Mme Martine Wonner (LT). Puis-je seulement obtenir un éclaircissement ? J’ai déjà eu la même réponse lors de la première lecture du texte. Il serait sympathique pour tous les patients qui consultent en psychiatrie de donner un peu plus d’arguments.
M. Brahim Hammouche (DEM). Pour ce qui est de la santé mentale et de la psychiatrie en particulier, il est en effet nécessaire que le rapporteur général et la ministre déléguée s’expriment afin que nous connaissions l’orientation prise. Comme l’a dit Mme Wonner, la santé mentale ne doit pas être négligée – et c’est ainsi que les acteurs du secteur le vivent au quotidien depuis de nombreuses années – mais être considérée en priorité. Nous avons constaté les effets redoutables des deux confinements sur la psychologie. Il est donc important de trouver un temps d’échange sur la question dans le cadre de l’examen du PLFSS.
(L’amendement no 129 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 450 de Mme la ministre déléguée est rédactionnel.
(L’amendement no 450, accepté par la commission, est adopté.)
La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 314.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Il vise à rétablir l’expérimentation d’un forfait de réorientation aux urgences et à supprimer la mise en place d’une tarification forfaitaire nationale des prestations.
(L’amendement no 314, accepté par le Gouvernement, est adopté ; en conséquence, l’amendement no 133 d evient sans objet .)
(L’article 28, amendé, est adopté.)
Article 28 bis A
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 214, tendant à supprimer l’article 28 bis A.
M. Thomas Mesnier (LAREM). L’article, introduit par le Sénat prévoit un nouveau bilan dont l’objectif est déjà satisfait.
(L’amendement no 214, accepté par le Gouvernement, est adopté ; en conséquence, l’article 28 bis A est supprimé et l’amendement no 97 devient sans objet.)
Article 28 bis B
(L’article 28 bis B est adopté.)
Article 28 bis C
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 217, tendant à supprimer l’article 28 bis C.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Il s’agit également de supprimer un article introduit par le Sénat.
(L’amendement no 217, accepté par le Gouvernement, est adopté ; en conséquence, l’article 28 bis C est supprimé.)
Article 28 quater
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 222, visant à rétablir l’article 28 quater.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Si vous le voulez bien, madame la présidente, je laisserai Mme Dufeu défendre cet amendement des députés du groupe La République en marche.
Mme Audrey Dufeu (LAREM). Cet amendement fait écho aux travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS, qui, lors du printemps de l’évaluation, a évalué les articles 37 et 38 de la LFSS pour 2019. Nous nous étions alors rendu compte que la France était un des plus mauvais élèves européens en matière de traitement de l’insuffisance rénale puisque seulement 7 % des patients dialysés pratiquent l’auto-dialyse à domicile contre 25 % à 30 % pour les pays voisins. Pour valoriser cette pratique, l’article dont nous proposons le rétablissement tend à instaurer un indicateur de qualité spécifique associé à un système de bonus-malus. Cela entraînerait des économies pour le budget de la santé.
Mme la présidente (LAREM). Vous souhaitez reprendre la parole, madame Dufeu ?
Mme Audrey Dufeu (LAREM). Mme Fiat semble dubitative. Le vote de l’amendement entraînerait certes des réductions de coûts mais aussi un confort considérable pour les patients qui n’auraient plus besoin de répéter les trajets répétés vers un centre de dialyse mais pourraient rester dans leur milieu familial.
(L’amendement no 222 est adopté ; en conséquence, l’article 28 quater est ainsi rétabli.)
Article 28 quinquies
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Philippe Vigier, pour soutenir l’amendement no 92 visant à rétablir l’article 28 quinquies.
M. Philippe Vigier (DEM). Je souhaite dire un mot des hôpitaux de proximité, un concept qui date 2012. C’est en 2016 qu’ils ont été portés sur les fonts baptismaux. À l’époque, des phrases importantes avaient été prononcées : « Parce qu’ils participent pleinement à l’égalité d’accès aux soins des Français, les hôpitaux de proximité doivent être reconnus dans leurs spécificités, au carrefour de la prise en charge hospitalière, des soins de premier recours et de l’accompagnement médico-social. » Deux cent quarante-trois établissements étaient concernés. On a expliqué en 2019 qu’on saurait tout sur leur labellisation et, naturellement, sur leur financement. Or force est de constater que, pour le moment, nous n’avons pas avancé.Le présent amendement, somme toute modeste, vise donc à ce que dans les trois mois, nous sachions précisément où nous en sommes. On ne peut pas, en effet, expliquer, d’un côté, que ces hôpitaux représentent un maillage extraordinaire de soins de proximité et, d’un autre côté, ne pas avoir un état d’avancement précis concernant les labellisations et les financements – la tarification à l’acte, la T2A, est, vous le savez, en cours d’évolution. Il y a une attente très forte en la matière afin que les hôpitaux de proximité participent largement à l’offre de soins.
M. Thomas Mesnier (LAREM). En revanche, la réforme du financement des hôpitaux de proximité que nous avons votée dans la dernière LFSS a été reportée du fait de la pandémie au cours du printemps dernier et entrera donc progressivement en vigueur à partir du 1er janvier 2021. De fait, un rapport remis dans les trois mois ne permettrait pas de juger de l’avancement de la réforme. Aussi vous proposerai-je de retirer votre amendement. Il vaudrait en effet mieux que nous travaillions sur la question dans le cadre de nos missions de contrôle. La MECSS doit d’ailleurs s’emparer de plusieurs sujets qui pourraient tout à fait la concerner.
M. Philippe Vigier (DEM). Je comprends que l’épidémie de covid-19 puisse causer un retard mais l’intérêt du rapport que je propose est qu’il offrirait un arrêt sur image qui vous permettrait de savoir de savoir exactement où l’on en est dans tel ou tel département.
Mme la présidente (LAREM). L’amendement est-il donc maintenu, monsieur Vigier ?
Mme Brigitte Bourguignon. Je n’ai pas encore donné l’avis du Gouvernement, madame la présidente !
(L’amendement no 92 est adopté ; en conséquence, l’article 28 quinquies est ainsi rétabli.) (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem.)
Article 29
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 225.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Il vise à rétablir certaines dispositions adoptées en première lecture.
(L’amendement no 225, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 398.
Mme Josiane Corneloup (LR). Le présent amendement vise à s’assurer que la contractualisation avec l’agence régionale de santé destinée à améliorer la qualité des prises en charge et à répondre aux besoins du territoire tiendra bien compte de la nécessaire coordination entre la ville et l’hôpital, primordiale lorsqu’une personne est atteinte par le cancer.En effet, dans certains territoires, cette coordination, dans le domaine de la cancérologie, était déjà fragile avant l’épidémie de covid-19. Les structures ambulatoires de soins curatifs et palliatifs étaient inégalement disponibles en fonction des lieux de vie des individus. Par conséquent, a fortiori pendant cette période de crise, certains acteurs de terrain ont témoigné de situations très difficiles pour les personnes malades, contraintes d’être soignées à domicile.Le présent amendement vise à s’assurer que les conditions d’entrée dans le dispositif prendront en considération ce besoin de coordination essentiel aux territoires mais aussi, et surtout, aux personnes malades. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)
(L’amendement no 398, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.) (Exclamations sur les bancs du groupe LR.)
(L’article 29, amendé, est adopté.)
Article 29 bis
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 226.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Le présent amendement vise à supprimer l’article 29 bis dont les dispositions relèvent plutôt du domaine réglementaire.
(L’amendement no 226, accepté par le Gouvernement, est adopté ; en conséquence, l’article 29 bis est supprimé.)
Mme Valérie Six (UDI_I). En première lecture, nous avons débattu de la contiguïté des maisons de naissance avec les établissements de santé. La majorité a préféré le terme « contiguïté » à celui de « proximité immédiate ».Le bilan de l’expérimentation des maisons de naissance fait apparaître que sur cent femmes qui accouchent dans ces structures, vingt-deux doivent être transférées vers un établissement de santé durant le travail. Rappelons-le, cette expérimentation impose que la maison de naissance soit attenante à l’établissement de santé. Va-t-on imposer aux femmes dont les complications nécessitent un transfert de traverser une ou plusieurs rues avant de recevoir les soins nécessaires ? Même si ce risque ne devait concerner qu’une seule femme, nous ne devons pas le prendre.Le terme de « proximité immédiate » complexifie le régime de responsabilité en allongeant considérablement le temps d’un éventuel transfert vers l’établissement de santé. Autrement dit, la contiguïté de la maison de naissance avec l’établissement de santé permet à la fois d’assurer une meilleure sécurité pour les femmes et de clarifier le régime de responsabilité en cas d’accident.Pour toutes ces raisons, le groupe UDI et indépendants est favorable au caractère contigu des maisons de naissance.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 228 de la commission, qui fait l’objet de deux sous-amendements identiques.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Il vise à rétablir la rédaction de l’article 30 adoptée en première lecture par notre assemblée.
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux sous-amendements identiques, nos 465 et 467.Le sous-amendement no 465 de M. Olivier Serva est défendu.La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir le sous-amendement no 467.
Mme Danielle Brulebois (LAREM). Il offre une solution de compromis en cas d’adoption de l’amendement puisqu’il propose de veiller à ce que l’autonomie de gestion soit assurée par les sages-femmes quelle que soit la structure juridique. Comme l’a relevé le collectif Maisons de naissance, si l’autonomie de la pratique et de la gestion n’est pas accordée uniquement aux sages-femmes associées, qu’est-ce qui empêchera demain une filière physiologique ou un groupe privé de créer une structure et de l’appeler « maison de naissance » ? Il faut que le cadre d’autonomie soit sans ambiguïté pour que les femmes qui choisissent en toute confiance d’être suivies en maison de naissance bénéficient effectivement de tout ce qui en fait la spécificité : un suivi hautement personnalisé, une place privilégiée offerte au conjoint, un accouchement respectant la physiologie, un accompagnement à la parentalité et un soutien entre parents – on le sait, celui-ci est essentiel en cette période fondamentale des 1 000 premiers jours de la vie.Gardons-nous de créer des maisons de naissance au rabais. Ce risque est d’ailleurs peu présent : le collectif Maisons de naissance a recensé trente-sept projets qui pourraient voir le jour sur le modèle de l’autonomie de gestion par les sages-femmes. Il n’est donc pas utile, pour atteindre l’objectif quantitatif du Gouvernement, d’ouvrir à d’autres structures juridiques la possibilité de créer et de gérer des maisons de naissance, dans lesquelles les sages-femmes ne seraient que des parties prenantes.
Mme la présidente (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces sous-amendements identiques ?
M. Thomas Mesnier (LAREM). Le rétablissement de la rédaction adoptée en première lecture – que j’avais d’ailleurs amendée – permettrait de garantir que la direction des maisons de naissance sera obligatoirement assurée par des sages-femmes. En revanche, la gestion de ces structures ne leur sera pas nécessairement confiée car certaines sages-femmes préfèrent la déléguer à des associations.Dans l’expérimentation en cours, l’une des huit maisons de naissance est gérée par une association. Il est important de ne pas rendre cette gestion obligatoire pour les sages-femmes, qui doivent pouvoir se délester de cette charge si elles le souhaitent. C’est pourquoi je demande le retrait des sous-amendements. À défaut, mon avis sera défavorable.
Mme la présidente (LAREM). Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement et les sous-amendements ?
Mme Brigitte Bourguignon. Avis favorable sur l’amendement. Même avis que le rapporteur sur les sous-amendements.
(Les sous-amendements identiques nos 465 et 467 ne sont pas adoptés.)
(L’amendement no 228 est adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 24.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). Les maisons de naissance sont des structures autonomes qui, sous la responsabilité exclusive de sages-femmes, accueillent les femmes enceintes dans une approche personnalisée du suivi de la grossesse jusqu’à leur accouchement, dès lors que celles-ci souhaitent un accouchement moins médicalisé.Comme leur nom l’indique, les maisons de naissance sont destinées à accueillir des femmes qui donnent la vie, ce qui correspond d’ailleurs à la mission première des sages-femmes. Il est donc utile de compléter le quatrième alinéa de l’article 30 par la phrase suivante : « Les maisons de naissance ne sont pas utilisées pour y pratiquer des interruptions volontaires de grossesse. »
M. Thomas Mesnier (LAREM). Comme vous venez de le souligner, madame Ménard, le quatrième alinéa de l’article précise que la seule mission des maisons de naissance est d’assurer le suivi de la grossesse et de l’accouchement. Aussi est-il hors de propos de parler ici d’interruption volontaire de grossesse. Avis défavorable.
(L’amendement no 24, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 61 et 233.La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 61.
M. Pierre Dharréville (GDR). En première lecture, j’ai appelé l’attention du Gouvernement sur les effets non souhaités – du moins, je l’espère – du développement des maisons de naissance. Il convient, en particulier, d’éviter que leur activité entre en concurrence avec celle des maternités auxquelles elles sont rattachées par convention. Pour cela, les accouchements assurés dans les maisons de naissance ne doivent pas être décomptés de l’activité réalisée par les maternités. Je le rappelle, conformément à la loi, le nombre d’accouchements pratiqués dans une maternité est le critère aujourd’hui utilisé pour autoriser son activité. Nous proposons d’inscrire dans le texte que les accouchements assurés au sein d’une maison de naissance sont comptabilisés dans le volume d’activité de l’établissement de santé auquel cette maison de naissance est rattachée par convention.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Caroline Fiat, pour soutenir l’amendement no 233.
Mme Caroline Fiat (FI). J’ajoute, en complément des explications très claires de mon collègue Pierre Dharréville, que les maisons de naissance sont dangereuses car elles privent de moyens les maternités publiques. Si, en outre, les accouchements réalisés dans les maisons de naissance ne sont pas comptabilisés dans les accouchements réalisés par les maternités publiques, il y a fort à parier que cela conduira le Gouvernement à retirer du personnel aux maternités publiques au motif que leurs besoins sont moins importants au vu de la diminution des naissances !Je rappelle que les maternités souffrent déjà d’un manque criant de personnel. Chers collègues, vous ne pouvez pas vous plaindre qu’on supprime des lits et du personnel dans les maternités de vos circonscriptions et voter en faveur de cet article !Il est indispensable que les accouchements réalisés dans les maisons de naissance soient comptabilisés dans les accouchements pratiqués par les maternités, à plus forte raison qu’une femme qui accouche dans une maison de naissance et qui nécessite des soins médicaux en cas de problème est transférée vers la maternité contiguë.Chers collègues, tout au moins, préservons les quelques maternités qui nous restent !
Mme la présidente (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ?
M. Thomas Mesnier (LAREM). Il ne s’agit ni des mêmes structures juridiques, ni des mêmes professionnels.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Aussi ne paraît-il pas opportun de comptabiliser les accouchements de la maison de naissance avec ceux de la maternité. Je comprends la préoccupation qui sous-tend les amendements – M. Dharréville en avait fait état en première lecture, dès les travaux de la commission –, mais je rappelle qu’une maison de naissance doit, pour ouvrir, faire l’objet d’un partenariat avec une maternité. En outre, il s’agit de faire passer le nombre de maisons de naissance en France de huit à vingt et aucunement de multiplier ces structures partout sur le territoire.
M. Jean-Paul Lecoq (GDR). On sait comment ça se passe ! Nous ne sommes pas des naïfs !
M. Thomas Mesnier (LAREM). Une maternité qui afficherait un nombre limite d’accouchements par rapport au seuil fixé par la loi n’aurait pas d’intérêt à permettre l’ouverture d’une maison de naissance. Avis défavorable.
M. Alain Bruneel (GDR). La question soulevée par mes collègues Caroline Fiat et Pierre Dharréville est importante. Permettez-moi de rappeler les chiffres. Il y a quelques années, la France comptait 1 300 maternités ; deux tiers d’entre elles ayant été supprimées, il en reste aujourd’hui moins de 500. Or le chiffre annuel des naissances, de 800 000, n’a pas évolué sur la période.En vérité, le Gouvernement continue de mettre à exécution le projet qu’il poursuit depuis le début du quinquennat de fermer des maternités. Souvenons-nous des manifestations organisées par les personnels des maternités de Creil et du Blanc pour la sauvegarde de leur établissement ! Vous avez toujours trouvé des prétextes pour justifier leur fermeture et prétendu, notamment, qu’elles présentaient un nombre insuffisant de médecins spécialisés, qui ne permettait pas de faire face aux situations d’urgence. Résultat, il n’y a plus de maternité de proximité dans ces territoires et les femmes sont obligées, pour accoucher, de se rendre à l’hôpital de Senlis – celui-ci est devenu une véritable usine à bébés !La situation est grave. Vous ouvrez des maisons de naissance pour pallier le manque de maternités tout en continuant à fermer des maternités ! Il serait temps de réfléchir à ce que vous faites.J’appelle l’Assemblée à adopter ces amendements identiques : il est important que les maisons de naissance soient clairement rattachées aux maternités.
Mme Caroline Fiat (FI). J’ai bien entendu votre argument, monsieur le rapporteur général. J’invite donc les parlementaires dont les territoires comptent une maternité qui affiche un nombre d’accouchements par an un peu juste par rapport au seuil fixé par la loi à refuser tout partenariat avec une maison de naissance ! Nous le répétons depuis la première lecture : il faut refuser les maisons de naissance car elles signifient la fin des maternités publiques dans notre pays.
Mme Caroline Fiat (FI). Les accouchements réalisés dans les maisons de naissance ne seront pas comptabilisés dans les accouchements pratiqués par les maternités publiques. Les plus petites maternités verront donc leur nombre de naissances baisser, ce qui entraînera leur fermeture.
Mme Caroline Fiat (FI). Ne le niez pas, c’est mathématique ! Vous l’avez souligné vous-même, monsieur le rapporteur : les maternités publiques sont partenaires des maisons de naissance. Et pourtant, les accouchements pratiqués dans les maisons de naissance ne seront pas comptabilisés dans ceux des maternités ! Si ce n’est pas pour supprimer des lits ou du personnel ou, pire, fermer des maternités, alors je ne m’y connais pas !
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général.
M. Jean-Paul Lecoq (GDR). Et moi, je n’ai toujours pas le droit de m’exprimer ?
M. Thomas Mesnier (LAREM). Je ne peux pas laisser dire que nous allons fermer des lits de maternité en créant douze maisons de naissance supplémentaires en France ! Les maisons de naissance seront contiguës aux maternités. Imaginons, pour aller dans votre sens, madame Fiat, qu’une maternité soit obligée de fermer : alors la maison de naissance fermerait également ! Vous vous trompez de combat.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Vous étiez d’accord avec moi, en première lecture, quant à l’importance de la contiguïté de la maison de naissance et de la maternité. Je comprends votre préoccupation, mais ces amendements ne permettent pas d’y répondre. Je maintiens mon avis défavorable.
(Les amendements identiques nos 61 et 233 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 393.
Mme Delphine Bagarry (NI). Il règne un certain flou autour des maisons de naissance. Si j’ai bien compris, ce sont des sages-femmes libérales qui y travaillent. Afin que les femmes qui accouchent dans ces structures bénéficient d’un bon niveau de remboursement des actes pratiqués, l’amendement propose d’inscrire dans le texte l’obligation pour les sages-femmes d’être conventionnées.
M. Thomas Mesnier (LAREM). L’amendement est satisfait. Je vous invite à retirer l’amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.
(L’amendement no 393, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 136.
Mme Gisèle Biémouret (SOC). Avant de le défendre, je veux dire quelques mots sur les maisons de naissance. Au cours de mon précédent mandat, j’ai participé, au nom du groupe Socialistes et apparentés, aux travaux de la commission des affaires sociales sur la proposition de loi autorisant l’expérimentation des maisons de naissance. Sans prendre parti, je rappelle que les maisons de naissance proposent un suivi et un accouchement moins médicalisés qu’à l’hôpital et à la maternité. Telle est, à l’origine, la philosophie de ces structures.Quant à l’amendement, il répond à une exigence de justice sociale puisqu’il propose que les maisons de naissance pratiquent le tiers payant. Ainsi, toutes les femmes pourront avoir accès aux maisons de naissance.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Ainsi que je l’ai dit en commission, votre amendement est satisfait, madame Biémouret. Depuis le 1er janvier 2017, tous les frais liés à des actes pratiqués par des médecins libéraux dans le cadre du suivi de la grossesse bénéficient du tiers payant. Je vous invite à retirer l’amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.
M. Brahim Hammouche (DEM). J’aimerais à mon tour revenir sur les maisons de naissance. Mme Biémouret a rappelé leur philosophie, qui n’est pas en opposition avec la pratique de l’accouchement en maternité. Les maisons de naissance proposent simplement une prise en charge plus naturelle et moins médicalisée de la grossesse. Elles offrent aux femmes la possibilité de choisir le cadre dans lequel elles souhaitent accoucher.Le groupe Mouvement démocrate (MoDem) et démocrates apparentés avait d’ailleurs déposé un amendement – je suis un peu surpris qu’il n’apparaisse pas dans la liste – pour que les maisons de naissance ne soient pas obligées d’être « contiguës » aux établissements de santé mais simplement « à proximité » d’eux. Le texte correspondrait ainsi mieux à leur philosophie.
(L’amendement no 136 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 229.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Il vise à rétablir la rédaction adoptée en première lecture par notre assemblée.
(L’amendement no 229, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 368.
Mme Delphine Bagarry (NI). Il propose d’encadrer la tarification des maisons de naissance pour y éviter absolument les dépassements d’honoraires.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Je comprends tout à fait le sens de votre amendement, mais il apparaît que les dépassements d’honoraires sont liés, dans certaines maisons de naissance, au modèle de financement qui est le leur. Il faudra que nous engagions une réforme du financement des tarifs en gynécologie-obstétrique. J’en ai déjà fait part au Gouvernement, mais la disposition ne me semble pas réalisable pour le moment. Avis défavorable.
Mme Delphine Bagarry (NI). On va donc créer en quelque sorte des maisons de naissance à deux vitesses. Il faut absolument parvenir à une solution qui laisse le choix aux femmes d’accoucher comme elles le veulent à des tarifs correspondant à ceux des établissements publics, c’est-à-dire sans dépassements d’honoraires.
(L’amendement no 368 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 137.
M. Joël Aviragnet (SOC). Monsieur Hammouche, je suis M. Aviragnet, et la dame, qui siège en-dessous, c’est Mme Biémouret. Nos deux noms étant d’origine gasconne, j’entends bien que vous puissiez confondre ! (Sourires.)Le présent amendement vise à prendre en compte les conditions de prise en charge par l’assurance maladie de la rémunération des professionnels exerçant dans les maisons de naissance, ce qui passe notamment par la reconnaissance du travail des sages-femmes en maison de naissance et par la définition de la rémunération de leurs actes.
(L’amendement no 137, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 30, amendé, est adopté.)
Article 30 bis
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 231, tendant à supprimer l’article 30 bis.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Cet amendement de la commission vise en effet à supprimer l’article 30 bis, introduit par le Sénat, qui a ceci de perturbant qu’il crée une dérogation au parcours de soins coordonnés, pourtant assez consensuel, lorsque le patient est adressé à un médecin par une sage-femme.
(L’amendement no 231, accepté par le Gouvernement, est adopté ; en conséquence, l’article 30 bis est supprimé.)
Article 31
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Alain Bruneel, pour soutenir l’amendement no 62, qui tend à supprimer l’article 31.
M. Alain Bruneel (GDR). Nous demandons la suppression de l’article 31 pour plusieurs raisons. Nous sommes d’abord plutôt sceptiques sur le virage ambulatoire amorcé dans les hôpitaux ; en effet, il est selon nous conduit trop rapidement. Il a notamment contraint les établissements à fermer de nombreux lits d’hospitalisation, en particulier de jour – 100 000 lits sur les trente dernières années et 7 600 depuis 2017. Or la crise sanitaire vient de remettre en cause cette doctrine.Le développement des hôtels hospitaliers poursuit pourtant cette logique en externalisant les capacités hospitalières. Il s’agit en effet de remplacer les hospitalisations de jour par des séjours en hôtels non médicalisés, afin d’optimiser les soins hospitaliers et de faire des économies.En outre, ce dispositif permettrait à un hôpital de sous-traiter à un acteur privé la mise en place d’un dispositif d’hébergement non médicalisé pour les soins ambulatoires. Dans un contexte où les établissements de santé ont du mal à assumer leurs dépenses de fonctionnement, cela ouvre la voie à une privatisation rampante du service public hospitalier.Le recours à cette modalité de séjour hospitalier doit être selon nous fortement limité à des types d’opérations simples et à des patients bien identifiés dans un cadre public. À défaut, cela pourrait préfigurer un modèle d’hôpital « low cost ».Pour toutes ces raisons, nous demandons la suppression de l’article.
Mme Brigitte Bourguignon. Défavorable. Je rappellerai simplement que l’évaluation réalisée après l’expérimentation de ce dispositif a montré la pleine satisfaction des usagers, s’agissant, non seulement, de la qualité de leur repos pendant le temps d’hospitalisation, mais aussi de l’accompagnement de leurs aidants, qui était rendu possible.
M. Pierre Dharréville (GDR). Le problème ne se situe pas dans le fait de répondre à ces besoins qui sont bien réels – nous pensons qu’il faut le faire –, mais bien dans la manière dont vous y répondez, qui nous semble tout à fait inadéquate.
M. Jean Lassalle (LT). Il est des moments où on se demande s’il ne faut pas se pincer, lorsqu’on regarde ce qui nous est proposé. Bien entendu, chers collègues, je voterai votre amendement de suppression, même si nous ne faisons pas partie du même groupe. Qui aurait imaginé que la France en arriverait là, c’est-à-dire à être obligée de réquisitionner des lits non médicalisés pour accueillir des malades ?Nous sommes quelques-uns ici, depuis très longtemps, à avoir appelé l’attention de presque tous les gouvernements sur le fait que l’hôpital était en très grand danger – si on ne le fait pas dans ces cas-là, alors quand le fera-t-on ? Dans ma circonscription, le centre hospitalier d’Oloron-Sainte-Marie fonctionne, mais l’ARS a décidé de lui couper les vivres.Comment aurait-on pu imaginer cela ? S’il y a une leçon à tirer de ce malheureux covid-19 – je ne sais pas quand nous en serons débarrassés –, c’est que, si nous voulons nous respecter un tant soit peu, finir nos jours à peu près comme nous le méritons et préparer l’avenir pour nos enfants, il faut reprendre une politique hospitalière digne de ce nom. Je n’avais jamais vu ça et je n’aurais jamais cru voir un jour une telle proposition d’article.
(L’amendement no 62 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 232.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Cet amendement de la commission vise à rétablir la rédaction de l’Assemblée nationale, car l’amendement adopté au Sénat est pleinement satisfait.
(L’amendement no 232, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 31, amendé, est adopté.)
Article 31 bis
(L’article 31 bis est adopté.)
Article 32
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Martine Wonner, pour soutenir l’amendement no 139.
Mme Martine Wonner (LT). Les sénateurs ont voté un amendement qui n’est pas satisfaisant ; il revient en effet à réduire la période de prise en charge intégrale des téléconsultations, que nous avions prévue jusqu’au 31 décembre 2021, en avançant son terme au 30 juin 2021.J’aimerais également insister sur l’importance du fait que l’ensemble des moyens disponibles pour réaliser une téléconsultation puissent être utilisés, y compris le téléphone ; nous savons en effet que de nombreux territoires de santé ne sont pas équipés pour la vidéotransmission. (M. Jean Lassalle applaudit.)
M. Thomas Mesnier (LAREM). Vous voulez que tous les moyens technologiques disponibles pour réaliser une vidéotransmission puissent être utilisés pour la téléconsultation. Cette préoccupation est satisfaite : les téléconsultations peuvent déjà se faire par n’importe quel moyen électronique offrant un niveau de sécurité suffisant.Pour le reste, je vous demanderai le retrait de votre amendement au profit du no 234 de la commission des affaires sociales ; il répond en effet à votre préoccupation puisqu’il prolonge la prise en charge intégrale jusqu’au 31 décembre 2021.
Mme Martine Wonner (LT). Puisque je ne peux pas retirer mon amendement à moitié, je le maintiens.
(L’amendement no 139 n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 294 de Mme Agnès Firmin Le Bodo est défendu.
(L’amendement no 294, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de trois amendements, nos 234, 340 et 369, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 340 et 369 sont identiques.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 234.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Cet amendement de la commission vise à rétablir la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Valérie Six, pour soutenir l’amendement no 340.
Mme Valérie Six (UDI_I). Il vise également à déterminer la date à laquelle le dispositif de remboursement des téléconsultations arrivera à son terme. C’est une mesure très importante de ce PLFSS, permettant que ces actes soient pris en charge intégralement par la sécurité sociale. Dans la période très particulière que nous traversons, ce mode de consultation doit être encouragé ; il est donc totalement justifié que le dispositif se poursuive tout au long de l’année 2021.
Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 369 de Mme Delphine Bagarry est défendu.Quel est l’avis de la commission ?
M. Thomas Mesnier (LAREM). Défavorable aux amendements nos 340 et 369.
(L’amendement no 234 est adopté ; en conséquence, les amendements identiques no s 340 et 369 tombent.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Thomas Mesnier, pour soutenir l’amendement no 236.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Cet amendement de la commission vise à supprimer des dispositions introduites par le Sénat et qui semblent un peu prématurées.
(L’amendement no 236, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Josiane Corneloup, pour soutenir l’amendement no 399.
Mme Josiane Corneloup (LR). Le prolongement du remboursement intégral des téléconsultations par la sécurité sociale jusqu’au 31 décembre 2021 va dans le bon sens, mais les effets contre-productifs d’une telle mesure sont à redouter si celle-ci n’est pas mieux encadrée, notamment au plan financier.Les opérateurs responsables de télémédecine et les médecins qui ont pris le virage du numérique ont avant tout besoin d’un cadre réglementaire et législatif stabilisé. Téléconsulter directement depuis un smartphone ne garantit pas cet encadrement nécessaire.Le présent amendement vise donc à compléter l’article 32 par un alinéa précisant que « les actes de téléconsultations sont réalisés par le biais d’une maison de santé pluridisciplinaire, d’une officine ou d’une collectivité afin de garantir un meilleur encadrement de cette pratique ».
(L’amendement no 399, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
M. Thibault Bazin (LR). L’article 32 bis, introduit par le Sénat, vise à permettre l’expérimentation de la téléconsultation aux portes des services d’urgence. Cela permettrait de les réguler.Vous m’objecterez, monsieur le rapporteur général, que le projet de numéro unique de santé, prévu dans le cadre du service d’accès aux soins, réglera tous les problèmes. Mais il ne va en rien éviter les nombreuses arrivées directes et non appropriées de patients au sein des services d’urgence. Vous me répondrez aussi que l’expérimentation prévue est déjà possible dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, mais cet article ne fait référence ni à la téléconsultation ni aux services d’urgence ; c’est pourquoi il faut maintenir l’article 32 bis.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 239, qui tend à supprimer l’article 32 bis.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Je crois, madame la présidente, que je deviens trop prévisible, car M. Bazin anticipe les réponses que je lui fais en nouvelle lecture à l’Assemblée – il l’avait déjà fait en première lecture. La commission propose malgré tout de supprimer l’article 32 bis, introduit par le Sénat, parce que l’article 51 de la LFSS pour 2018, quoiqu’il ne mentionne pas spécifiquement la téléconsultation et les services d’urgence, permet déjà de procéder à cette expérimentation. Il embrasse en effet des sujets beaucoup plus larges, qui autorisent de nombreuses expérimentations favorables à notre système de santé.Je vous remercie de parler du service d’accès aux soins. Pour ma part, je suis convaincu que le recours au numéro unique santé permettra de régler certains problèmes et donc de désengorger les urgences en réorientant une partie des patients vers les professionnels de santé organisés en communautés professionnelles territoriales de santé. C’est une mesure que je vous proposerai demain en commission, par le biais d’un amendement à la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification. Je vous engage d’ores et déjà à l’adopter demain matin en commission.
M. Sylvain Maillard (LAREM). Thomas Mesnier est le Neymar de l’Assemblée nationale !
(L’amendement no 239, accepté par le Gouvernement, est adopté . En conséquence, l’article 32 bis est supprimé.)
M. Thibault Bazin (LR). Cet article 33 prévoit un report de la négociation de la convention médicale, alors que celle-ci arrive à échéance le 24 octobre 2021. C’est un casus belli pour les médecins qui sont, pourtant, en première ligne de la crise sanitaire. Reporter ces négociations revient à refuser de revaloriser les rémunérations des médecins pendant les trois années à venir, alors que le tarif des consultations n’a pas été revu depuis cinq ans et que certains actes n’ont pas été revalorisés depuis plus de quinze ans. Il est inacceptable de reporter la négociation à mars 2023. Mes chers collègues, il nous faut raccourcir ces délais.
Mme la présidente (LAREM). Les amendements identiques nos 7 de M. Thibault Bazin, 42 de M. Jean Carles Grelier, 184 de Mme Isabelle Valentin, 400 de Mme Josiane Corneloup et 404 de M. Arnaud Viala sont défendus.
(Les amendements identiques nos 7, 42, 184, 400 et 404, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de quatre amendements, nos 241, 96, 420 et 8, pouvant être soumis à une discussion commune.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 241.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Cet amendement de la commission vise à rétablir la rédaction adoptée en première lecture par notre assemblée.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille, rapporteur, pour soutenir l’amendement no 96.
M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Lors de la crise, l’hôpital public a fait de gros efforts que nous avons soutenus. La médecine de ville – je parle ici de la médecine de proximité, notamment des généralistes –, a fait aussi beaucoup d’efforts.Ne pourrait-on pas raccourcir de six mois le délai prévu pour la date d’échéance de la convention nationale régissant les rapports de la sécurité sociale avec les médecins libéraux, et fixer celle-ci au 1er octobre 2022 ? C’est important. Il est difficile d’ouvrir la négociation tout de suite, en raison des élections professionnelles qui ont lieu actuellement, mais raccourcir le délai de six mois serait faire un geste vis-à-vis d’eux.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 420.
Mme Agnès Firmin Le Bodo (AGIR-E). Le Ségur a été un vrai succès pour l’hôpital public, mais il a oublié la médecine de ville. Il est urgent d’envoyer un signal fort : avancer la date de la révision de la convention nationale. Pour notre part, nous proposons de la fixer au 1er janvier 2022, afin d’aller vite.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 8.
M. Thibault Bazin (LR). Mes chers collègues, vous allez avoir le choix de la date avec ces quatre amendements : celui du rapporteur général vous propose de revenir à 2023, une éternité pour les médecins ; les collègues Isaac-Sibille et Firmin Le Bodo vous proposent respectivement fin ou début 2022 ; pour ma part, je vous propose le 31 décembre 2021. Voyez lequel est le meilleur ! Faisant écho aux arguments de la ministre déléguée et du rapporteur général, le mien permet aussi de réaliser les négociations pendant neuf mois avec les nouveaux représentants issus des élections.
(L’amendement no 241 est adopté . En conséquence, les amendements no s 96, 420 et 8 tombent.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 10.
M. Thibault Bazin (LR). Cet amendement de repli vous propose de ne pas repousser la revalorisation des visites médicales à domicile qui sont essentielles dans nos territoires, la valorisation actuelle datant d’un accord de 2002.
M. Thibault Bazin (LR). En adoptant cet article 33 bis A, le Sénat a proposé d’abroger le fameux article 99 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, qui instaurait une baisse unilatérale et autoritaire des forfaits techniques, scanners et imageries par résonance magnétique – IRM –, en dehors de tout processus conventionnel. Cette disposition avait été critiquée et combattue par tous les représentants des professionnels médicaux, publics ou privés, toutes spécialités confondues.Fort heureusement, la ministre Agnès Buzyn s’était engagée à son abrogation, lors de la signature du protocole triennal entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie – UNCAM – et la Fédération nationale des médecins radiologues – FNMR.Le Sénat a corrigé l’oubli du Gouvernement dans ce PLFSS. En s’opposant au maintien de cet article 33 bis A ce soir, le Gouvernement reviendrait sur la signature d’une ministre. Que vaudrait alors la signature de l’État ?Le groupe technique de suivi du protocole entre la FNMR et la Caisse nationale de l’assurance maladie – CNAM – ne s’est pas réuni pour en discuter, alors même que les objectifs prévus au protocole ont été atteints, contrairement à ce que vous avez affirmé, madame la ministre déléguée.Côté FNMR, les économies sont au rendez-vous. La démarche de pertinence a été enclenchée et elle est devenue pérenne, aussi bien sur les bonnes indications des examens ciblés que sur les produits de contraste. Alors qu’ils devaient faire 167 millions d’euros d’économies, ils en ont réalisé plus de 300 millions d’euros. Revenir ce soir sur cet article 33 bis A serait leur adresser un très mauvais signal. Avec cette politique de rabot budgétaire, vous mettrez un coup de frein aux démarches de pertinence.Les radiologues et leurs équipes – manipulateurs, secrétaires – ont été en première ligne de la crise sanitaire. Les scanners pulmonaires ont permis des dépistages efficaces de la covid-19, alors que les tests faisaient défaut. Ils assurent aussi au quotidien la permanence des soins dans de nombreux territoires. J’espère que le Gouvernement saura respecter ce soir la parole donnée, d’autant que les radiologues devront également financer la revalorisation des rémunérations de leurs salariés.Pour toutes ces raisons, mes chers collègues, je vous invite à préserver cet article 33 bis A qui abroge l’article 99 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, rétablissant ainsi la procédure conventionnelle régulière.
M. Philippe Vigier (DEM). Comme l’a dit Thibault Bazin, l’État doit respecter sa parole – j’ai d’ailleurs la lettre d’Agnès Buzyn sous les yeux.Rappelons la convention triennale et les engagements pris à l’époque. Les chiffres sont là, incontournables : ils prouvent que les radiologues ont été à la hauteur des enjeux en matière de pertinence des actes prescrits et réalisés, produits de contraste et tous les dérivés.Entre les professionnels de santé et la CNAM, il y a des discussions et des engagements. Vous connaissez cela, monsieur le rapporteur général, et, pour ma part, je l’ai pratiqué dans le secteur de la biologie médicale. Lors des points d’étapes et des réunions techniques, jamais – j’y insiste – la CNAM n’a indiqué qu’elle reviendrait sur les décisions prises par Mme Buzyn. C’est difficile parce qu’elle vous a précédée au ministère, madame la ministre déléguée, mais vous devez honorer la parole donnée.Pour en revenir aux chiffres, j’aimerais que l’on nous donne le montant des économies réalisées et sur quels points la CNAM contredit les argumentaires de la FNMR. Si les chiffres sont au rendez-vous, cela signifie que les pratiques ont évolué et qu’elles ont permis de réaliser des économies.Parlons aussi de désertification médicale : certains patients doivent parcourir trente, cinquante ou quatre-vingts kilomètres pour avoir accès à certains examens de radiologie, après avoir subi des délais d’attente considérables. Attention aux coups que l’on risque de porter aux cabinets de radiologie !Enfin, il ne s’agit pas d’opposer le privé au public puisque tous les radiologues s’inscrivent dans cette démarche.
M. Joachim Son-Forget (NI). Je vais abonder dans le sens de mes collègues : il est franchement anormal, voire honteux, de revenir ainsi sur un engagement pris par la ministre Agnès Buzyn. Il y a une lettre, que mes collègues peuvent vous montrer, sur l’abrogation de cet article 99. Revenir sur cet engagement reviendrait à accuser les radiologues de ne pas avoir tenu leurs objectifs.On oublie que les radiologues ont largement participé au travail pendant dans la crise, notamment quand l’État n’était pas au rendez-vous et que les tests ne fonctionnaient pas en France, qu’on ne faisait pas de tests PCR – Polymerase Chain Reaction, ou réaction de polymérisation en chaîne. Des radiologues et des manipulateurs radio faisaient alors passer des scanners, jour et nuit, pour informer les urgentistes sur une éventuelle contamination des patients. C’était nous, les radiologues, qui faisions ce diagnostic précoce.À présent, on semble l’oublier et ont leur dit qu’ils coûtent de l’argent. Les Français doivent comprendre que le radiologue fait le diagnostic à l’hôpital, y compris dans de très petites structures qui, du reste, gagnent de l’argent grâce aux actes de radiologie médicale alors qu’elles ont du mal à joindre les deux bouts. Non seulement ces actes leur font gagner de l’argent, mais ils leur permettent de faire le diagnostic précoce de la covid-19.Je le répète : il est honteux de revenir sur des engagements pris. Les manipulateurs radio du secteur privé n’ont jamais touché leur prime covid-19 : ils ont été oubliés. À présent, les radiologues sont oubliés, on leur reproche de coûter trop d’argent, alors qu’ils participent aux soins de toutes les Françaises et de tous les Français.Dans sa toute-puissance, l’administration peut décider qu’elle va ratiboiser la tarification des actes. Ce n’est plus le politique qui décide, mais la haute administration du secteur de la santé de faire comme bon lui semble. Ce qui coûte trop cher doit être abattu, alors que l’on ne parle que de quelques millions et que les radiologues ont tenus leur engagement dans un esprit de responsabilité. C’est une trahison ! Comparé aux millions qui ont été gaspillés durant la crise, c’est tout bonnement honteux !
Mme Audrey Dufeu (LAREM). …alors que l’article porte sur les radiologues. Des marges financières ont été dégagées alors que nous traversons une crise sanitaire dans un contexte budgétaire très contraint et complexe.Les marges financières dégagées par certaines professions médicales nous invitent à faire preuve d’humilité au moment de ce vote budgétaire. Comme tous mes collègues du groupe La République en marche, je voterai pour l’amendement. Vous parlez de décence et de honte. Précisément, nous devons faire preuve de responsabilité en ne nous rangeant pas à vos arguments. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 244.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Le débat vient d’avoir lieu avant même que j’aie pu défendre cet amendement de la commission qui vise à supprimer cet article 33 bis A. Même si l’on peut regretter que cette procédure soit dérogatoire au droit commun conventionnel, elle permet de limiter la hausse importante des dépenses liées aux forfaits techniques.
Mme Brigitte Bourguignon. Je suis évidemment favorable à cet amendement. À ce stade de la discussion, je voudrais rappeler que l’engagement de la ministre et du Gouvernement était de négocier, ce qui a été fait. En revanche, les résultats ont été très en deçà des engagements de la profession : 30 % de validation des objectifs en 2019. Le dispositif, que nous voulons maintenir, permet de conserver un levier d’action sans exclure les négociations.
Mme Nadia Essayan (DEM). Les radiologues de mon département sont inquiets : ils ne comprennent pas que l’on revienne sur la parole donnée, alors qu’ils contestent les chiffres que vous avancez.La suppression de cet article leur interdirait toute visibilité sur la viabilité économique d’une structure radiologique libérale, telle que celle de ma ville, Vierzon, qui est déjà très fragile. Ils sont quatre radiologues ayant atteint l’âge de la retraite. Deux radiologues sont actuellement intéressés pour s’associer avec eux. L’incertitude que fait planer un tel amendement de suppression de l’article peut les dissuader de venir s’installer et remettrait en cause la pérennité d’une structure radiologique à Vierzon, dans un bassin de 50 000 habitants.Cet amendement de suppression de l’article fragilise les perspectives de renouvellement d’investissements et de développement de l’imagerie lourde, qui dépendent avant tout des tarifications. Dans ce département déjà sous-doté, si les radiologues ne peuvent plus investir dans l’imagerie lourde, il sera bien difficile d’attirer de nouveaux médecins radiologues pour améliorer l’offre de soins dans notre désert médical.Je ne suis pas contre une stabilisation des tarifs, mais je pense que la suppression de cet article n’est pas une bonne idée, en tout cas pas pour mon territoire.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). Nous sommes nombreux ici à avoir été saisis de cette question par la FNMR. Un point de leur argumentaire est frappant : le non-respect de l’engagement de la ministre Agnès Buzyn paraît un retour en arrière totalement incompréhensible. Le respect de la parole d’un ministre est absolument nécessaire, sans quoi les relations de confiance qui s’étaient instaurées depuis trois ans entre les radiologues et l’État seraient totalement remises en question.
Mme Brigitte Bourguignon. Retournez les perspectives : ce sont les radiologues qui n’ont pas tenu leurs engagements…
Mme Emmanuelle Ménard (NI). En pleine crise sanitaire, et au vu des efforts que les uns et les autres fournissent au quotidien pour faire fonctionner le système de santé français, je ne crois pas que supprimer cet article soit un bon signal à leur envoyer. Il faut donc absolument respecter les engagements que la ministre avait pris.
(L’amendement no 244 est adopté ; en conséquence, l’article 33 bis A est s upprimé .)
Article 33 bis B
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 245 tendant à supprimer l’article.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Comme indiqué lors de la commission, il ne paraît pas opportun d’étendre l’avantage supplémentaire maternité à d’autres professionnels de santé que les médecins, puisque cette aide financière a été spécifiquement décidée pour les jeunes femmes médecins qui s’installent.Une mission sur ce sujet avait d’ailleurs été confiée à notre collègue Marie-Pierre Rixain, dont le rapport n’a pas conclu à la nécessité d’étendre ce dispositif à d’autres professionnels. Je vous propose donc de supprimer cet article introduit par le Sénat.
(L’amendement no 245, accepté par le Gouvernement, est adopté ; en conséquence, l’article 33 bis B est supprimé .)
Article 33 ter
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de sept amendements, nos 21, 29, 402, 86, 88, 87 et 89, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 21, 29, 402 sont identiques, ainsi que les amendements nos 86 et 88, et les amendements nos 87 et 89.La parole est à M. Maxime Minot, pour soutenir l’amendement no 21.
M. Maxime Minot (LR). Il a été déposé par ma collègue Émilie Bonnivard et vise à modifier l’alinéa 3. En effet, si l’instauration de mesures de régulation de l’offre de soins existant pour certaines professions libérales est un objectif compréhensible, une partie des dispositions de l’article 33 ter semble être en contradiction avec l’ambition du Président de la République, évoquée notamment lors du lancement du plan Ma santé 2022, de développer des structures d’exercice coordonné.Cet amendement a donc pour objet de ne pas freiner le développement des centres de santé, ni le déploiement de l’ensemble de leurs missions, qui s’étendent au-delà de la question du zonage, ou le regroupement des professionnels de santé. Il vise également à prendre en considération, dans les mesures de régulation, la dimension de l’accès socio-économique aux soins car, contrairement à certaines offres libérales dans certains territoires, les centres de santé pratiquent le tiers payant et les tarifs du secteur 1.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Danielle Brulebois, pour soutenir l’amendement no 29.
Mme Danielle Brulebois (LAREM). Alors que nous avons fait une priorité de la pratique dans les centres de santé et du regroupement des professionnels de santé, afin d’éviter et de rendre exceptionnel l’exercice isolé, les mesures de régulation proposées paraissent en effet prématurées.Au-delà des zonages, il nous faut absolument encourager les volontés de regroupement des centres de santé, d’autant que l’aspect socio-économique de l’accès aux soins dans les territoires – les déserts médicaux, notamment – est important, puisque ces centres de santé pratiquent le tiers payant et les tarifs de secteur 1, alors que ce n’est pas le cas de tous les cabinets libéraux.
Mme la présidente (LAREM). Les amendements nos 402 de Mme Josiane Corneloup et 86 de M. Bertrand Bouyx sont défendus.La parole est à M. Jean Lassalle, pour soutenir l’amendement no 88.
M. Jean Lassalle (LT). Il a pour objet de ne pas freiner le développement des centres de santé, ni le déploiement de l’ensemble de leurs missions, qui s’étendent au-delà de la question du zonage, ou le regroupement des professionnels de santé. Plus précisément, il tend à préciser que les mesures de conventionnement ne s’appliquent que pour la création d’un centre de santé, et non pour leur développement ou le regroupement de professionnels, car cela irait à l’encontre du recours à l’exercice coordonné.
Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 87 de M. Bertrand Bouyx est défendu.La parole est à M. Jean Lassalle, pour soutenir l’amendement no 89.
M. Jean Lassalle (LT). Il vise à prendre en compte, dans les mesures de régulation, la dimension de l’accès socio-économique aux soins car, contrairement à certaines offres libérales dans certains territoires, les centres de santé pratiquent le tiers payant et les tarifs de secteur 1.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Je souhaite tout d’abord rappeler que l’article 33 ter ne contredit en rien l’ambition, que je soutiens, de développer les structures d’exercice coordonné, qui sous-tendait déjà de précédents textes, comme la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, adoptée l’année dernière. Cet article vise uniquement à permettre l’instauration, dans les zones sur-dotées, de mesures de régulation au conventionnement, à la fois pour les soins dispensés en libéral et pour l’offre de soins offerte par les centres de santé.Vos amendements vont à l’encontre de la cohérence que nous recherchons, entre les mesures applicables aux maisons de santé ou professionnels de santé libéraux, et celles que nous souhaitons appliquer aux professionnels salariés des centres de santé. Avis défavorable.
(Les amendements identiques nos 21, 29 et 402, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
(Les amendements identiques nos 86 et 88, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
(Les amendements identiques nos 87 et 89, repoussés par le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 247.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Cet amendement de la commission vise à rétablir la rédaction de l’article que nous avions adoptée en première lecture.
(L’amendement no 247, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
(L’article 33 ter, amendé, est adopté.)
Article 33 quater
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Corinne Vignon, pour soutenir l’amendement no 117.
Mme Corinne Vignon (LAREM). Il vise à clarifier la rédaction, issue de l’adoption de l’amendement no 1333 rectifié en première lecture, en précisant que l’obligation pour les organismes de complémentaire santé de pratiquer le tiers payant porte uniquement sur les actes et prestations relevant du plan 100 % santé, et que cette disposition ne s’applique qu’à compter du 1er janvier 2022.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Votre amendement est satisfait par un amendement adopté par le Sénat, qui précise bien que seuls les prestations et équipements relevant du panier de soins prévu par le plan 100 % santé en optique, audiologie et dentaire, bénéficieront du tiers payant intégral. Par conséquent, demande de retrait ; à défaut, avis défavorable.
Mme Brigitte Bourguignon. L’amendement est effectivement satisfait : demande de retrait, à défaut, avis défavorable.
(L’amendement no 117 est retiré.)
(L’article 33 quater est adopté.)
Article 34
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 371.
Mme Delphine Bagarry (NI). Il propose d’étendre l’expérimentation prévue à l’article 34 aux infirmiers de santé au travail qui assurent le suivi des sapeurs-pompiers dans les services départementaux d’incendie et de secours.
(L’amendement no 371, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 250.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Cet amendement de la commission vise à rétablir l’article dans la rédaction que nous avions adoptée en première lecture.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 427.
M. Thibault Bazin (LR). Actuellement, aucun professionnel libéral – infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure, podologue, orthophoniste ou orthoptiste – ne bénéficie d’indemnités journalières au titre de la maladie avant le quatre-vingt-onzième jour d’arrêt de travail, hors contrat d’assurance privée.Or un dispositif pérenne d’indemnisation des arrêts de travail est souhaitable : c’est le sens de l’article 34 quater. Mais il faut aussi en permettre un réel pilotage par les sections professionnelles, afin que soient prises en compte leurs particularités. C’est l’objectif de cet amendement très constructif.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Vous souhaitez transférer aux sections professionnelles un pilotage que le texte prévoit de confier à la Caisse nationale d’assurance vieillesse des professions libérales – CNAVPL : cela ne me semble pas opportun, car cela ferait peser un risque sur les sections aux faibles effectifs. Avis défavorable.
(L’amendement no 427, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 34 quater est adopté.)
Article 34 quinquies
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de cinq amendements identiques, nos 256 rectifié, 95 rectifié, 115 rectifié, 140 rectifié et 372 rectifié, visant à rétablir l’article 34 quinquies.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 256 rectifié.
M. Thomas Mesnier (LAREM). Il a été adopté par la commission à l’initiative de Mme Goulet : je la laisse donc le défendre.
Mme Perrine Goulet (DEM). En effet, ce n’est pas sans une certaine déception que je me suis aperçue que le Sénat avait supprimé l’expérimentation visant à permettre aux sages-femmes de pratiquer les interruptions volontaires de grossesse – IVG – chirurgicales, afin de faciliter le recours à l’IVG par les femmes.S’il est nécessaire de passer par une phase d’expérimentation pour savoir ce dont les sages-femmes ont besoin, notamment en matière de formation, de revalorisation et d’accompagnement, je crois qu’il faut vraiment s’engager dans cette voie. Dans certains territoires, trop peu de médecins pratiquent aujourd’hui l’IVG, que ce soit par conscience ou en raison du manque de médecins.Aujourd’hui, la démographie médicale des gynécologues est en berne, et il faudra quelques années pour la faire remonter. On peut toujours continuer à se dire que les gynécologues pratiquent ces actes, ce n’est pas vrai : ils n’en font plus suffisamment.Je souhaite donc que l’Assemblée retrouve l’unanimité qui avait presque été obtenue sur ce sujet lors de la première lecture, et que l’on rétablisse l’article dans la rédaction proposée par l’amendement, autorisant les sages-femmes à pratiquer des IVG chirurgicales.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Joël Aviragnet, pour soutenir l’amendement no 95 rectifié.
M. Joël Aviragnet (SOC). Il vise à ouvrir aux sages-femmes, à titre expérimental, la possibilité de pratiquer des IVG instrumentales.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement no 115 rectifié.
M. Brahim Hammouche (DEM). Je souhaite simplement dire un mot des IVG instrumentales. Il faut savoir que les sages-femmes pratiquent déjà, aujourd’hui, des IVG médicamenteuses. Or, pour que le droit d’accès à l’IVG soit réellement effectif pour les femmes, il faut que les sages-femmes puissent aussi réaliser des IVG instrumentales, dont la pratique doit être intégrée à leur formation. J’ai d’ailleurs reçu, la semaine dernière, des étudiants et étudiantes en maïeutique : ils sont tout à fait prêts à s’engager dans cette voie et à se former pour pratiquer les IVG instrumentales.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Jeanine Dubié, pour soutenir l’amendement no 140 rectifié.
Mme Jeanine Dubié (LT). Identique aux précédents, cet amendement vise à rétablir l’article dans la rédaction que nous avions adoptée en première lecture, qui prévoyait l’expérimentation de l’ouverture de la pratique de l’IVG instrumentale aux sages-femmes, supprimée par le Sénat.Cette disposition très attendue permettra de répondre au manque de médecins, et donc à l’inégalité d’accès à l’IVG dans les territoires.Nous nous sommes déjà prononcés en faveur de cette disposition en adoptant la proposition de loi visant à renforcer le droit à l’avortement mais, comme sa promulgation risque de prendre du temps, il convient donc d’adopter dès aujourd’hui le principe de cette expérimentation. C’est ce que nous proposons.
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Delphine Bagarry, pour soutenir l’amendement no 372 rectifié.
Mme Delphine Bagarry (NI). Effectivement, le rétablissement de cet article dans la rédaction de l’Assemblée va dans le bon sens, et suit la logique de la proposition de loi d’Albane Gaillot, qui avait été adoptée dans l’hémicycle lors de la journée d’initiative parlementaire du groupe Écologie, démocratie, solidarité.C’est également une demande de la délégation aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes, qui a mené sur le sujet un travail qu’il faut saluer, ainsi que des sages-femmes. Toutes les mesures allant dans le sens de la montée en compétence des personnels de santé me semblent positives.
M. Jean-Louis Touraine (LAREM). Les sages-femmes exercent une profession médicale et sont formées aux gestes endo-utérins. Pour elles, il serait donc tout à fait naturel de se voir confier des IVG instrumentales, ce qui permettrait en outre de remédier au manque de gynécologues dans certaines régions, qui a pour conséquence des délais d’attente prohibitifs et parfois le dépassement du délai légal d’IVG.Nous pouvons donc nous engager sans risque dans cette direction. Encore une fois, la formation des sages-femmes est adéquate ; elle peut d’ailleurs être adaptée. L’OMS, l’Organisation mondiale de la santé, recommande que les sages-femmes puissent réalisent des IVG instrumentales pendant tout le premier trimestre de grossesse.
Mme Emmanuelle Ménard (NI). Cette mesure n’avait en tout cas pas fait l’unanimité lors de la première lecture du texte, puisque je m’y étais opposée. Je vais vous redire pourquoi.Les sages-femmes ne peuvent actuellement pratiquer qu’une IVG médicamenteuse, jusqu’à huit semaines de grossesse, et non une IVG chirurgicale, jusqu’à douze semaines. La seconde peut demander une anesthésie ; c’est l’une des raisons objectives qui l’ont jusqu’à présent fait réserver aux médecins. Vous me paraissez tous d’accord pour adopter ce soir cette mesure d’expérimentation, mais, par définition, une sage-femme n’est pas un médecin : sa mission première consiste à aider aux accouchements, aux naissances, à donner la vie, non à réaliser une IVG et encore moins une IVG chirurgicale, qui, je le répète, ne correspond pas à la même pratique médicale qu’une IVG médicamenteuse. Ce n’est pas pour rien que la loi avait fait de l’intervention chirurgicale le domaine exclusif des médecins.
Mme Caroline Fiat (FI). Le groupe de La France insoumise votera en faveur de ces amendements. Les IVG instrumentales doivent avoir lieu parfois sous anesthésie péridurale, voire générale, mais ce n’est pas la sage-femme qui fera office d’anesthésiste. Par ailleurs, elle se trouve seule, à n’importe quelle heure et tous les jours de l’année, avec de futures mères souvent placées sous péridurale : personne ne s’en inquiète.
Mme Caroline Fiat (FI). Je ne vois donc pas pourquoi on s’inquiéterait que la même sage-femme soit seule pour réaliser une IVG instrumentale, alors que, tous les jours de l’année, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, je le répète, elles donnent toutes seules naissance aux enfants, sans la présence d’un médecin. Que vous le vouliez ou non, ce sont les mêmes gestes qu’elles pratiquent, in utero, sans la présence d’un médecin. Les sages-femmes pratiquent même déjà des actes instrumentaux : elles peuvent recoudre une patiente et le font très bien. (Mme Natalia Pouzyreff applaudit.)
M. Philippe Vigier (DEM). Je soutiens naturellement ce rétablissement du texte adopté en première lecture par l’Assemblée. Nous savons ce qu’il en est de l’offre de soins dans les territoires : en tant que rapporteur de la commission d’enquête sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire, j’ai pu constater l’ampleur des inégalités en matière d’IVG.Madame la ministre déléguée, nous avons eu tout à l’heure un débat sur l’équité et l’égalité. Voilà un domaine où l’égalité est absente. Caroline Fiat l’a très bien dit : lorsque l’on connaît les compétences des sages-femmes et que l’on sait à quel point elles sont au cœur des accouchements, y compris dans les grandes maternités de Paris ou des principales villes de France, il n’y a pas à douter qu’elles réaliseront des IVG instrumentales, dans le cadre de cette expérimentation, avec efficacité et surtout avec la volonté que les femmes qui ont recours à l’IVG puissent bénéficier des meilleures conditions de sécurité.
(Les amendements identiques nos 256 rectifié, 95 rectifié, 115 rectifié, 140 rectifié et 372 rectifié sont adoptés ; en conséquence l’article 34 quinquies est ainsi rétabli . ) (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, Dem et Agir ens.)
Article 34 sexies
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme la ministre déléguée, pour soutenir l’amendement no 440.