M. François Braun. Dans la mesure où le partage d’informations entre l’IPA et le médecin est déjà prévu dans la réglementation, je donne un avis défavorable.Puisque vous me tendez la perche, monsieur le député Bazin, je parlerai du DMP et de Mon espace santé, un espace numérique déjà ouvert pour 98 % de nos concitoyens, accessible aux professionnels de santé qu’ils ont choisi de désigner. L’IPA pourra y verser le compte rendu des soins effectués.
M. Thibault Bazin (LR). Ce sujet nous a passionnés lors du quinquennat précédent ; la rapporteure générale avait d’ailleurs fait des propositions. Mais on voit bien que Mon espace santé ne se déploie pas aussi vite ni aussi bien que prévu. Vous qui êtes urgentiste, monsieur le ministre, vous savez bien que le fait que ces données soient disponibles permet un gain de temps médical considérable et un accès aux soins plus facile et plus pertinent. Or des professionnels m’ont confié que, sans organisation, cet espace s’apparentait à une grande pièce dans laquelle on jette des dossiers. Sans doute avez-vous des idées pour améliorer le système ?
Je suis toujours inquiète de la gestion des données de santé dans notre société et je constate que le DMP n’est pas souhaité par tous les patients. On parle de confiance, jusque dans le titre de cette proposition de loi : pourquoi donc ne pas faire confiance aux professionnels pour qu’ils décident eux-mêmes de la façon de se coordonner, sans que les modalités soient formalisées par la loi ? Ce lien de confiance existe déjà dans les territoires, avec ou sans DMP.
(Les amendements identiques nos 46, 110 et 257 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 327 de Mme la rapporteure est rédactionnel.
(L’amendement no 327, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Nicolas Dragon, pour soutenir l’amendement no 80.
M. Nicolas Dragon (RN). L’objectif de ce texte, permettre aux infirmiers de réaliser certains soins, est louable, mais ce nouveau système de santé ne sera efficace que si nos concitoyens ont pleinement confiance et n’y voient pas un moyen détourné de pallier l’absence de médecins en les remplaçant par d’autres professionnels de santé. La crise sanitaire a montré que, sans confiance, toute politique de santé était vaine.Sans remettre en cause la compétence de l’IPA, des patients pourraient refuser les soins faute de pouvoir connaître l’avis de leur médecin traitant. L’abandon de ceux qui vivent dans les déserts médicaux – député de l’Aisne, j’en parle en connaissance de cause – nourrit une forte défiance à l’égard des politiques de santé. Nous proposons donc que, sur demande du patient, le médecin traitant puisse donner un avis complémentaire.
(L’amendement no 80, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement no 59.
Mme Danielle Brulebois (RE). La spécialisation générale des IPA de deux ans est insuffisante car le champ médical complet est trop vaste. Nous proposons une spécialisation pour l’exercice avancé, à l’image de la spécialisation Action de santé libérale en équipe (Asalee), qui fonctionne très bien.
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 330 et 372.La parole est à Mme la rapporteure, pour soutenir l’amendement no 330.
Mme Stéphanie Rist (RE). Il s’agit de l’amendement que j’ai évoqué déjà à plusieurs reprises. Je propose de préciser que l’accès direct des IPA peut être mis en œuvre à la condition que les modalités de prise en charge et de coordination soient inscrites dans le projet de la CPTS.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Frédéric Valletoux, pour soutenir l’amendement no 372.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Cet amendement répond aux différentes interrogations et devrait donc satisfaire tout le monde. Il s’agit de s’assurer que l’accès direct s’inscrit bien dans le cadre d’une pratique de soins coordonnés. Il ne peut être mis en œuvre que si un volet lui est consacré dans le projet de santé de la CPTS.
M. Yannick Neuder (LR). Mme Brulebois a expliqué que la spécialisation générale de deux ans était insuffisante pour les IPA tant le champ médical était vaste. Je rappelle que nous avons adopté ici même l’ajout d’une quatrième année au troisième cycle de médecine générale, portant à dix ans la durée des études. Je comprends votre désarroi : vous êtes en train de comprendre que deux ans de spécialisation ne permettent pas une formation aussi complète que le cursus de médecine générale.J’insiste sur le fait que nous nous opposons à cette proposition parce que nous sommes en train de créer une différence entre les territoires où exerceront les IPA, formés durant deux ans, et ceux où consulteront les médecins, formés pendant dix ans. Ce n’est pas être corporatiste que de dire que, selon les professionnels auxquels on a accès, les chances ne sont pas les mêmes. C’est aussi la raison pour laquelle il faudra revenir sur la responsabilité pénale des personnes qui accompliront ces actes.
Mme Justine Gruet (LR). Selon les territoires, et en fonction du projet de la CPTS, l’accès direct à un IPA ne sera pas le même – ce qui ne contribue pas à la lisibilité du dispositif. Permettez-moi de répéter ce que j’ai dit en commission : les compétences d’un IPA, sa capacité à voir un patient en première intention, lui sont propres ; elles dépendent de la formation qu’il a reçue, pas de ce qui est écrit dans le projet de la CPTS. La même question se posera pour les kinésithérapeutes et les orthophonistes. Ce n’est pas l’existence d’un volet lui étant consacré dans le projet qui doit conditionner l’accès direct à un IPA mais sa formation initiale. Par ailleurs, un infirmier, de par sa formation, n’a pas la même capacité qu’un médecin à établir un diagnostic différentiel.
M. Frédéric Valletoux (HOR). Il ne s’agit pas d’opposer ou de comparer les IPA aux médecins, redisons-le une bonne fois pour toutes. Un IPA n’a pas vocation à remplacer un médecin. Notre but est d’essayer de libérer du temps médical grâce au soutien assuré par les IPA afin que les médecins puissent se concentrer sur les cas plus compliqués, dont la prise en charge correspond à leur formation et à leur métier.Vous invoquez les disparités territoriales mais elles sont déjà bien présentes. D’un territoire à l’autre, la démographie médicale, la densité médicale voire paramédicale ne sont pas les mêmes. En matière d’offre de soins, les Français ne sont pas en situation d’égalité selon l’endroit où ils vivent. Alors peut-être qu’il faudrait organiser de manière bien plus ferme l’implantation des médecins, mais je ne crois pas que cette solution fasse partie de la grille de pensée des Républicains. Nous, nous croyons aux CPTS, aux structures de coordination et, au-delà, aux professionnels de terrain. Ils se connaissent, ils ont l’habitude de travailler ensemble et le feront davantage encore. Ils élaboreront les projets de territoire inscrits dans les CPTS et les choses se passeront bien.
(Les amendements identiques nos 330 et 372 sont adoptés.)
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 385 de Mme Nicole Dubré-Chirat est défendu.
(L’amendement no 385, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Yannick Monnet, pour soutenir l’amendement no 302.
M. Yannick Monnet (GDR-NUPES). Madame la rapporteure, monsieur le ministre, je ne vois pas comment vous pourriez être défavorables à cet amendement car on ne peut faire plus simple et plus léger en matière de contraintes dans le cadre de la primo-prescription. Nous demandons en effet simplement que le compte rendu des prescriptions de produits de santé de prestations délivrées en primo-prescription par les IPA soit systématiquement adressé au médecin traitant ou, à défaut d’un médecin traitant déclaré, au médecin généraliste coordonnant les soins dans le cadre d’une équipe de soins.
Mme Stéphanie Rist (RE). Le compte rendu de consultation est obligatoirement envoyé au médecin traitant. Or y figurent obligatoirement les traitements prescrits. J’émets donc un avis défavorable.
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Tematai Le Gayic, pour soutenir l’amendement no 300.
M. Tematai Le Gayic (GDR-NUPES). Je vais défendre cet amendement de notre collègue Dharréville en l’illustrant par la situation de l’archipel des Tuamotu. Dans certains atolls, il n’y a pas de médecins et leurs habitants doivent naviguer parfois pendant deux jours pour aller consulter un médecin généraliste à Tahiti – c’est une réalité vécue par 60 000 Polynésiens. Il y a au mieux un aide-soignant, qui se trouve parfois être le maire, comme c’est le cas pour l’île d’Amanu. Le besoin d’infirmiers se fait sentir ici comme dans d’autres territoires du fait de la pénurie de médecins généralistes.Nous proposons que les IPA ne puissent adresser des patients à des spécialistes qu’après avis du médecin généraliste afin de sécuriser et de justifier ce parcours. Vous l’aurez compris, faire un long trajet pour consulter un spécialiste pour se rendre compte ensuite que ce n’était pas forcément vers ce praticien qu’il fallait se tourner est compliqué. Je ne dis pas que je n’ai pas confiance dans les IPA mais mieux vaut avoir l’avis du médecin généraliste.
Mme Stéphanie Rist (RE). Nous avons déjà eu ce débat. Le médecin traitant doit rester au centre du parcours de soins et c’est vers lui que l’IPA doit renvoyer le malade pour être adressé à un spécialiste, ou à défaut vers le médecin désigné dans le cadre de la coordination. Votre amendement est donc satisfait.
M. François Braun. Monsieur le député, j’ai déjà eu l’occasion de m’exprimer dans cet hémicycle sur l’intérêt particulier que je porte aux territoires d’outre-mer et surtout sur ma volonté que les textes portant sur la santé adoptés par votre assemblée puissent s’y appliquer de façon simple.Votre proposition est déjà prise en compte. Dans le cadre de leur exercice et du protocole d’organisation, les IPA sont déjà en relation avec des médecins de second recours – des diabétologues, par exemple –, notamment pour les patients souffrant de pathologies chroniques stabilisées. Ils peuvent donc renvoyer vers ces praticiens mais, comme l’a souligné la rapporteure, le médecin traitant est systématiquement informé. Je vous demanderai donc de retirer cet amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Mme la présidente (HOR). Maintenez-vous l’amendement, monsieur Le Gayic ?
Mme la présidente (HOR). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 92.
M. Joël Aviragnet (SOC). Par cet amendement, nous voulons faire en sorte que les patients sans prescription médicale venant consulter un IPA ne puissent pas passer avant les patients qui, eux, en ont une.
M. Yannick Neuder (LR). Pourquoi ne nous expliquez-vous pas pourquoi vous êtes défavorables à l’intéressante proposition de notre collègue ? Vous avez dit tout à l’heure être du côté des patients et non des médecins, madame la rapporteure. Mais vous n’êtes pas la seule ! Nous sommes tous du côté des patients.M. Valletoux nous a adressé un petit clin d’œil au sujet de l’emploi de la coercition pour l’installation des médecins. Nous nous sommes déjà longuement expliqués à ce sujet. Ces dispositifs nous paraissent inefficaces pour une bonne et simple raison : il y a tellement de postes vacants dans les administrations, à la sécurité sociale, dans divers hôpitaux, notamment les établissements périphériques ou les centres hospitaliers universitaires (CHU) que nombre de médecins seraient conduits à se déconventionner. Cela entraînerait une médecine à deux vitesses car seuls les patients ayant les moyens pourraient consulter les médecins non conventionnés. La pénurie est telle sur près de 90 % du territoire national que cette coercition serait une fausse bonne idée.Soyons également vigilants s’agissant des dispositions que nous adoptons ce soir. En plus de se déconventionner, les médecins pourraient aussi être tentés de quitter les CPTS. Tout cela n’améliorerait pas les conditions d’accès aux soins.Ce qu’il aurait fallu faire, monsieur Valletoux, c’est supprimer vraiment le numerus clausus au lieu de mettre en place un numerus apertus et de favoriser, par l’interdiction du redoublement de la première année commune aux études de santé (Paces), la fuite de nos étudiants vers la Roumanie, l’Espagne, le Portugal, où les formations en médecine sont dispensées en français. Soyons honnêtes jusqu’au bout !
M. Joël Aviragnet (SOC). La délégation des tâches est intéressante mais nous savons bien que toute mesure nouvelle peut avoir des effets pervers. C’est pourquoi nous devons sécuriser le dispositif. Il en va de même pour la liste des actes, question que nous avons abordée tout à l’heure. Il n’est nullement dans mon intention de m’opposer à l’évolution proposée, simplement, en tant que législateur, j’entends veiller à ce que cela ne dégénère pas.
Mme Stéphanie Rist (RE). Je comprends vos craintes, monsieur Aviragnet, et j’ai sans doute répondu trop rapidement à votre amendement. Sa rédaction ne permettrait toutefois pas de rendre opérationnel le dispositif que vous proposez. Comment un IPA pourrait s’assurer que tous les patients sont reçus « dans les mêmes délais » alors qu’ils arrivent les uns après les autres ? J’ajoute que c’est parce que nous allons revenir à cette question dans la suite de nos débats que j’ai donné l’avis de la commission de cette façon.
(L’amendement no 92 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). L’amendement no 387 de Mme Nicole Dubré-Chirat est défendu.
(L’amendement no 387, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (HOR). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 1 et 261.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 1.
M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement, qui porte sur le régime de responsabilité des IPA, a déjà été examiné en commission mais j’ai voulu le redéposer en séance afin que votre réponse, monsieur le ministre, figure dans le compte rendu. Le transfert de la compétence doit-il être accompagné d’un transfert de la responsabilité ? Peut-on faire porter au médecin traitant la responsabilité de décisions prises par un autre professionnel de santé ? Un vieux principe de notre droit encore en vigueur veut que « nul n’est responsable que de son propre fait ». Je souhaite par conséquent que vous nous répondiez au sujet de la responsabilité qui incombe aux médecins traitants et aux IPA lorsque ceux-ci sont consultés en accès direct.Si les IPA sont bien considérés comme étant dotés d’une responsabilité propre, et non pas partagée, cela entraîne-t-il des conséquences s’agissant de leur responsabilité civile professionnelle (RCP) ? Celle-ci sera-t-elle plus onéreuse ? Dans les négociations conventionnelles que vous menez – d’après certains échos, elles seraient un peu tendues –, ce sujet est-il abordé ? La considération que l’on doit porter aux IPA, qui ont fait deux années supplémentaires d’études, conduit à s’interroger sur leur valorisation et leur rémunération, mais également sur des éléments annexes comme la RCP. Nous savons bien, par exemple, que cet enjeu de responsabilité civile est important pour les sages-femmes.Et cette question de la RCP des IPA, je vous la reposerai à chacun des articles.
Mme la présidente (HOR). Sur l’article 1er, je suis saisie par le groupe Renaissance d’une demande de scrutin public.Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.La parole est à M. Yannick Neuder, pour soutenir l’amendement no 261.
M. Yannick Neuder (LR). Sur ce transfert de responsabilité induit par le transfert de compétences, il faudra bien mettre le marché en main aux IPA en accès direct. Si plutôt qu’un exercice de pratique avancée libérale, coordonné, soumis à un protocole, avec délégation de tâches, les IPA choisissent l’accès direct dans le cadre duquel ils auront la responsabilité totale de leurs actes, seront-ils gagnants ? Voudront-ils porter un tel poids, d’autant que nous savons que le difficile établissement de diagnostics différentiels sera une source particulière de problèmes ?En dehors du fait qu’il favorise un égal accès aux soins et évite d’aboutir à une médecine à deux vitesses, j’estime qu’un exercice soumis à un protocole avec délégation de tâches vis-à-vis du médecin traitant leur apporterait beaucoup plus de sécurité. Le transfert de responsabilités est beaucoup trop lourd s’agissant de l’accès direct, a fortiori dans le cadre de CPTS où il n’y aura même pas de médecins. À qui les IPA vont-ils se référer pour exercer leurs responsabilités ? Ils seront amenés à vivre des situations très complexes et je ne pense pas que cela rendra la profession attrayante. Le niveau de responsabilité pour une personne à bac + 5 sera beaucoup trop élevé à l’heure où la judiciarisation de la médecine s’accentue. Beaucoup d’avocats devront travailler à ces questions et je ne sais pas qui va sortir gagnant de l’évolution proposée.
M. François Braun. Pour répondre très précisément sur la responsabilité des actes des IPA, le dernier alinéa de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique dispose que « le professionnel agissant dans le cadre de la pratique avancée est responsable des actes qu’il réalise dans ce cadre ». Je vous propose donc de retirer vos amendements identiques, qui sont satisfaits.
Mme Nicole Dubré-Chirat (RE). Je rappelle que les infirmières sont formées, qu’elles sont expérimentées et que leurs compétences sont définies par leur formation. Elles ont donc le droit d’exercer ces compétences et sont responsables à hauteur de celles-ci. Par ailleurs, lorsque les missions dévolues aux sages-femmes ont été étendues, par exemple, l’assurance a couvert l’élargissement de leurs tâches.Je constate une confusion qui me dérange depuis nos travaux en commission : vous voudriez disposer d’infirmières spécialisées, qui n’œuvreraient que sous la responsabilité d’un médecin qui en aurait ainsi la maîtrise. Or les infirmières en pratique avancée peuvent exercer en accès direct, en lien bien sûr avec le médecin traitant ou référent, auquel elles transmettent toutes les informations sur les soins prodigués à chaque patient. Les médecins sur ces bancs – mais pas qu’eux – se montrent très frileux, comme s’ils voulaient garder leur infirmière ou leur assistant médical à leur main, pour opérer des actes qu’ils préféreraient choisir.Il ne s’agit pas d’une délégation de tâches mais d’une mission différente. Je rappelle, pour avoir travaillé depuis au moins trente ans sur les délégations de tâches, qu’à chaque fois qu’on en a proposé, les médecins étaient d’accord lors des discussions préparatoires, mais qu’ils ne l’étaient plus au moment de signer. Le problème n’a pas évolué. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)
M. Thibault Bazin (LR). Je n’ai pas compris l’intervention précédente, qui semble faire référence à des débats tenus à l’extérieur de notre hémicycle. Vous m’avez confirmé, monsieur le ministre, la responsabilité des IPA et je vous en remercie. Fort de cette réponse, je retire mon amendement.Demeure néanmoins la question de la RCP, qui peut se révéler plus onéreuse : dès qu’il y a une responsabilité, il y a potentiellement un risque, chiffré par les assurances. Tout le modèle financier des IPA peut être remis en cause par ces RCP plus coûteuses. C’est un sujet auquel il faudra réfléchir. Je sais que le présent texte est une proposition de loi et que, dans ce cadre, nous faisons généralement l’économie des moyens ; toutefois, les moyens sont un sujet important – il faut de l’essence dans la voiture, pour prendre une image parlante. Nous devons donc faire en sorte que le modèle économique soit attractif, si nous voulons que les professionnels jouent le jeu.
(L’amendement no 1 est retiré.)
Mme la présidente (HOR). Retirez-vous également votre amendement, monsieur Neuder ?
M. Yannick Neuder (LR). J’entends votre argumentation, madame Dubré-Chirat ; néanmoins, le but de nos interventions n’est pas de maîtriser les infirmières, mais bien d’assurer la qualité des soins. La délégation de tâches s’accompagne, vous le savez puisque vous êtes vous-même par ailleurs une professionnelle de santé, d’une délégation de prescriptions adaptée, dans le cadre de pathologies données, notamment chroniques – les IPA peuvent ainsi majorer des doses de diurétiques ou modifier des traitements. Cela ne pose aucun problème, parce que cet acte est encadré, dans le cadre d’un protocole, pour que le patient soit traité correctement et de façon sécurisée.Les conflits entre médecins et infirmières ne sont plus d’actualité. (Mme Nicole Dubré-Chirat proteste.) Si, je vous assure, je les ai connus ! Comme l’a rappelé Mme la rapporteure, on ne constate plus de ces clivages – qui ont été une réalité pendant des années – parmi les nouvelles générations médicales, grâce notamment aux formations communes aux différentes professions.Ces amendements identiques visent à sécuriser la prise en charge et à ne pas soumettre des professionnels de santé, quel que soit leur niveau de compétences, à des responsabilités qui ne seraient pas les leurs. Toutefois, puisque M. le ministre indique que la responsabilité des IPA est encadrée, j’adopterai la même attitude que M. Bazin en retirant mon amendement. Il n’en reste pas moins que la question du modèle économique n’est pas réglée, que la RCP va s’accroître et qu’il serait bon de disposer d’indications sur la rémunération des actes des IPA en accès direct.
(L’amendement no 261 est retiré.)
Mme la présidente (HOR). La parole est à Mme Charlotte Parmentier-Lecocq, pour soutenir l’amendement no 265.
Mme Charlotte Parmentier-Lecocq (RE). Je souhaite interpeller M. le ministre sur un exemple qui illustre parfaitement les incohérences que l’on rencontre dans la pratique et qui font perdre du temps inutilement aux médecins : une infirmière m’a expliqué, lors d’une réunion de travail, que pour traiter certaines plaies, elle peut prescrire elle-même les pansements, mais pas les antiseptiques correspondants. Elle est donc obligée de renvoyer le patient vers le médecin qui, lui – l’un d’eux était présent lors de cette réunion –, va suivre les recommandations de l’infirmière pour prescrire cet antiseptique. On pourrait donc laisser l’infirmière prescrire directement les pansements et les antiseptiques. Il semble qu’il y ait un flou juridique à ce sujet. Je voudrais voir avec vous, monsieur le ministre, comment leur faire gagner du temps, en résolvant ce type de problèmes.
M. François Braun. Sur le cas spécifique de la prise en charge des plaies, nous proposerons un amendement qui sera discuté ultérieurement. Le Président de la République, lors des vœux qu’il a adressés aux professionnels de santé le 6 janvier dernier, a pris l’engagement de faire évoluer les compétences des infirmières et de s’occuper de leur évolution de carrière. Le ministère de la santé est déjà au travail sur ce thème, en particulier sur la réingénierie de la formation d’infirmier et sur le décret des compétences de la profession d’infirmier. Les travaux formels, avec les différentes parties prenantes, commenceront début février. Je vous invite, si vous le souhaitez, à y participer et je vous tiendrai au courant de l’évolution de ces travaux. Je vous invite donc à retirer votre amendement ; sinon j’émettrai un avis défavorable.
Mme la présidente (HOR). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 75 Nombre de suffrages exprimés 65 Majorité absolue 33 Pour l’adoption 62 Contre 3
(L’article 1er, amendé, est adopté.) (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)
Mme la présidente (HOR). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Ordre du jour de la prochaine séance
Mme la présidente (HOR). Prochaine séance à neuf heures :Suite de la discussion de la proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé ; Discussion de la proposition de loi visant à ouvrir le tiers financement à l’État, à ses établissements publics et aux collectivités territoriales pour favoriser les travaux de rénovation énergétique.La séance est levée.
(La séance est levée le jeudi 19 janvier 2023 à zéro heure dix.)