans les faits, les avances de trésorerie envisagées, qui ne concerneraient que les cliniques privées, et pour une durée très courte, d’une ou deux semaines au maximum, sont consenties sans aucune difficulté par les caisses d’assurance maladie lorsque les établissements en font la demande. Avis défavorable, donc.
(Les amendements identiques nos 359, 548 et 591 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 1080.
Mme Agnès Buzyn. Cet amendement, relatif au financement de l’École des hautes études en santé publique – EHESP –, tend avant tout à instaurer une mesure de simplification administrative pour les établissements de santé, sociaux ou médico-sociaux, qui emploient des personnels relevant de la fonction publique hospitalière.Il vise à supprimer les contributions que versent directement ces établissements à l’EHESP et au Centre national de gestion des praticiens hospitaliers – CNG. En effet, ce régime de contribution est à la fois daté, inéquitable et source de lourdeurs administratives pour les établissements comme pour les opérateurs concernés. Il est proposé de le remplacer par un financement direct des opérateurs par l’assurance maladie – ce qui, au passage, permettrait de supprimer un régime de collecte complexe qui génère plusieurs milliers de titres de recettes. Afin que l’ensemble des établissements puissent anticiper ce changement dans les meilleures conditions, le Gouvernement propose que la mesure entre en vigueur le 1er janvier 2020.
(L’amendement no 1080, accepté par la commission, est adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de trois amendements identiques, nos 646, 718 et 985.La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement no 646.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Élisabeth Toutut-Picard, pour soutenir l’amendement no 718.
Mme Élisabeth Toutut-Picard (LAREM). Introduite par l’article 54 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, l’expérimentation de la facturation directe à l’assurance maladie par les établissements mentionnés aux a), b) et c) de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale a connu une montée en charge progressive. Ce mode de facturation directe, qui s’est substitué à un envoi mensuel des données à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation – ATIH –, semble adapté aux actes et consultations externes, qui représentent une faible part de l’activité hospitalière. Compte tenu des risques financiers, organisationnels et techniques inhérents à l’extension aux séjours hospitaliers de la facturation directe à l’assurance maladie, une évaluation globale préalable est nécessaire.L’amendement tend ainsi à maintenir la dérogation à la facturation directe à l’assurance maladie pour les prestations d’hospitalisation, médicaments, produits et prestations, en attendant la communication d’une évaluation de ce mode de facturation.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 985.
(Les amendements identiques nos 646, 718 et 985, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). Mes chers collègues, vous pourriez au moins faire l’effort de modifier l’exposé sommaire de ce genre d’amendements identiques, ne serait-ce que pour montrer que chacun y a mis un peu de soin. Cela serait plus conforme à la dignité de notre assemblée. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 549.
(L’amendement no 549, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Valérie Rabault, pour soutenir l’amendement no 944.
Mme Valérie Rabault (SOC). Monsieur le président, il s’agit là d’un amendement auquel je tiens particulièrement. Il se fonde sur le constat d’une augmentation du nombre des recours introduits par des praticiens exerçant au sein des établissements privés à propos de la redevance qu’ils acquittent auprès de ces derniers et qui est censée payer les frais de gestion et ceux afférents à diverses installations dans les salles d’opération.En parallèle, la sécurité sociale verse à l’établissement un groupe homogène de séjour – GHS –, par exemple pour une opération de la hanche, en sus des honoraires du praticien qui opère.Or le GHS n’a pas de définition précise. Ainsi, si un praticien a besoin d’un aide opératoire pour tenir une pince lors d’une opération de la hanche, on ne sait pas trop si le coût induit est compris, même si l’usage veut plutôt qu’il ne le soit pas. La seule spécialité à propos de laquelle les sociétés savantes ont clairement indiqué ce qui est pris en compte dans le GHS est la cardiologie. Faute de définition précise, les tribunaux, on l’a vu récemment, ont tendance à se réfugier derrière l’argument selon lequel la loi n’est pas assez précise.Deuxièmement, on observe que l’actionnariat des grands groupes de cliniques privées en France est aujourd’hui détenu à plus de 50 % par des fonds de pension anglo-saxons ou des fonds d’investissement, qui ont, bien sûr, tendance à vouloir augmenter la marge qu’ils tirent de leurs établissements. L’une des molettes permettant de piloter cette marge est cette redevance payée par les praticiens, qu’il suffit d’augmenter pour augmenter de facto la marge de la clinique. Les médecins, s’ils relèvent du secteur 2, refacturent alors cette augmentation à leurs patients.Dans ce système, le périmètre couvert par le GHS n’étant pas précisément défini, sauf pour certaines spécialités, il existe une marge de manœuvre dont le patient peut faire les frais, littéralement.Cet amendement est un amendement d’appel : je sais bien qu’il ne résoudra pas tout aujourd’hui. Je souhaite cependant qu’il suscite une prise de conscience et que, s’il ne devait pas être soutenu par le rapporteur général ou par Mme la ministre, nous puissions nous poser la question dans le cadre de la future loi santé. Je crains en effet que l’augmentation du nombre de recours ne finisse par poser de vrais problèmes.
M. le président (LAREM). Monsieur le rapporteur général, l’appel est-il entendu ? Quel est l’avis de la commission ?
M. Olivier Véran (LAREM). Monsieur le président, je laisserai la ministre répondre sur le fond. Madame Rabault, nous avons creusé le sujet à partir de la situation que vous décrivez. À ma connaissance, certains chirurgiens libéraux rémunèrent eux-mêmes leurs aides opératoires et la redevance versée aux établissements privés dans lesquels ils exercent en est réduite d’autant,...
M. Olivier Véran (LAREM). ...tandis que, dans d’autres situations, les aides opératoires sont salariés par les établissements, qui les mettent à la disposition des chirurgiens. Les situations ne sont donc pas identiques…
M. Olivier Véran (LAREM). …et je ne perçois pas tout à fait le problème que vous évoquez.Par ailleurs, je ne suis pas convaincu par l’idée d’inscrire dans la loi des normes permettant de définir la composition du GHS – mais j’ai bien compris qu’il s’agit d’un amendement d’appel. J’espère donc qu’après avoir entendu la ministre vous accepterez de le retirer, ce qui signifierait que vous aurez obtenu une réponse à votre question.
Mme Agnès Buzyn. La définition du périmètre des charges couvertes par les tarifs des cliniques ne relève pas de la loi, mais du domaine réglementaire. Or la réglementation prévoit que les tarifs des cliniques n’intègrent pas la rémunération des professionnels directement pris en charge par les praticiens qui interviennent au sein de ces établissements. En fait, cette dépense est déjà couverte par les honoraires de ces praticiens libéraux : si on l’intégrait dans le tarif des cliniques, cela reviendrait, pour la sécurité sociale, à la payer deux fois. Je suis donc défavorable à l’amendement, même si je comprends le problème que rencontrent certains professionnels.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Valérie Rabault.
Mme Valérie Rabault (SOC). Selon les spécialités, un praticien peut avoir besoin de deux aides opératoires, par exemple pour l’implantation d’une prothèse de hanche. Or, la composition du GHS n’est inscrite nulle part, pas même au titre du domaine réglementaire – dont j’ai bien conscience que cette mesure relève. Cela laisse une possibilité de modulation aux établissements de santé privés. Les tarifs ayant baissé, les établissements peuvent ainsi déporter certaines dépenses vers les praticiens eux-mêmes, lesquels peuvent évidemment les répercuter sur leurs patients.Je retire mon amendement, mais, je le répète, je souhaiterais que l’on réfléchisse au problème dans le cadre de la loi santé car, à terme, c’est nécessairement la sécurité sociale qui sera perdante.
(L’amendement no 944 est retiré.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 226.
M. Pierre Dharréville (GDR). Cet amendement tend à demander au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport relatif à l’impact du projet de loi de financement de la sécurité sociale sur la qualité de vie au travail des personnels dans les établissements de santé. La souffrance au travail de ces personnels est en effet connue ; les mesures que nous prenons doivent permettre d’y remédier. Il semble donc nécessaire de produire des évaluations précises sur ce sujet très sensible.
Mme Agnès Buzyn. Monsieur Dharréville, il s’agit là, en effet, d’un sujet de préoccupation majeur du Gouvernement, en particulier de mon ministère. J’ai installé un observatoire de la qualité de vie au travail des professionnels de santé, présidé par le professeur Colombat, très investi sur les questions de qualité de vie au travail et de santé au travail des professionnels de santé. Il doit me remettre un rapport, dont les conclusions devraient pouvoir être partagées avec le grand public au premier semestre 2019.Par ailleurs, le plan « ma santé 2022 », qui vise à renforcer les compétences managériales au sein des établissements de santé et à mieux reconnaître l’investissement des professionnels dans les missions transversales, notamment managériales, devrait également déboucher sur l’amélioration de la qualité de vie au travail des personnels.Enfin, les facteurs qui agissent sur la qualité de vie au travail des personnels sont évidemment multiples et ne peuvent pas être réduits à l’effet direct du PLFSS.Je le répète, il s’agit là d’un vrai sujet de préoccupation, auquel s’est consacré un groupe de travail entier sur les ressources humaines hospitalières dans le cadre de la réflexion préalable à la réforme « ma santé 2022 ».Je suis donc défavorable à votre amendement, même si, quant au fond, je suis très attentive au problème qu’il soulève.
(L’amendement no 226 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 289 et 587.La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 289.
M. Gilles Lurton (LR). Les structures autorisées sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation complète sont tenues d’organiser la continuité des soins en dehors de leurs heures d’ouverture, y compris les dimanches et jours fériés. Les structures d’hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie sont soumises aux mêmes obligations et doivent s’organiser en interne pour y répondre. Toutefois, dans le cas où l’une de ces structures ne serait pas en mesure d’assurer elle-même la continuité des soins, elle est tenue de conclure une convention avec un autre établissement de santé accueillant en hospitalisation à temps complet des patients relevant de la ou des disciplines pratiquées par la structure.Cette disposition nous semble limiter inutilement aux seuls établissements autorisés en hospitalisation complète la participation à la continuité des soins des patients admis dans des structures alternatives.L’amendement vise donc à favoriser l’implication dans cette prise en charge des structures qui ne sont pas soumises à cette obligation, afin qu’elles puissent contribuer, au même titre que les autres établissements de santé, à la continuité des soins pour les patients admis initialement dans les structures autorisées sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation complète.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Sylvia Pinel, pour soutenir l’amendement no 587.
M. Olivier Véran (LAREM). La MECSS – mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale – a rendu en 2016 un excellent rapport sur la question de l’hospitalisation à domicile, qui évoque notamment la question de l’articulation entre les services de soins infirmiers à domicile, les SSIAD, et l’hospitalisation à domicile, l’HAD. Un rapport remis par le Gouvernement au Parlement ne nous apprendrait probablement pas grand-chose de plus sur le sujet. En revanche, nous pouvons peut-être creuser un peu plus cette question à l’échelle du Parlement, car il y a sans doute encore des choses à en dire.
Mme Agnès Buzyn. Défavorable. Voici pourquoi : nous souhaitons effectivement le déploiement de la chirurgie ambulatoire mais, telle qu’elle est définie, cette chirurgie peut permettre de garantir lors de la sortie du patient et de sa prise en charge en aval des conditions de sécurité suffisantes pour qu’il n’y ait pas besoin d’une hospitalisation à domicile. Chirurgie ambulatoire et HAD sont pour l’instant antinomiques.
M. Gilles Lurton (LR). Je suis d’accord avec vous, monsieur le rapporteur – vous m’avez fait la même réponse en commission –, mais cela me chagrine un peu de voir que, dans cette maison, nous faisons des rapports qui, ensuite, ne sont pas suivis d’effet. Le rapport de la MECSS n’est pas tout récent, mais nous nous apercevons que toutes les propositions qu’il contient n’ont absolument pas été appliquées. Or, selon l’article 145, alinéa 8, du règlement de l’Assemblée nationale, quand un rapport n’est pas suivi d’effet, nous avons le droit de lui donner une suite et de reprendre les propositions qu’il comporte pour qu’elles soient enfin appliquées : dans ce cas, indique très précisément le règlement, « un rapport de mission d’information peut donner lieu, en séance publique, à un débat sans vote ou à une séance de questions ».La situation actuelle devrait nous servir de leçon : une fois nos rapports publiés, nous avons tôt fait de passer à autre chose sans nous préoccuper de ce qu’ils contiennent, même s’il s’agit de bonnes idées.
Mme Sylvia Pinel (LT). Je souscris à ce que vient de dire notre collègue Lurton : il faudrait, quand un travail de ce type a été mené au sein de notre assemblée, qu’il puisse trouver une traduction concrète dans le PLFSS.En contrepartie de l’engagement du rapporteur général à approfondir cette question, je retire mon amendement.
(L’amendement no 587 est retiré.)
(L’amendement no 289 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Hugues Ratenon, pour soutenir l’amendement no 1343.
M. Jean-Hugues Ratenon (FI). Les hôpitaux psychiatriques ont fait l’objet d’une sous-dotation par rapport aux hôpitaux dits classiques ces dernières années, alors même que, dans un rapport de 2011 sur l’organisation des soins psychiatriques, la Cour des comptes rappelle que les pathologies relevant de la psychiatrie se situent en France au troisième rang des maladies les plus fréquentes, après le cancer et les maladies cardio-vasculaires.En outre, le nombre de patients augmente considérablement. Le déficit en foyers d’accueil médicalisés, en maisons d’accueil spécialisées, en services d’accueil à la vie sociale, etc., bref en structures médico-sociales, est criant. Dans certains départements, c’est le désert !Notre amendement propose que le Gouvernement remette au Parlement un rapport estimant le coût et l’opportunité d’opérer un plan de rattrapage du financement des hôpitaux psychiatriques, évaluant l’incidence de la différence de dotations entre hôpital classique et hôpital psychiatrique, la pertinence d’un plan d’action conjoint avec le secteur médico-social, les besoins humains et techniques permettant un traitement digne et efficient des troubles mentaux, enfin les effets directs anticipés de ce dispositif sur l’évolution des recettes et des dépenses de la sécurité sociale. (Mme Fiat applaudit.)
Mme Agnès Buzyn. J’ai tout expliqué tout à l’heure, en effet ; avis défavorable.
(L’amendement no 1343 n’est pas adopté.)
Article 30
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 1352.
Mme Caroline Fiat (FI). Les inégalités d’accès à la santé, criantes, s’aggravent et s’aggraveront encore dans les années à venir si nous ne faisons rien. Les communes rurales sont les plus touchées, de même que les périphéries des grandes villes. En conséquence de la désertification médicale, le nombre de passages aux urgences a doublé en vingt ans. Entre 2012 et 2016, l’accès aux médecins spécialistes s’est réduit pour 38 % des Français en ce qui concerne les ophtalmologistes, 40 % s’agissant des pédiatres et même 59 % pour les gynécologues.Face à la désertification médicale, aux délais de rendez-vous scandaleusement longs, à la pénurie de spécialistes, la majorité promet des mesures incitatives. Pourtant, comme le démontre le rapport d’enquête de nos collègues Alexandre Freschi et Philippe Vigier sur l’égal accès aux soins, aucune des multiples mesures incitatives de ces dernières décennies – majorations de revenus, exonérations d’impôts – n’a fonctionné. Un exemple est particulièrement parlant : la majoration de 20 % des honoraires des médecins généralistes libéraux exerçant en groupe dans des zones sous-dotées a coûté, entre 2007 et 2010, 63 millions d’euros pour un apport net de seulement cinquante médecins.À l’inverse, les mesures de régulation des installations sont très efficaces : c’est ce que révèle le même rapport, qui a notamment évalué les effets de la régulation des installations pour les pharmaciens, les sages-femmes, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes. Le conventionnement pour les sages-femmes a, par exemple, permis de ramener, entre 2010 et 2016, la part des installations en zones surdotées de 28 % à 10 % seulement. Qu’attendons-nous donc pour instaurer une mesure de conventionnement sélectif concernant les médecins ?Par cet amendement, nous demandons simplement que les médecins libéraux ne puissent plus s’installer dans les zones où la densité de médecins est déjà élevée. C’est le cas pour de très nombreuses professions, y compris pour certaines qui ne sont pas vitales, comme les géomètres-experts. Mes chers collègues, beaucoup d’entre vous êtes médecins : saurez-vous ne pas plier face au corporatisme ?
M. le président (LAREM). La parole est au docteur Véran, pour donner l’avis de la commission. (Sourires.)
M. Olivier Véran (LAREM). Ce n’est pas le docteur qui parle, monsieur le président, c’est le député ! C’est un débat que nous avons régulièrement dans le cadre du PLFSS, madame Fiat. L’avis est défavorable.
Mme Agnès Buzyn. C’est un débat que nous avons eu toute l’année dernière ; avis défavorable.
(L’amendement no 1352 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 393.
M. Olivier Véran (LAREM). Cet amendement, adopté par la commission, apporte une précision quant au régime micro-PAMC – praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés – pour les seuls remplaçants agissant dans le cadre conventionnel.
(L’amendement no 393, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 30, amendé, est adopté.)
Après l’article 30
M. le président (LAREM). Je suis saisi de plusieurs amendements, nos 206, 1283 et 1286, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 206 et 1283 sont identiques. Sur ces amendements identiques, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement no 206.
M. Alain Bruneel (GDR). Nous abordons ici un sujet au cœur des préoccupations de nos concitoyens : la désertification médicale de nos territoires, qui, en zone rurale comme en ville, fragilise l’accès aux soins.Avant de défendre mon amendement, je voudrais rappeler quelques chiffres sur la réalité des déserts médicaux : 5,5 millions de Français, soit environ 9 % de la population, résident dans une commune sous-dense en médecins généralistes ; nous avons perdu 8 000 médecins généralistes en dix ans – moins 14 % –, dont 749 en 2017 ; 72 % de Français ont déjà renoncé à des soins ; et 8,6 % des patients sont sans médecin traitant, selon un rapport d’octobre 2018 qui vient de vous être remis, madame la ministre.Par cet amendement, nous proposons donc l’instauration d’un conventionnement sélectif en fonction des zones d’installation des médecins généralistes, afin de limiter l’installation de nouveaux médecins dans les zones surdotées au seul remplacement professionnel des médecins qui cessent leur activité. Le plan « ma santé 2022 », annoncé récemment, contient quelques mesures intéressantes mais surtout l’amplification de mesures incitatives – doublement du nombre de maisons de santé, aide à l’installation, stage en ville pour les internes.Tout le monde s’accorde à dire, notamment dans le cadre des enquêtes menées par les parlementaires, que ces mesures incitatives sont parfois vouées à l’échec. Mais quand il s’agit de recourir à une mesure contraignante, l’on nous répond qu’il ne faut pas casser la dynamique des mesures incitatives mises en œuvre ces dernières années – je fais ici référence aux propos, qui me paraissent contradictoires, tenus par M. le rapporteur en commission lors de l’examen du PLFSS pour 2018.Cet amendement ne résout pas tout, mais permettrait au moins de limiter la pénurie de médecins dans nos territoires.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 1283.
M. Joël Aviragnet (SOC). Par cet amendement, je vous propose de faire réaliser des économies à la sécurité sociale.
M. Joël Aviragnet (SOC). Je vous propose en effet de faire venir des médecins dans les zones où il en manque au lieu de renvoyer des urgences les patients qui s’y rendent parce qu’ils ne trouvent pas de médecin – il ne s’agit évidemment pas ici des 25 % qui encombrent les urgences, mais la mesure peut concerner ne serait-ce que 5 à 6 % des cas.Les chiffres publiés en octobre 2017 par l’Ordre des médecins concernant la démographie médicale sont particulièrement alarmants, notamment pour la médecine générale. La situation est également inquiétante pour certaines spécialités médicales – sauf apparemment pour la Charente, où M. Mesnier nous dit qu’il n’y a pas de problème !
M. Joël Aviragnet (SOC). La France comptait 88 137 médecins généralistes en activité régulière en 2017, contre 87 012 en 2007 : on voit la différence ! Quant au récent rapport de la Cour des comptes, il établit également un diagnostic sans appel.Dans le but de lutter contre l’aggravation de ce phénomène, et voyant bien que les mesures d’organisation ne semblent pas y remédier puisqu’il a continué d’empirer, le présent amendement étend aux médecins libéraux un dispositif de régulation de l’installation existant déjà pour plusieurs autres professionnels de santé – pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, etc. L’adoption d’un tel principe de conventionnement territorial des médecins libéraux permettrait de compléter utilement les dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones sous-dotées instaurés dans le cadre du PLFSS 2018 et du plan santé. En matière de lutte contre les déserts médicaux, il est en effet urgent de mobiliser l’ensemble des solutions possibles, en particulier lorsque celles-ci ont déjà fait leurs preuves pour d’autres professions de santé.
M. le président (LAREM). Je suis saisi de l’amendement no 1286.Sur cet amendement également, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Ericka Bareigts, pour le soutenir.
Mme Ericka Bareigts (SOC). Nous proposons que le dispositif de conventionnement sélectif visant à réguler l’installation des médecins libéraux soit expérimenté pendant trois ans, dans des zones définies par les ARS et en concertation avec les syndicats médicaux et les conseils territoriaux de santé. Le conventionnement par l’assurance maladie d’un médecin s’installant en zone sur-dense serait réservé au cas où un médecin libéral de la même zone cesserait son activité. Une telle expérimentation préserverait donc la liberté d’installation tout en instaurant un conventionnement territorialisé.Nous proposons en outre qu’à l’issue de cette période l’expérimentation fasse l’objet d’un rapport d’évaluation au Gouvernement.
M. Olivier Véran (LAREM). Je n’entrerai pas dans un débat de fond sur une proposition que l’on nous soumet chaque année, tant en commission qu’en séance. Cela dit sans aucune volonté de provocation, y-a-t-il ici un parlementaire qui considère qu’il y a trop de médecins dans sa circonscription ? Avant de dire qu’on va les empêcher de s’installer dans certains territoires pour les envoyer là où on en manque, j’aimerais bien savoir où il y en a trop !
M. Olivier Véran (LAREM). À l’Assemblée nationale ? Ce n’est pas complètement faux : il y a 20 médecins sur près de 600 députés ! (Rires et applaudissements sur plusieurs bancs.)
M. Olivier Véran (LAREM). Ce cas mis à part, je ne crois pas qu’un seul député considère qu’il y a trop de médecins dans sa circonscription et que l’on doit lui en enlever pour qu’ils s’installent dans une circonscription voisine – cela dit sans aucune ironie.Vous prétendez que le conventionnement sélectif ne sonnerait pas la fin de la liberté d’installation : bien sûr que si ! À moins de considérer que le médecin aura toujours la liberté de s’installer sans conventionnement ; mais, dans ce cas, le patient ne serait plus remboursé : ce n’est plus de la médecine à deux vitesses, c’est de la médecine à cinq vitesses ! Ce n’est pas ce que vous voulez non plus.Il n’existe pas de martingales faciles que tout le monde connaîtrait depuis vingt ans et auxquelles nous négligerions de recourir. Tantôt la gauche tantôt la droite, selon que l’une ou l’autre est dans l’opposition, propose cette idée de conventionnement sélectif qui n’a fonctionné nulle part en Europe, ni en Allemagne ni aux Pays-Bas, non plus qu’au Canada, en dépit des sommes phénoménales qui y ont été consacrées.Les seules véritables solutions sont pragmatiques : les maisons de santé, les regroupements ou encore la fin du numerus clausus, que l’on aurait dû décider il y a quinze ou vingt ans. En 1998, quand je faisais mes études de médecine,...
M. Olivier Véran (LAREM). ...on formait 3 500 médecins par an – 3 500 ! Ce sont ces mauvaises décisions que l’on paye aujourd’hui ! On considérait aussi à l’époque que les délégations de tâches, les transferts de compétences, les pratiques avancées allaient se développer, permettant aux médecins de confier à d’autres certaines de leurs missions ; mais l’on a pris beaucoup de retard en la matière.Les assistants médicaux, la télémédecine et autres bonnes mesures qui sont en train d’être mises en œuvre vont fonctionner ; mais c’est au pied du mur que l’on a réagi, hélas – sans doute par manque d’anticipation.Le conventionnement sélectif est vraiment une fausse bonne idée. Je le répète : si l’un de vous considère qu’il y a trop de médecins dans sa circonscription, qu’il me le fasse savoir, même de façon anonyme ; ça m’intéresse !(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
Mme Agnès Buzyn. Je m’exprimerai une fois pour toutes sur ces propositions de coercition, de conventionnement sélectif – appelez-les comme vous voulez : elles fleurissent à chaque PLFSS et tous les ministres de la santé s’y opposent, non pour faire plaisir aux médecins mais parce que ce système ne fonctionne pas.
Mme Agnès Buzyn. Non, monsieur Aviragnet. Pas de mauvais procès, je vous prie ! Dans les pays qui l’ont essayé, les médecins se sont installés en périphérie des zones sur-dotées. Mais ce que dit le rapporteur général est exact : il n’y a pas de zones sur-dotées en France, sauf peut-être quelques villes de PACA s’agissant des cardiologues. Je ne crois pas que ce soit avec trois cardiologues de Nice que l’on va peupler les déserts médicaux.La question n’est pas là. La question, c’est que nous n’avons pas assez de médecins généralistes en exercice libéral – même à Paris qui, de ce point de vue, est une zone sous-dotée.
Mme Agnès Buzyn. En réalité, le conventionnement sélectif a été mis en œuvre pour réguler des professions sur-dotées, comme les infirmières ou les masseurs-kinésithérapeutes, qui n’avaient pas d’autre alternative. Mais, dans le cas des généralistes, le taux de fuite serait très élevé, d’abord parce qu’il n’existe pas de zone sur-dotée, je l’ai dit, et ensuite parce qu’ils peuvent choisir l’exercice salarié.Aujourd’hui, 70 % des médecins qui sortent de formation sont des femmes – dont on sait qu’elles préfèrent l’exercice salarié. D’une façon générale, on constate une désaffection des médecins pour l’installation en libéral. Les jeunes médecins préfèrent effectuer des remplacements ; ils ne s’installent plus avant l’âge de trente-cinq ans. Votre proposition aggraverait encore cette désaffection. Aujourd’hui, le choix est tel en matière d’exercice salarié de la médecine, que ce soit dans la médecine du travail, la médecine scolaire, dans l’industrie, dans les centres de santé ou à l’hôpital – on manque de médecins hospitaliers – que les médecins ne choisiront pas d’aller s’installer dans les déserts médicaux.Le problème est bien plus général : c’est un problème d’attractivité territoriale. Votre idée plaît, parce qu’elle est simpliste : comme toute idée simpliste, elle paraît de bon sens, alors qu’en réalité c’est une très mauvaise mesure.Voilà pourquoi je suis défavorable à cet amendement. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LaREM.)
M. Joël Aviragnet (SOC). Je connais vos arguments, madame la ministre, pour avoir déjà débattu du sujet avec vous. Je vous ferai simplement observer qu’en Occitanie, région que je connais bien, les médecins se concentrent à Toulouse, Montpellier et sur le littoral méditerranéen ; on pourra en former autant que vous voulez, c’est là qu’ils s’installeront.
M. Joël Aviragnet (SOC). Je veux bien que la mesure proposée ne soit pas bonne, mais alors dites-moi comment faire ! Aucune mesure incitative n’a suffi jusqu’à présent. Ne faudrait-il pas envoyer des étudiants en médecine faire leur stage en zone rurale ?
M. Joël Aviragnet (SOC). Quant à la décision de mettre fin au numerus clausus, vous savez aussi bien que moi que ses effets ne se feront pas sentir avant un moment.On devrait d’ailleurs dresser au préalable la liste précise des lieux où l’on manque de médecins. Nous avions déposé une demande de rapport en ce sens,…
M. Joël Aviragnet (SOC). …mais elle n’a pas été retenue par la commission. Cela nous permettrait pourtant de parler de réalités concrètes.
M. le président (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer.
M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Ces amendements me poussent à m’interroger, surtout la proposition d’expérimentation. Au début de ce débat, on nous a dit – je ne sais plus si c’était le rapporteur général ou le Gouvernement – qu’il n’y avait jamais eu autant de médecins en France. Soit ; je veux bien le croire, même si la courbe de la démographie médicale est plutôt décroissante ; mais, dans ce cas, comment se fait-il qu’il n’y ait jamais eu autant de déserts médicaux ? Il y a là un vrai problème, qu’il faut résoudre.Faut-il aller pour autant jusqu’au déconventionnement ? Je n’en suis pas sûr ; mais pourquoi ne pas expérimenter le dispositif proposé ? On le fait bien dans d’autres domaines. À un moment donné, il faudra prendre des décisions. On ne peut pas continuer d’accepter qu’il n’y ait plus de médecins dans les territoires ruraux, plus d’accès aux soins, puis se plaindre que les services d’urgence soient débordés ! Les gens sont bien forcés d’aller à l’hôpital le plus proche – qui est quelquefois très loin – quand il n’y a plus de médecins dans leur secteur.À titre personnel – je ne m’exprime pas là au nom de mon groupe –, je voterai donc en faveur de l’expérimentation.
M. le président (LAREM). Je mets aux voix les amendements identiques nos 206 et 1283.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 52 Nombre de suffrages exprimés 47 Majorité absolue 24 Pour l’adoption 7 Contre 40
(Les amendements identiques nos 206 et 1283 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). Je mets aux voix l’amendement no 1286.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 51 Nombre de suffrages exprimés 48 Majorité absolue 25 Pour l’adoption 8 Contre 40
(L’amendement no 1286 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de l’amendement no 1287.Sur cet amendement, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour le soutenir.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Le département du Gers a mis en place le dispositif « Dites 32 » avec l’ordre des médecins et le SDIS, le service départemental d’incendie et de secours. Nous allons à la sortie de la faculté de médecine de Toulouse pour essayer de convaincre des étudiants de venir faire leur stage chez nous – sans résultats tangibles pour l’instant, mais nous continuons d’espérer. Je trouve presque humiliant de devoir prendre ce genre d’initiative pour attirer des médecins dans un département rural.C’est vrai, madame la ministre, que les problèmes en jeu sont multiples – services publics, travail du conjoint, etc. – et complexes, mais, si nous parlons du sujet à chaque PLFSS, c’est parce qu’il reste la première préoccupation de nos concitoyens.J’en viens à l’amendement. L’État s’est donné l’obligation, fixée à l’article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale, de garantir l’accès effectif des assurés aux soins dans l’ensemble du territoire. Cette obligation et la liberté d’installation, qui ont la même portée normative, doivent donc être conciliées, et il appartient au ministre de la santé d’assurer cette conciliation en faisant en sorte que la libre installation ne conduise pas systématiquement à aggraver la désertification médicale.Il est raisonnable d’envisager des mesures de modulation du remboursement des soins lorsque l’installation du praticien n’a pas permis de remédier à la désertification en dépit des propositions d’installation qui auront pu lui être faites. Elles doivent se fonder sur l’évaluation établie par le directeur général de l’ARS conformément au code de la santé publique.
M. le président (LAREM). Je mets aux voix l’amendement no 1287.
(Il est procédé au scrutin.)
M. le président (LAREM). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 52 Nombre de suffrages exprimés 48 Majorité absolue 25 Pour l’adoption 7 Contre 41
(L’amendement no 1287 n’est pas adopté.)
Article 31
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, inscrit sur l’article.
M. Jean-Pierre Door (LR). Vous avez évoqué, madame la ministre, la nécessité d’introduire de la souplesse dans des structures installées il y a quelques années, en particulier les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, SISA. J’étais rapporteur à l’époque, en 2011, et je trouvais alors la solution excellente ; mais le diable est dans les détails, et il apparaît aujourd’hui que les contraintes administratives sont trop lourdes.À titre personnel, j’ai soutenu les initiateurs d’une SISA dans la ville dont j’étais le maire, une petite commune de 15 000 habitants. Le problème, c’est que, sur les onze professionnels de santé qui y exerçaient, il n’y avait qu’un seul généraliste – sinon, c’étaient un gynécologue, un dentiste, un podologue, une infirmière, etc. Nous n’avons donc pas pu obtenir de financement de la part de l’ARS puisqu’il était obligatoire, dans un premier temps, qu’il y ait trois généralistes, puis, après un assouplissement des règles, deux.Il faut donc faire preuve de souplesse dans la mise en place des SISA, établissements qui concourent à résoudre le problème de la désertification médicale puisqu’il s’agit de regroupements professionnels pluridisciplinaires destinés à répondre à des objectifs thérapeutiques, par exemple la lutte contre le diabète, dès lors qu’on y trouve des médecins, un podologue et une infirmière. Madame la ministre, pour obtenir des résultats, il faut absolument demander aux ARS de faire preuve d’un peu plus de souplesse vis-à-vis des SISA.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 280.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). Cet amendement tendait à supprimer l’article mais je le retire, ayant été plutôt convaincue par les explications de Mme la ministre. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de deux amendements, nos 1169 et 394, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à Mme Graziella Melchior, pour soutenir l’amendement no 1169.
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 394.
M. Olivier Véran (LAREM). Je laisse à Delphine Bagarry le soin de le défendre.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Delphine Bagarry.
Mme Delphine Bagarry (LAREM). Cet amendement vise à obtenir un bilan des pratiques avancées, dont nous savons qu’elles sont un levier prometteur d’accès aux soins mais aussi d’une plus grande coopération entre les différents professionnels de santé. Les premières années d’application du nouveau statut d’infirmier en pratiques avancées doivent être l’occasion d’un premier bilan de ce déploiement, non seulement pour évaluer l’impact sanitaire et financier de ce statut mais surtout pour en envisager une extension rapide à d’autres domaines de compétences et à d’autres professionnels de santé ; j’espère avoir l’occasion de vous présenter un amendement en ce sens tout à l’heure. Dans celui dont il est question maintenant, il s’agit de prévoir la remise d’un rapport au Parlement à l’horizon de 2020 pour tirer les enseignements d’une réelle application des pratiques avancées.
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Olivier Véran (LAREM). Ces deux amendements sont similaires sur le fond mais le second est plus adapté, en raison d’un tout petit détail concernant l’assurance maladie.
M. le président (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement sur ces deux amendements ?
Mme Agnès Buzyn. Le Gouvernement approuve les deux mais, par souci de cohérence, il choisit celui de la commission des affaires sociales, le no 394, et demande le retrait du no 1169.
M. Joël Aviragnet (SOC). Je précise simplement que nous soutenons l’article 31 car les SISA peuvent répondre partiellement au problème de l’accès aux soins dans les déserts médicaux. Cela étant, madame la ministre, je vous demande de vous engager sur un nombre d’infirmières collaboratrices des médecins non seulement dans les maisons de santé mais aussi auprès de tous les groupes de médecins qui le souhaitent.
(L’amendement no 394 est adopté.)
(L’article 31, amendé, est adopté.)
Après l’article 31
M. le président (LAREM). La parole est à M. Alain Ramadier, pour soutenir l’amendement no 964, portant article additionnel après l’article 31.
M. Alain Ramadier (LR). Depuis le PLFSS pour 2017, le directeur général de l’assurance maladie a le pouvoir de fixer unilatéralement les tarifs des actes de radiologie, sans négociation syndicale. Cette mesure a été fortement dénoncée par les radiologues, qui investissent très lourdement pour acheter le matériel médical. Le tarif des consultations était auparavant fixé par voie conventionnelle grâce à un accord entre les syndicats représentatifs des radiologues et l’assurance maladie. L’objet de cet article est donc de revenir à la méthode conventionnelle.
(L’amendement no 964, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Article 32
M. le président (LAREM). La parole est à M. Jean-Pierre Door, pour soutenir l’amendement no 596.
M. Jean-Pierre Door (LR). Il s’agit d’un amendement de cohérence avec un amendement déposé à l’article 43 relatif à la création des médicaments hybrides. Des amendements tendent à supprimer les dispositions relatives à la création de ces derniers ; pour notre part, nous souhaitons intégrer ceux-ci dans les logiciels d’aide à la prescription. Il importe de développer de tels médicaments et de les inscrire dans ces logiciels. Nous proposons de le préciser dès l’article 32, relatif à l’usage du numérique.
M. Olivier Véran (LAREM). Vous voulez supprimer les dispositions sur les médicaments hybrides à l’article 43 et, par anticipation, supprimer des LAP et des LAD, les logiciels d’aide à la prescription et les logiciels d’aide à la dispensation, n’est-ce pas ?
M. Jean-Pierre Door (LR). Au contraire ! Nous voulons les inclure dans les logiciels !
M. Olivier Véran (LAREM). Je n’ai pas compris pourquoi vous avez fait allusion à leur possible suppression tout en envisageant leur intégration dans les logiciels d’aide à la prescription. Peu importe : avis défavorable.
(L’amendement no 596, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 713.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). C’est un amendement d’appel à la prudence. À l’heure de l’extension sans précédent de l’utilisation des données numériques, surtout lorsqu’elles concernent des informations médicales, il me semble que la certification des logiciels d’aide à la prescription ou à la dispensation doit demeurer obligatoire.
Mme Agnès Buzyn. Nous sommes défavorables à une inscription dans la loi ; la mesure est satisfaite de facto, en réalité.
(L’amendement no 713 n’est pas adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir les amendements nos 901 et 902, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
(L’amendement no 903, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 32, amendé, est adopté.)
Après l’article 32
M. le président (LAREM). Je suis saisi de plusieurs amendements portant article additionnel après l’article 32.La parole est à Mme la ministre, pour soutenir l’amendement no 1607.
Mme Agnès Buzyn. Le Premier ministre a missionné trois personnalités qualifiées pour analyser les causes de l’évolution des indemnités journalières et identifier les marges de progrès du dispositif d’indemnisation. Nous avons en effet observé que l’augmentation du budget alloué aux indemnités journalières, qui fait partie de l’ONDAM de ville, augmente de 4,5 % par an. La mission, qui rendra son rapport à la fin de l’année, a d’ores et déjà formulé une première série de préconisations, et le Gouvernement a souhaité donner une traduction législative à deux d’entre elles.La première concerne le temps partiel thérapeutique, levier majeur de prévention de la désinsertion professionnelle pour les assurés malades. Il doit permettre aux personnes atteintes d’une incapacité physique médicalement constatée d’exercer une activité professionnelle à temps partiel et de revenir progressivement vers l’emploi afin d’éviter un éloignement durable et définitif du monde du travail, voire un basculement dans l’invalidité. L’amendement du Gouvernement vise à simplifier les conditions d’accès au temps partiel thérapeutique afin d’inciter à y recourir. Ainsi, l’obligation de disposer d’un arrêt de travail à temps plein préalablement à l’obtention d’un arrêt de travail à temps partiel est supprimée pour tous les types d’arrêt de travail : il sera désormais possible d’être arrêté, par exemple, en mi-temps thérapeutique. Les règles de calcul de l’indemnité et sa durée de versement seront clarifiées afin d’inciter au maintien partiel de l’activité ou à sa reprise et de garantir une application simplifiée et homogène par les caisses.La seconde proposition concerne la dématérialisation des arrêts de travail : 40 % sont déjà transmis à l’assurance maladie sous forme dématérialisée, et je souhaite que nous allions vers une dématérialisation totale.
Mme Agnès Buzyn. Pour les patients, la dématérialisation de la prescription des arrêts de travail garantit une transmission instantanée de leur arrêt à la caisse d’assurance maladie, sans qu’ils aient besoin de le poster, et simplifie ainsi leurs démarches administratives. Pour les professionnels de santé, l’utilisation des outils numériques constitue un gage de simplification de l’exercice de leur activité. Je souhaite donc que les organismes d’assurance maladie mettent à disposition des professionnels de santé les services nécessaires à la mise en œuvre de la dématérialisation. L’application de cette obligation sera définie dans le cadre d’un accord conventionnel négocié avec l’assurance maladie.
M. Olivier Véran (LAREM). La commission n’a pas pu examiner cet amendement mais, à titre personnel, j’y suis favorable. Parmi les nombreuses pistes qui ont été évoquées pendant les concertations pour essayer de moderniser le système d’arrêt de travail, celles retenues par le Gouvernement semblent tout à fait cohérentes.La dématérialisation des arrêts maladie se substitue ainsi au triptyque papier remis au patient, lequel dispose théoriquement, je crois, de quarante-huit heures pour envoyer un formulaire à l’assurance maladie et un formulaire à l’employeur, après quoi le médecin regarde ce qu’il en est. Nous ne sommes plus au temps du papier. Nous nous dirigeons vers la numérisation accélérée de toutes ces procédures. Cela évitera la perte de données tout en permettant à l’assurance maladie d’avoir un regard en temps réel sur les arrêts de travail, y compris ceux de très courte durée. Du reste, peu de médecins, je crois, ne sont toujours pas équipés en numérique. Il s’agit d’une bonne mesure dès lors que le dispositif est simple et qu’il ne prend pas de temps au médecin dans sa consultation – il n’est en effet pas plus long, me semble-t-il, de rédiger un arrêt sur un ordinateur que de délivrer un triptyque au patient en lui expliquant son usage et ce qu’il faut envoyer, à quelle personne, etc.Le mi-temps thérapeutique constitue aussi une mesure intéressante, tant la nécessité de rester en arrêt complet avant de reprendre le travail peut être pesante. Dans certaines situations, un mi-temps permet clairement de faire face à une difficulté sanitaire transitoire sans priver le patient de son emploi. Il faudra veiller à éviter une externalité négative du dispositif : le fait qu’un médecin ne prescrive pas un arrêt complet à un patient mais le place d’emblée en mi-temps thérapeutique, sur une très courte durée, pour des raisons douteuses – j’espère avoir été clair.Quoi qu’il en soit, les deux dispositifs proposés sont vraiment cohérents, pragmatiques et permettront de moderniser les procédés d’arrêt de travail. Il s’agit là d’un enjeu et d’un sujet importants pour notre pays et pour la protection sociale.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Michèle de Vaucouleurs.
Mme Michèle de Vaucouleurs (MODEM). La dématérialisation des arrêts de travail est, sans aucun doute, une très bonne disposition. Mon collègue Cyrille Isaac-Sibille s’interrogeait sur la lourdeur administrative et le coût que cela pourrait représenter pour les médecins, mais vous nous avez plutôt rassurés sur ce point.Les nouvelles dispositions visant à faciliter le recours au temps partiel me semblent également aller dans le bon sens. Cependant, afin de combattre encore davantage le non-recours, j’avais proposé un amendement, malheureusement irrecevable, garantissant que, lors de la reprise du travail à temps complet, le salarié soit assuré de retrouver son emploi ou un emploi similaire à rémunération équivalente. En effet, de nombreuses personnes n’osent pas recourir au temps partiel thérapeutique, par crainte de ne pas retrouver leur emploi dans des conditions identiques. On déplore un vide juridique sur cette question, contrairement à ce qui peut exister pour des congés comme le congé de proche aidant ou le congé maternité.
Mme Caroline Fiat (FI). Étant donné que nous n’avons pas examiné cet amendement en commission, j’ai quelques questions à vous poser, madame la ministre.S’agissant de la dématérialisation, sommes-nous bien d’accord que, si les gens n’ont pas accès à internet, par exemple parce qu’ils vivent dans une zone blanche, ils pourront continuer à utiliser les formulaires papier ?Est-on bien sûr, par ailleurs, que le motif de l’arrêt maladie n’apparaîtra pas dans le formulaire numérisé ?
Mme Caroline Fiat (FI). Ma dernière question porte sur le mi-temps thérapeutique. Bien souvent, je pense que vous le savez, madame la ministre, c’est l’employeur qui freine des deux pieds et refuse au salarié ce mi-temps thérapeutique.
Mme Caroline Fiat (FI). En tout cas, c’est souvent ce qui se passe dans le monde de la santé : en tant qu’aide-soignante, je peux vous dire qu’il nous est souvent arrivé, à mes collègues ou à moi-même, de vouloir revenir travailler à temps partiel et que l’employeur s’y opposait, parce que cela posait trop de problèmes de planning.
Mme Caroline Fiat (FI). Ce n’est peut-être pas vrai partout, ma chère collègue, mais je vous assure que cela peut arriver en Meurthe-et-Moselle – la Meurthe-et-Moselle va devenir le département des cas d’exception ! Madame la ministre, comment pensez-vous pouvoir obliger l’employeur à accepter les mi-temps thérapeutiques ?
M. le président (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville.
M. Pierre Dharréville (GDR). Je ne vais pas répéter ce que je pense de la manière dont le sujet est arrivé sur la table, mais ce qui vient renforcer ma perplexité, c’est le fait que, bien que le rapport ne soit pas encore connu dans sa totalité, on en ait extrait quelques mesures pour les appliquer immédiatement.
M. Pierre Dharréville (GDR). Je pense qu’il s’agit d’un sujet grave, important, sur lequel nous avons besoin d’avoir une vision d’ensemble, d’une part, et une réflexion approfondie, d’autre part, parce qu’il conviendrait d’étudier la cause de l’augmentation des arrêts de travail. Des explications possibles existent, par exemple les effets de la réforme des retraites, qui a allongé la durée du travail dans l’existence ; ce peut être une source de mal-être au travail, qui peut susciter de la fatigue et entraîner des arrêts maladie. Cette question, en tout cas, mériterait un débat beaucoup plus approfondi, et je suis surpris que nous l’abordions d’abord par le biais budgétaire. On a l’impression que ce qui nous pousse à prendre ces mesures dans l’urgence, ce sont des questions d’ordre budgétaire. Or je pense que nous gagnerions à regarder ces sujets de plus près.La dématérialisation des arrêts de travail, en soi, ne me pose pas de problème de principe : elle est de nature à faciliter l’accès aux droits et à alléger un certain nombre de démarches.S’agissant du mi-temps thérapeutique, le rapporteur général a oublié d’évoquer un autre biais : ne faudrait-il pas, pour qu’un mi-temps thérapeutique soit pleinement efficace, qu’il fasse suite à un arrêt de travail complet ? ne risquez-vous pas de pousser les médecins à prescrire des mi-temps thérapeutiques plutôt que des arrêts complets ? pire, ne risquez-vous pas de pousser certains salariés à demander un mi-temps thérapeutique afin de ne pas mettre en difficulté leur entreprise ? ne risquent-ils pas de faire un choix au bénéfice de leur entreprise et au détriment de leur propre santé ? Ces questions mériteraient d’être étudiées d’un peu plus près et je pense, en tout cas, que l’adoption de ces mesures, maintenant, dans la précipitation, est extrêmement prématurée.
M. Gilles Lurton (LR). Je partage assez l’avis de M. Dharréville, d’autant, je m’en souviens bien, que l’année dernière, quand nous avons examiné le PLFSS pour 2018 – vous allez peut-être me dire que cela n’a aucun rapport, mais pour moi, c’est tout à fait lié –, nous avions voté un amendement qui demandait au Gouvernement un rapport sur tous les aspects des indemnités journalières. Il était prévu que le Gouvernement nous le remette avant le mois de juin et vous aviez vous-même donné votre accord, madame la ministre. Or ce rapport n’a jamais été publié. Un rapport de l’IGAS – l’inspection générale des affaires sociales – a certes paru cet été, qui a d’ailleurs fait couler beaucoup d’encre dans la presse, avant d’être un peu abandonné par le Gouvernement, mais ce n’est pas le rapport que les parlementaires avaient sollicité sur ce sujet. Ce n’est pas notre groupe qui avait déposé l’amendement demandant ce rapport, mais notre collègue Annie Vidal, coprésidente de la MECSS, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale. Je souhaiterais vraiment que nous disposions d’un rapport très précis sur tous ces sujets avant de prendre des décisions.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Delphine Bagarry.
Mme Delphine Bagarry (LAREM). L’amendement du Gouvernement est excellent et je vous en remercie, madame la ministre.Premièrement, la dématérialisation, c’est facile, cela fait gagner du temps aux médecins et cela a en outre le mérite de garantir la confidentialité. Très souvent, avec le formulaire à trois volets, les salariés envoient à leur employeur le motif de leur arrêt de travail ; avec la dématérialisation, la confidentialité est totalement garantie.Deuxièmement, je veux insister sur le fait que le temps partiel thérapeutique est une prescription thérapeutique : ce n’est pas un choix du patient ou de l’employeur, mais un choix du médecin, qui estime que cela fait partie du soin. Quand un médecin prescrit un arrêt de travail, c’est parce qu’il estime que cela permettra de traiter le patient. Et il est de même pour le temps partiel thérapeutique : il fait partie du soin.Troisièmement, quid du secteur public ? C’est dans le secteur public que les temps partiels thérapeutiques posent le plus de problèmes, qu’il est plus difficile de les obtenir, parce qu’il faut que cela passe par le centre de gestion des collectivités territoriales. Dans le secteur privé, il n’y a généralement pas de problème.
Mme Agnès Buzyn. S’agissant du rapport, le Premier ministre a souhaité entamer des négociations avec les partenaires sociaux sur la question des indemnités journalières à la fin du mois d’août et il a lancé, en septembre, une mission sur la hausse des arrêts maladie, qui doit remettre son rapport à la fin de l’année. Il nous a semblé qu’un certain nombre des dix propositions qui ont d’ores et déjà été formulées nécessitaient une réflexion plus approfondie. Je rappelle que ce rapport, qui a été confié à trois personnalités qualifiées, a également fait l’objet de discussions, dans le cadre d’un groupe de travail avec les partenaires sociaux – organisations syndicales et patronales, cela va de soi – et les syndicats de médecins.Les deux propositions que nous vous faisons aujourd’hui ont pour but d’améliorer rapidement la pertinence des arrêts de travail tels qu’ils sont prescrits.Il est certain que la dématérialisation va faire gagner du temps à l’assurance maladie pour le traitement des données ; elle sécurisera les données en ce qui concerne le secret médical et épargnera des démarches aux salariés, qui n’auront plus à s’occuper d’envoyer les différents feuillets du formulaire à leur employeur et à l’assurance maladie. C’est une mesure de simplification administrative, et tout le monde y gagnera. Enfin, il va de soi que, quand des médecins n’ont pas accès à internet, on fera avec.Quant au temps partiel thérapeutique ou au mi-temps thérapeutique, je rappelle qu’il s’agit effectivement de prescriptions médicales. Nous avons déjà supprimé l’obligation d’arrêt de travail à temps plein qui existait préalablement pour les malades chroniques, souffrant d’ALD, les affections de longue durée. Nous vous proposons de faire exactement la même chose pour toutes les maladies, qu’elles soient ou non prises en charge à 100 % par l’assurance maladie, qu’il s’agisse ou non d’une ALD. Cette mesure n’est donc pas très disruptive, puisqu’il s’agit en réalité d’étendre à tous les malades une mesure déjà en vigueur pour les 10 millions de personnes souffrant d’une ALD. Nous permettons aux gens de s’inscrire d’emblée dans un rythme à mi-temps, de travailler deux ou trois jours par semaine, en fonction de leur état de santé. Pour donner un exemple, je songe au cas d’un patient qui aurait besoin d’aller faire remplacer un pansement tous les trois jours à l’hôpital et qui voudrait travailler les autres jours ; voilà typiquement le genre de personne qu’on oblige aujourd’hui à s’arrêter totalement et qui pourra désormais se voir proposer un temps partiel.Ce sont des mesures peu disruptives et peu risquées. Elles ne sont pas plus risquées pour les salariés que celles déjà prises pour les malades chroniques et les ALD. C’est toujours au médecin qu’il reviendra de faire le choix de mettre le patient en temps partiel thérapeutique ou en arrêt complet.
(L’amendement no 1607 est adopté.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement no 472 rectifié.
(L’amendement no 472 rectifié, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Article 33
M. le président (LAREM). Plusieurs orateurs sont inscrits sur l’article 33.La parole est à M. Jean-Pierre Door.
M. Jean-Pierre Door (LR). Le groupe Les Républicains ayant déposé très peu amendements sur l’article 33, je me permets d’en dire un mot. Le reste à charge zéro est une idée généreuse qui, du reste, était aussi inscrite dans notre programme présidentiel. Ce n’est donc pas une nouveauté, mais le fait que vous lanciez l’opération dès maintenant, en l’inscrivant dans ce PLFSS, me pousse à vous poser quelques questions.Cette politique suppose une définition très précise des paniers de soins concernés, avec des critères de qualité. On a par exemple fait le choix de trois paniers de soins pour le dentaire – le plus, le moyen et le mini – et de deux paniers de soins pour l’optique – le plus et le moins –, mais les choses sont plus complexes pour l’auditif. À ce sujet, sur lequel j’ai été saisi il y a quelques heures, j’ai une question à vous poser, madame la ministre : la prescription d’une audioprothèse doit a priori être effectuée par un professionnel de santé car il faut s’assurer de l’absence de pathologie sous-jacente de l’oreille. Il semble donc naturel que le médecin spécialiste ORL soit le prescripteur. Or il semblerait que ce ne soit plus le cas, à en croire le Syndicat national des médecins spécialisés en ORL. En tout cas, ceux-ci posent la question et il faut leur répondre : pourquoi les a-t-on mis de côté ?Enfin, il y a un risque que la réforme du panier de soins à 100 %, que nous souhaitons tous, implique une augmentation des primes des complémentaires. C’est en tout cas ce que laissent craindre certains articles parus récemment dans la presse. Nous avons besoin de réponses claires. Vous nous dites qu’il n’y aura pas d’augmentation de primes, mais on ne sait jamais ce qui peut arriver ; c’est parole contre parole.
M. Gilles Lurton (LR). L’article 33 concerne l’introduction du dispositif 100 % santé, ou RAC 0 – reste à charge zéro. Le constat de départ et simple et je crois pouvoir dire, comme Jean-Pierre Door, que nous le partageons. Une partie de nos concitoyens renonce à se soigner parce que le reste à charge, c’est-à-dire ce qui n’est remboursé ni par la sécurité sociale ni par les mutuelles, est trop élevé. Ce constat est particulièrement avéré en matière d’optique, de soins dentaires et d’audioprothèses, soins ciblés dans votre projet de loi, madame la ministre.Face à ce constat, le Président de la République, conformément à sa promesse de campagne, propose de créer un panier RAC 0, dans lequel une certaine catégorie de produits seraient intégralement pris en charge, évitant ainsi au patient de dépenser quoi que ce soit pour se soigner. Cette mesure nous paraît très bonne. La promesse est tentante mais rappelons la célèbre maxime de Lavoisier : « Rien ne se perd, rien ne se crée, tout se transforme. » Ainsi, madame la ministre, qui paiera ce fameux reste à charge, car le prix du produit ou du service reste le même pour celui qui l’achète ou le vend ?Le Président de la République, lors de son discours devant le congrès de la mutualité française, à Montpellier, le 13 juin dernier, a affirmé que le prix des complémentaires santé n’augmenterait pas et que le reste à charge, initialement supporté par le patient, serait intégralement payé par la sécurité sociale et les complémentaires santé, sans la moindre répercussion sur les usagers. Madame la ministre, vous avez déclaré devant la commission des affaires sociales que, si les tarifs des complémentaires santé venaient à augmenter, le Gouvernement agirait. De quels moyens disposez-vous pour les empêcher d’accroître les tarifs de tous leurs clients, y compris ceux qui n’ont pas besoin de lunettes, d’appareil dentaire ou d’audioprothèses ?
M. Stéphane Viry (LR). L’accès aux soins pour tous doit en effet être une priorité, et cette considération me semble partagée par tous sur nos bancs. Néanmoins se pose la question du coût des actes et des prestations médicales pour garantir l’égalité de tous.Bien avant l’examen du PLFSS, nous avons été alertés au sujet de la prise en charge de ce dispositif, de son équilibre économique et de son modèle. Nous avons bien compris que le coût serait pris en charge par l’assurance maladie complémentaire, d’une part, et les complémentaires santé, d’autre part, et que le reste à charge serait donc nul.Cependant, je m’interroge. Il ne faudrait pas laisser croire aux Français que la cagnotte est invisible et que l’État, dans un bel élan de générosité, financera, alors qu’on sait très bien qu’il reviendra aux mutuelles de trouver les solutions. Je crains qu’en réalité, les mutuelles ne ciblent pas les trois dispositifs – dentaire, optique et auditif – mais répercutent économiquement une majoration des cotisations sur d’autres dispositifs afin, pour commencer, de vous être agréables, mais surtout de trouver l’argent nécessaire. J’ai bien entendu vos arguments en commission des affaires sociales, madame la ministre, mais mes craintes demeurent.Par ailleurs, je ne souhaite pas non plus que cette mesure conduise à importer de l’étranger des équipements auditifs ou dentaires bon marché, ce qui nuirait à nos filières médicales, lesquelles excellent dans leur spécialité et proposent des produits de grande qualité.Pour résumer : faisons preuve de bienveillance vis-à-vis de ce dispositif mais restons extrêmement prudents quant à son application.
M. Alain Bruneel (GDR). Nous partageons la philosophie de la réforme du reste à charge zéro, madame la ministre, car les restes à charge incombant actuellement aux patients, en dehors des affections longue durée, sont élevés, ce qui entraîne des renoncements aux soins pénalisant les personnes modestes. Nous sommes favorables, bien évidemment, à ce que les soins de base soient maintenus pour les soins dentaires, les audioprothèses et l’optique. Cela étant, nous émettrons plusieurs réserves.Tout d’abord, vous parlez de 100 % santé alors que le dispositif concerne un panier de soins limité à trois domaines. Il serait dommage de bercer nos concitoyens d’illusions et de créer des frustrations.Par ailleurs – vous avez déjà donné des explications à ce sujet mais j’y reviens quand même –, les mutuelles conservent un rôle important dans le dispositif. Ainsi, après intervention de la sécurité sociale, il demeure un reste à charge pour les assurés, qu’ils financent indirectement via les cotisations qu’ils paient à leurs complémentaires. Or les cotisations risquent de continuer d’augmenter compte tenu des prélèvements opérés sur les complémentaires. Selon une étude parue cette semaine, que vous avez contestée, les tarifs pourraient augmenter de 6 à 9 % pour les retraités. Je ne voudrais pas relancer la polémique mais le risque est réel. Le Gouvernement s’est engagé à ce que les cotisations n’augmentent pas ; nous aimerions vous croire mais cela reste un pari.Troisièmement, on s’interroge encore quant au périmètre et à la qualité du panier de soins. Dès lors que l’assuré souhaitera mieux que l’offre basique, il est fort à craindre que les tarifs explosent pour bénéficier de lunettes ou de prothèses dentaires ou auditives plus esthétiques et de meilleure qualité. Nous aurions préféré que vous reteniez notre proposition d’un 100 % sécu, les soins étant remboursés par la seule assurance maladie obligatoire.Nous aimerions enfin que votre réforme soit complétée par l’instauration d’un tiers payant pour les bénéficiaires du reste à charge zéro, afin d’éviter qu’ils n’avancent les frais. Quelles sont les intentions du Gouvernement à ce propos ?Nous soutiendrons cette réforme tout en surveillant de près son application.
Mme Caroline Fiat (FI). Décidément, c’est l’après-midi du Gouvernement ! Je salue son intention de rendre accessibles à tous les lunettes, les soins dentaires et les prothèses auditives, même si notre groupe, La France insoumise, aurait préféré, lui aussi, que soit retenu le dispositif 100 % sécurité sociale.Pour moi, c’est aussi l’après-midi des questions : j’en profiterai pour vous soumettre un cas concret. Une personne de mon entourage ne peut porter de prothèse dans l’oreille et doit subir une opération pour qu’elle soit implantée derrière l’oreille. Celle-ci coûte 3 980 euros et la sécurité sociale ne rembourse que 900 euros – j’ignore la part de la mutuelle. J’ai donc conseillé à cette personne – mon papa, pour ne rien vous cacher – d’attendre que le reste à charge zéro entre en vigueur, mais on l’a informé, lors d’une consultation, que ce type d’appareillage ne faisait pas partie du dispositif. Qu’en est-il ? Est-ce vrai ou la personne était-elle tout simplement mal renseignée ? On ne choisit pas de ne pas pouvoir porter une prothèse dans l’oreille. Si tous les types d’appareillage ne sont pas soumis aux mêmes règles de remboursement, cela créerait des inégalités.Enfin, j’ai bien compris, madame la ministre, que les mutuelles n’augmenteraient pas. Le président de la Fédération nationale de la mutualité française nous a pourtant fait comprendre qu’il fallait rester vigilant car les mutuelles ne savent pas encore comment elles feront. Nos concitoyens s’inquiètent de voir augmenter leurs mutuelles.Quoi qu’il en soit, nous soutiendrons – c’est rare – cet article de bon sens. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes LaREM et MODEM.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. Brahim Hammouche.
M. Brahim Hammouche (MODEM). Nous tiendrons notre promesse, qui est une promesse de santé publique mais aussi de prévention. Quand on connaît les dégâts de la désafférentation neurosensorielle – dénutrition, malvoyance, baisse de l’audition, pertes de mémoire, risques de chute, isolement social, etc. –, on mesure l’importance de cette mesure. Nous appliquons là notre programme et nous veillerons à ce que les mutuelles respectent leur mission.
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir les amendements nos 935 et 936, qui peuvent faire l’objet d’une présentation groupée.
(Les amendements nos 935 et 936, acceptés par le Gouvernement, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
M. le président (LAREM). Je suis saisi de plusieurs amendements identiques, nos 56, 291, 552, 1103 et 1406.La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement no 56.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 552.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Il faut quand même dire quelques mots de cet amendement, qui tend à ce que tout devis remis par un professionnel de santé à un assuré comporte les modalités de prise en charge par les organismes d’assurance maladie complémentaire. Ce souhait est partagé par beaucoup, à commencer par vous, conformément à l’esprit du dispositif du reste à charge zéro et du plan « 100 % santé ». Les organismes complémentaires, on le sait, se sont engagés à améliorer la lisibilité des contrats. Néanmoins, à défaut d’une mesure contraignante, ils pourraient être tentés de ne pas respecter leur promesse. De plus, cet amendement, qui vise à renforcer la transparence, s’inscrit dans le prolongement de la loi Macron et de la loi consommation. Il est donc parfaitement conforme à la politique que vous promouvez.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement no 1103.
Mme Nathalie Elimas (MODEM). Dans le cadre de la mise en œuvre du plan « 100 % santé », les organismes complémentaires se sont en effet engagés à améliorer la lisibilité des contrats et leur comparaison afin de permettre au consommateur de choisir en toute connaissance de cause. Notre amendement vise à renforcer la transparence des modalités de prise en charge par les organismes complémentaires. Ainsi, tout devis remis par un professionnel de santé à un assuré lors de la vente d’un équipement devra mentionner clairement les modalités de prise en charge. Cette disposition suit les recommandations la Cour des comptes, qui appelle les pouvoirs publics à adopter des mesures contraignantes de nature à améliorer la lisibilité et la comparabilité des contrats d’assurance complémentaire.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Fadila Khattabi, pour soutenir l’amendement no 1406.
M. le président (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. Olivier Véran (LAREM). Nous partageons l’objectif affiché dans l’exposé des motifs de ces amendements : améliorer la lisibilité des contrats des complémentaires santé. Ce n’est pas nouveau, et le reste à charge zéro n’est pas seul visé puisque cette ambition s’étend à l’ensemble des contrats. Nous avons déjà eu l’occasion d’en débattre, tant il peut être complexe de comprendre le remboursement de certaines prestations – 300 % du tarif sécu ne signifie pas grand-chose quand on ne connaît pas ce tarif ou qu’il est réduit à 3 euros. Nous menons un véritable travail à ce sujet, conformément aux recommandations de la Cour des comptes, c’est vrai.Des travaux sont en cours pour améliorer la lisibilité des contrats et les garanties qu’ils proposent. Récemment, le 19 juin 2018, le comité consultatif du secteur financier a approuvé un dispositif de l’UNOCAM, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, pour harmoniser la présentation des conditions de prise en charge des complémentaires santé.Je vous invite à retirer vos amendements, d’autant que leur adoption supprimerait les termes « le cas échéant », alors que ceux-ci signifient « si l’information est disponible pour l’opticien ». Cela pourrait ne pas être le cas, par exemple si l’assuré n’a pas de complémentaire ou si la complémentaire refuse de transmettre l’information à l’opticien.
Mme Agnès Buzyn. L’intention est certes louable mais la mesure pourrait conduire à des effets paradoxaux en empêchant de retarder la remise d’un devis si le professionnel n’a pas accès à ces informations. La mettre en œuvre nous semble donc un peu compliqué techniquement.Par ailleurs, les complémentaires santé se sont engagées à harmoniser leurs contrats et à améliorer leur lisibilité et leur transparence, notamment en adoptant une présentation normalisée des offres et en développant des simulateurs de reste à charge accessibles en ligne. Ils doivent me présenter leurs premières dispositions lors du premier comité de suivi de la réforme, qui se tiendra en décembre. Je pense que votre souhait est ainsi satisfait.
M. le président (LAREM). La parole est à Mme Albane Gaillot.
Mme Albane Gaillot (LAREM). La mise en œuvre du reste à charge zéro est une conquête sociale essentielle mais il serait important que l’exigence de transparence portée par ces amendements s’étende à la qualité des produits. L’arbitrage entre le coût et la qualité ne doit pas se faire aux dépens des personnes les plus précaires, qui doivent pouvoir profiter, elles aussi, de produits de santé de bonne qualité. J’avais déposé un amendement en ce sens.
(Les amendements identiques nos 56, 291, 552, 1103 et 1406 ne sont pas adoptés.)
M. le président (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 934.