M. Thibault Bazin (DR). …dont les conséquences m’inquiètent. Comme le ministre, je crains qu’elle n’aggrave le problème.Dans ma circonscription, dans l’établissement public de coopération intercommunale (EPCI) avec la plus faible densité, le Pays du Sanon, il n’y a plus de médecin généraliste. Pourtant, il n’a été classé ni zone d’intervention prioritaire (ZIP) ni zone d’action complémentaire (ZAC). Dans le centre-bourg de Bayon, deux généralistes sont partis à la retraite il y a plusieurs années ; ils n’ont toujours pas été remplacés. Bayon n’a pas davantage bénéficié d’un classement ZIP ou ZAC. L’adoption de cette proposition de loi, en particulier son article 1er, empêcherait à court terme l’installation de médecins dans de tels endroits, qui en ont pourtant grand besoin.Le zonage des professionnels de santé doit correspondre à la réalité des territoires pour rendre les dispositifs incitatifs efficaces.
M. Thibault Bazin (DR). L’article L. 1434-4 du code de la santé publique impose une concertation des représentants des professionnels de santé concernés, sans que cette procédure soit précisément définie. L’amendement vise à obliger les organisations représentatives à présenter un avis conforme afin d’améliorer le zonage et à impliquer davantage les professionnels des territoires concernés.
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. Guillaume Garot, rapporteur de la commission des affaires sociales, pour donner l’avis de la commission.
M. Guillaume Garot (SOC). Nous sommes défavorables à votre amendement pour deux raisons. Quand vous proposez de conditionner la définition du zonage à un avis conforme du conseil territorial de santé (CTS), vous méconnaissez l’article 21 de la Constitution et créez une injonction au gouvernement. Sur le fond, cet avis conforme du CTS risque de créer des situations de blocage et d’empêcher toute actualisation du zonage par les agences régionales de santé (ARS).
Mme la présidente (LFI-NFP). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 32 et 63. L’amendement no 32 de Mme Stéphanie Rist est défendu.La parole est à M. Jean-François Rousset, pour soutenir l’amendement no 63.
M. Jean-François Rousset (EPR). Les élus locaux, en particulier les maires, sont en première ligne partout sur le territoire pour lutter contre la désertification médicale. Ils sont très actifs. Depuis la loi de 2005 relative au développement des territoires ruraux, les collectivités recourent à différentes formes d’interventions dans les zones sous-dotées : aides individuelles pour les nouvelles installations, aide au maintien, mise à disposition des locaux, prise en charge des frais de fonctionnement, etc.Compte tenu de la pleine implication des élus dans la territorialisation de l’offre de soins, l’amendement prévoit que l’association départementale des maires est consultée en amont de la définition des zonages.
M. Guillaume Garot (SOC). Le texte prévoit déjà que l’ARS consulte le CTS, lequel intègre des représentants d’élus.
Mme Stéphanie Rist (EPR). On parle de l’association départementale des maires !
M. Guillaume Garot (SOC). Pourquoi faudrait-il réserver l’exclusivité de la représentation des élus locaux à l’association départementale des maires ? Ce ne serait pas correct vis-à-vis des autres associations représentant les élus. Je vous suggère de retirer ces amendements, qui sont satisfaits.
M. Yannick Neuder. L’esprit de cet amendement est d’associer les élus locaux à la définition du zonage, puisqu’ils participent de fait à la territorialisation de l’action publique. Il est tout à fait légitime d’intégrer les maires à la concertation, mais aussi les présidents d’intercommunalités, car ce n’est pas nécessairement à l’échelon communal qu’une solution pourra être trouvée. Sagesse.
M. Xavier Breton (DR). Quelle est la première collectivité à apporter des réponses ? Ce n’est ni l’intercommunalité, ni le département, ni la région, ni l’État, c’est la commune. Voilà pourquoi il faudrait privilégier les associations départementales de maires au détriment d’autres associations d’élus. Cela fait déjà longtemps, des décennies, que des maires ont réagi et décidé de créer des maisons de santé. Même s’il est nécessaire d’avoir une vision d’ensemble, il faut avoir à l’esprit que l’échelon communal est important et qu’il joue un grand rôle pour répondre aux besoins.
M. Xavier Breton (DR). Les maires sont les premiers à s’inquiéter des déserts médicaux. Les 1 500 élus qui ont signé il y a quelques jours la tribune parue dans un hebdomadaire sont principalement des maires et leurs adjoints.
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Il est important d’associer les élus locaux, mais doit-on s’en tenir aux élus municipaux, ou le conseil départemental doit-il aussi être concerné ? Dans certains départements, c’est bien le conseil départemental qui agit. Associons les élus locaux et précisons au cours de la navette lesquels.
(Les amendements identiques nos 32 et 63 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. Elie Califer, pour soutenir l’amendement no 37.
M. Elie Califer (SOC). Dans certains secteurs d’activité relatifs à la santé, la régulation de l’installation des praticiens a pu révéler une tendance à une commercialisation officieuse des autorisations d’exercice. Ainsi, depuis qu’en 2017 l’installation des kinésithérapeutes a été soumise à des règles de zonage, une pratique informelle de commercialisation s’est développée dans les zones « surdotées », via la désignation d’un praticien par un autre.Censé garantir une égale répartition des soignants sur le territoire, un tel système peut avoir pour contre-effet la création d’un marché secondaire, fondé sur la cession onéreuse de numéros de conventionnement, tels que les numéros Adeli. L’amendement vise à empêcher une telle commercialisation.
M. Guillaume Garot (SOC). Je comprends l’objectif de l’amendement, mais je vois mal comment on pourrait empêcher la valorisation de l’autorisation d’exercice, dès lors qu’un professionnel de santé qui recherche un successeur peut lui revendre sa patientèle. C’est une pratique très ancienne.Il faut faire très attention à ne pas remettre en cause l’exercice libéral de la médecine, là où les médecins souhaitent exercer. Demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à Mme Claire Marais-Beuil.
Mme Claire Marais-Beuil (RN). Les dispositifs qui régissent l’organisation du parcours de soins ont été conçus pour optimiser le maillage des professionnels de santé. En d’autres termes, ce corpus de règles n’est pertinent que lorsque nos concitoyens peuvent réellement avoir recours à une offre de soins de proximité. Dans ce cas, le recours au médecin traitant – point d’entrée dans le parcours de soins – peut et doit conditionner le système de prise en charge. La majoration du ticket modérateur a donc pour objectif d’inciter les patients à désigner ce médecin.Mais dans les déserts médicaux, le dispositif devient contre-productif. Les causes de la désertification médicale sont bien connues – le manque affolant d’anticipation des évolutions de la démographie, l’inanité du numerus clausus – et les conséquences sont catastrophiques pour de très nombreux Français. Exception faite du Luxembourg, notre pays présente la densité de médecins la plus faible d’Europe, avec près de 237 000 praticiens en activité au 1er janvier 2024.Dans ma circonscription et dans de très nombreux territoires, trouver un médecin traitant qui accepte de vous intégrer à sa patientèle ou un spécialiste qui vous accordera un rendez-vous de consultation relève bien souvent de l’exploit, voire de la mission impossible. Dans ces conditions, il est parfaitement injuste d’appliquer une majoration vécue légitimement comme une véritable pénalité.Nous voterons donc pour l’article 2, qui prévoit de supprimer la majoration de la participation de l’assuré social quand celui-ci se trouve dans l’impossibilité de désigner un médecin traitant. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
M. Thibault Bazin (DR). Monsieur le rapporteur, je dois vous avouer que je trouve l’article 2 très intéressant. J’ai rencontré un certain nombre de praticiens qui reconnaissent ne pas appliquer cette majoration.
M. Nicolas Sansu (GDR). Un certain nombre seulement ? Certainement plus !
M. Thibault Bazin (DR). Oui, tous ceux que j’ai rencontrés, la semaine dernière encore, m’ont indiqué qu’ils n’appliquaient pas cette majoration. Monsieur le ministre, disposez-vous de données relatives à son application réelle ?
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Pour qu’il y ait des médecins traitants, il faut qu’il y ait des médecins généralistes et pour qu’il y ait des médecins généralistes, il faut qu’il y ait des médecins installés en libéral. Or on constate que l’exercice libéral de la médecine cumule malheureusement les difficultés, au point d’être menacé d’extinction : il y a de plus en plus de médecins salariés, de moins en moins de médecins libéraux !
M. Thibault Bazin (DR). À propos d’extinction, on parlera de la fin de vie la semaine prochaine !
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). En outre, l’article 1er ne fera qu’accentuer les difficultés. (Protestations sur les bancs du groupe SOC.)
M. Nicolas Sansu (GDR). La loi n’est même pas encore entrée en vigueur !
Mme la présidente (LFI-NFP). La parole est à Mme Céline Thiébault-Martinez.
Mme Céline Thiébault-Martinez (SOC). En 2005, la mise en place du parcours de soins coordonnés faisait du médecin traitant le point d’entrée dans le système de soins pour tous les assurés sociaux. Cette réforme devait nous responsabiliser et encourager un usage raisonné des soins ; elle est ainsi assortie d’une sanction financière appliquée aux remboursements dus par l’assurance maladie aux assurés qui n’ont pas, aujourd’hui, de médecin traitant.Nous sommes, car j’en fais partie, 6 millions de Français à ne pas avoir de médecin traitant et 600 000 d’entre nous sont atteints d’une affection de longue durée. Il va sans dire que ne pas avoir de médecin traitant n’est pas un choix mais une contrainte subie.
Mme Céline Thiébault-Martinez (SOC). Une femme s’acquittera de 33,50 euros pour une consultation auprès d’un gynécologue en accès direct appliquant le tarif conventionné de secteur 1. Sans médecin traitant, elle ne recevra de la sécurité sociale que 10,85 euros, au lieu d’être remboursée à hauteur de 21,45 euros.Je rappelle qu’un assuré social consultant un médecin hors parcours de soins ne peut pas bénéficier d’une prise en charge complémentaire par son assurance ou sa mutuelle – le contrat responsable l’interdit.La suppression de la sanction injustifiée que constitue cette majoration est donc, pour l’ensemble des patients dépourvus de médecin traitant, une mesure de justice sociale. Pour cette raison, il me paraît important d’adopter cet article.
Mme la présidente (LFI-NFP). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
Mme la présidente (LFI-NFP). Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente : Suite de la discussion de la proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux ; Discussion, en deuxième lecture, de la proposition de loi créant l’homicide routier et visant à lutter contre la violence routière ; Discussion de la proposition de résolution visant à étendre les compétences du Parquet européen aux infractions à l’environnement. La séance est levée.