Article 27
Mme la présidente (LAREM). Toujours dans la discussion commune, nous en venons à une seconde série d’amendements identiques. Je précise que ces amendements font l’objet d’un sous-amendement du Gouvernement, no 1609 rectifié. La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 342. M. Olivier Véran (LAREM). Je me permettrai, en même temps que je présenterai l’amendement no 342, qui a été adopté par la commission, de donner l’avis de la commission sur l’ensemble des autres amendements en discussion commune, qui sont tous relatifs à la question des indicateurs – sachant que Mme la ministre a déjà présenté le dispositif dans son ensemble.Pour illustrer les enjeux de l’article 27, je prendrai un exemple concret : celui d’un papy de quatre-vingt-cinq ans qui s’est cassé le col du fémur en tombant dans un escalier. À cause de sa blessure, il souffre et ne peut plus marcher. Pour savoir quel est l’indicateur le plus pertinent dans le cadre du dispositif IFAQ, il faut se demander ce qui est le plus important pour lui. Est-ce le temps qu’il passera en salle de réveil ? Est-ce de faire deux, trois ou quatre semaines de soins de suite et de réadaptation ? Ou est-ce d’être en mesure, un an plus tard, de faire du vélo avec sa petite-fille ?Nous considérons que la troisième réponse est la bonne. S’il parvient, un an après l’intervention médicale, à faire du vélo avec sa petite-fille, cela veut dire qu’il aura échappé aux maladies et aux infections nosocomiales, qu’il n’aura pas eu à subir de réhospitalisation précoce, et que l’ensemble du process de soins aura été bien mené. Ce cas pratique illustre bien les enjeux des indicateurs de résultat, notamment des indicateurs de satisfaction des patients.On pourrait aussi, comme cela a été suggéré il y a quelques minutes, interroger les soignants, pour savoir s’ils s’y retrouvent dans ce processus de soins : ont-ils eu les moyens de donner des soins corrects, ont-ils eu confiance dans les soins qu’ils ont donnés ? Mais de toute façon, si le patient en question est capable, un an après, de faire du vélo avec sa petite-fille, alors cela signifie que les soins qui lui ont été prodigués étaient de qualité – et les soignants sont plus susceptibles d’être satisfaits d’avoir donné des soins de qualité.Les débats en commission sur ce point ont été riches. Sur quasiment tous les bancs, chacun est d’accord avec l’idée d’ajouter des indicateurs de satisfaction des usagers, d’ajouter des indicateurs de résultats – pour ne plus se limiter aux indicateurs de processus – et d’interroger les soignants.En plus de cela, chacun s’accorde à considérer que dans le cas où la qualité des soins dispensés par un hôpital n’est pas suffisante, cela ne signifie pas qu’il faille l’ostraciser, mais au contraire qu’il faut l’accompagner par un plan d’amélioration de la qualité des soins. Tel est l’équilibre qui a été atteint à l’issue des travaux de la commission. Les sous-amendements du Gouvernement permettront de préciser certaines dispositions adoptées en commission, qui ne sont pas forcément conformes au droit en vigueur.La commission est favorable au sous-amendement no 1609 du Gouvernement, et donc, évidemment, à l’amendement no 342 de la commission tel qu’il sera sous-amendé. Je recommande aux auteurs des autres amendements en discussion commune de les retirer, compte tenu du consensus que nous avons trouvé en commission sur cette question. Mme la présidente (LAREM). Les amendements nos 366 M. Stéphane Viry, 603 de M. Alain Ramadier et 712 de Mme Jeanine Dubié sont défendus.La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement no 1116. M. Brahim Hammouche (MODEM). Monsieur le rapporteur, dans la formulation que vous proposez par l’amendement no 342 de la commission – auquel celui-ci est identique –, les soignants ne sont pas mentionnés. Il y est question des patients, mais pas des soignants. M. Brahim Hammouche (MODEM). Je répète ma question : pourquoi le terme « soignants » n’apparaît-il pas dans cet amendement ? À l’inverse, dans la formulation que j’ai proposée par l’amendement no 1121, ce terme apparaît bien. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 1132. M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Nous sommes évidemment satisfaits de l’amendement présenté par M. le rapporteur général, puisque nous avons déposé cet amendement-ci, qui est identique. Je tenais cependant à dire qu’il nous paraît important que les indicateurs soient communs et opposables à chaque établissement, afin d’éviter que chaque établissement définisse lui-même les indicateurs qui lui sont applicables. Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Gisèle Biémouret, pour soutenir l’amendement no 1293. Mme Gisèle Biémouret (SOC). Le groupe socialiste souhaite renforcer les critères d’évaluation de la qualité des soins dans les établissements psychiatriques par une meilleure prise en compte du vécu des patients. Il s’agit d’une demande de l’APF - France handicap et de l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux, l’UNIOPSS, que nous souhaitons défendre.L’article 27 étend aux établissements psychiatriques le dispositif de paiement à la qualité des établissements de santé. Par ailleurs la stratégie « ma santé 2022 » entend mettre le patient au centre du système de santé afin de favoriser la qualité des soins. Or la formulation de l’article laisse à chaque établissement de santé la liberté de se saisir ou non de la possibilité de se doter de critères d’évaluation de la qualité des soins reposant sur le vécu et l’expérience des patients.La démarche d’amélioration continue de la qualité des soins prévue à l’article 27 doit impliquer tous les acteurs, y compris les patients, qui sont les premiers concernés. Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement no 1609 rectifié. Mme Agnès Buzyn. Mesdames et messieurs les députés, toutes vos prises de paroles dans cette discussion commune concernent des procédures qui ont déjà été mises en place. Certains ont mentionné la taille des établissements, d’autres leur localisation géographique, d’autres encore ce que l’on appelle en anglais le case-mix, c’est-à-dire la diversité des pathologies qui y sont prises en charge. Mais ces éléments sont déjà pris en compte par les critères employés pour mesurer la qualité des établissements.De la même façon, monsieur Hammouche, vous pointez la nécessité de prendre en compte la qualité de vie des soignants. Je vous informe que la Haute autorité de santé a été mandatée pour travailler sur un indicateur de qualité de vie des soignants qui sera intégré au futur dispositif. Mais tous les indicateurs doivent être évalués scientifiquement pour s’assurer qu’ils n’entraîneraient pas de dérive des pratiques, et pour vérifier qu’ils ne soient pas biaisés. Il faut donc y travailler pendant une ou deux années : c’est un temps incompressible pour trouver un bon indicateur, qui reflète réellement ce que l’on souhaite mesurer.Quoi qu’il en soit, je le répète, il est déjà prévu de prendre en compte la qualité de vie des soignants dans le dispositif. Je souhaite donc que tous ces amendements soient retirés, car ils sont satisfaits.J’en viens au sous-amendement no 1609 rectifié du Gouvernement. Il tend à différer l’entrée en vigueur des indicateurs visant à prendre en compte les résultats des soins et les expériences rapportées par les patients dans trois secteurs donnés : l’hospitalisation à domicile, les soins de suite et de réadaptation, et la psychiatrie. Il nous faut en effet, dans ces trois domaines, un délai supplémentaire pour trouver les bons indicateurs et les évaluer scientifiquement avant de les mettre en œuvre.Je précise que ces indicateurs doivent être publiés au plus tard le 31 décembre de l’année n-1, pour que les établissements aient le temps de se mettre en route et de recueillir les résultats de l’évaluation dans les trois secteurs que j’ai évoqués. C’est pourquoi le Gouvernement demande, par cet amendement, un délai supplémentaire d’un an pour mettre en œuvre ces indicateurs dans ces secteurs. M. Jean-Pierre Door (LR). Madame la ministre, on ne peut, bien entendu, que soutenir toute démarche qui va dans le sens de l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, et qui y associe les usagers.J’ai une question pratique : la Haute autorité de santé a en son sein une commission d’accréditation et de certification des établissements qui fait appel à la structure en charge des indicateurs de qualité et de sécurité des soins qui permettent d’élaborer les référentiels en la matière, et je voudrais savoir ce que cela va devenir, de même que la procédure de certification V2014 qui démontre la qualité des établissements. Que devient toute cette architecture au regard de l’article 27 que l’on va voter ? Pour la bonne compréhension, à commencer par celle des patients mais aussi de tous les acteurs de santé des hôpitaux, il ne faudrait pas une multiplication de commissions, de sous-commissions, de sur-commissions pour la définition des référentiels de qualité des soins. Mme Annie Vidal (LAREM). Quand on instaure dans un établissement une démarche qualité, le principe fondamental, c’est d’y associer tous les acteurs, du directeur à l’aide-soignant, ce qui me semble extrêmement structurant pour s’améliorer puisque l’on considère que les solutions les plus pragmatiques proviennent bien souvent des gens qui travaillent sur le terrain. Je prends par exemple les organisations de chariots d’urgence : c’est décidé le plus souvent en équipe, et on arrive ainsi à des solutions pratiques et sécurisées.Ensuite, il a été beaucoup question des moyens. On l’a dit et je le redis : ils sont augmentés puisqu’ils passent de 60 à 300 millions. Ils vont forcément être distribués sur la base de projets et d’objectifs, ce qui présuppose un diagnostic pour savoir sur quel axe porter les efforts en matière de qualité.Dernier point : la non-qualité pour les établissements a un coût et aussi un impact, parfois très négatif, sur les conditions de travail des soignants. Je pense ainsi au circuit des échantillons biologiques quand il n’est pas structuré et bordé par la démarche qualité : le patient qui doit sortir attend toujours son résultat ; l’infirmière téléphone plusieurs fois pour l’obtenir ; si par hasard on s’aperçoit que l’échantillon n’a pas été prélevé au bon moment, on envoie une aide-soignante chercher au laboratoire l’échantillon très rapidement… Tout cela, c’est de la non-qualité. C’est pourquoi il est extrêmement important d’organiser ce circuit. Mme Emmanuelle Ménard (NI). Évidemment, mon soutien à tout ce qui est amélioration des démarches qualité est complet. Mais je voulais revenir sur l’exemple du monsieur de quatre-vingt-cinq ans que M. le rapporteur général a cité tout à l’heure : le plus important est-il de savoir s’il va passer quelques heures en salle de réanimation ou s’il va pouvoir faire du vélo dans un an avec ses petits-enfants ? Je prends pour ma part le cas d’un monsieur de quatre-vingt-huit ans qui a des problèmes de rein et va en conséquence à l’hôpital trois fois par semaine pour une dialyse, et qui, peu de temps avant les fêtes de Noël, est hospitalisé pour une bronchite aiguë, sachant qu’a priori ce n’est pas très grave, mais que cela peut le devenir à son âge : qu’est ce qui compte pour lui ? Il veut surtout savoir s’il sera rentré chez lui suffisamment tôt pour passer Noël avec sa femme, ses enfants et ses petits-enfants. Mais ce qui compte aussi pour lui, et il faut vraiment l’avoir à l’esprit, c’est de savoir combien de temps il va devoir attendre des examens dont il ignore de surcroît la signification faute d’avoir eu des explications ;combien de temps il va devoir attendre la visite du médecin – on lui a dit qu’il passerait tout à l’heure, et il attend toute la journée en vain et sans même avoir de réponses à ses questions – ; combien de temps avant que quelqu’un vienne l’aider à se raser parce qu’il n’en est plus capable tout seul et qu’il trouve assez humiliant de ne pas être « propre sur lui », comme il dit, alors qu’il attend des visites dans l’après-midi. Toutes ces choses, il faut absolument les prendre en compte. Je sais bien que l’objectif lointain, c’est de savoir s’il pourra refaire du vélo ou passer Noël avec sa famille, mais, au quotidien, ces petits exemples concrets que j’ai évoqués sont tout aussi importants pour le patient. C’est évidemment une question de moyens et je ne remets pas du tout en cause le personnel médical, souvent très dévoué et très attentif, mais qui n’a plus le temps de porter suffisamment attention aux patients alors que c’est vital pour eux au quotidien à l’hôpital. Mme Danielle Brulebois (LAREM). Je voudrais revenir sur le fond de l’article 27 et exprimer toute ma satisfaction, largement partagée dans les territoires ruraux, puisqu’il va permettre l’introduction d’un dispositif de paiement à la qualité alors que la T2A a mis en difficulté beaucoup d’établissements sur place en mettant en avant la performance économique et la productivité – calculée par le nombre d’actes – avant la qualité des soins. Elle les pénalise car, comme l’a dit M. le rapporteur général, ils sont souvent confrontés au cas du papy de quatre-vingt-cinq ans et aux maladies chroniques. Remettre la qualité des soins au cœur de l’hôpital, ce que permet l’article 27 en valorisant mieux les financements, c’est donc améliorer la qualité de prise en charge du patient mais aussi valoriser la prévention dans les établissements. (Les amendements nos 1289 et 1293 sont retirés.)
Mme la présidente (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements en discussion commune ? M. Olivier Véran (LAREM). Avis évidemment favorable à l’amendement no 342 et identiques tel que modifiés par le sous-amendement no 1609 rectifié du Gouvernement, et défavorable aux autres amendements. (Les amendements identiques nos 128 et 355 sont retirés.)
Mme Sylvia Pinel (LT). Je retire cet amendement au profit de l’amendement no 342 de la commission des affaires sociales. (L’amendement no 711 est retiré.)
(L’amendement no 1000 est retiré.)
M. Brahim Hammouche (MODEM). Oui car Mme la ministre a indiqué qu’il y aurait l’indicateur de qualité que je demande dans les deux ans. (L’amendement no 1121 est retiré.)
Mme Agnès Buzyn. Je suis évidemment du même avis que le rapporteur général. Par ailleurs, monsieur Door, vous m’avez demandé comment tout cela allait s’organiser. Mme Agnès Buzyn. En effet, je suis donc bien placé pour vous l’expliquer. Il y a deux procédures complètement différentes : d’une part, la certification, pour laquelle il est demandé aux établissements de s’engager dans une démarche qualité, c’est-à-dire qu’ils doivent montrer qu’ils essaient de s’améliorer en termes d’organisation – certes, madame Fiat, les soignants veulent travailler bien, mais parfois les organisations de l’hôpital ne leur permettent pas de s’inscrire dans la qualité du soin –, ce qui conduit les établissements à se demander s’ils réfléchissent à améliorer leur organisation et la sécurité autour pour le bénéfice du patient, sachant que la certification a lieu tous les quatre ans pour les établissements de niveau B ou C– des visites intermédiaires vérifient s’ils se sont améliorés dans tel ou tel dispositif –, et tous les six ans pour les établissements certifiés de niveau A, c’est-à-dire de très bonne qualité, et, d’autre part, le SEVOQSS – Service Évaluation et Outils pour la Qualité et la Sécurité des Soins – qui, au sein de la HAS, est en charge des IQSS et veille à définir ainsi les indicateurs. La première procédure se rapporte à une démarche de réflexion sur l’amélioration de la qualité, la seconde à une mesure de la façon dont les acteurs de santé travaillent au quotidien – mesurer si les soignants se lavent bien les mains, si les résultats de telle ou telle intervention sont évalués, si le temps d’attente pour un accident vasculaire-cérébral est bien dans les délais requis de moins de quatre heures avant l’IRM et le geste de thrombolyse, etc. Les deux mécanismes d’évaluation des établissements sont parallèles : on leur demande d’abord d’avoir cette démarche permanente d’amélioration de la qualité, puis de mesurer au quotidien ce qu’ils font. Mais les indicateurs de qualité entraînent parfois des dérives des pratiques pour répondre positivement auxdits indicateurs. Ils doivent donc être modifiés tous les quatre à cinq ans de façon à réorienter les établissements vers de la bonne pratique. C’est ce que fait la HAS en travaillant avec des organismes internationaux à la définition d’indicateurs de qualité des pratiques, dont l’indicateur de satisfaction des patients dit « expérience patients », qui enrichissent en permanence la façon dont nous évaluons la qualité dans l’établissement.Par conséquent, dans la nouvelle tarification et dans le financement à la qualité vont intervenir des indicateurs de qualité, c’est-à-dire des mesures en temps réel de la qualité, mais également le niveau de certification des établissements concernés. Mieux on est certifié, mieux on est rémunéré à la qualité. (L’amendement no 475 n’est pas adopté.)
(Le sous-amendement no 1609 rectifié est adopté.)
(Les amendements identiques nos 342, 366, 603, 712, 1116 et 1132, sous-amendés, sont adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de trois amendements identiques, nos 353, 491 et 1134.La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement no 353. M. Stéphane Viry (LR). Le financement à la qualité a été instauré par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 qui a également créé un dispositif à part pour sanctionner la non-qualité – Mme la ministre vient de l’évoquer –, à savoir le contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé – CAPES. Celui-ci est assorti de sanctions financières importantes si les seuils arrêtés ne sont pas atteints, et il est intégré à un dispositif plus large, le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins, qui peut faire l’objet de sanctions financières. Notre crainte, c’est l’incohérence car ce système de sanctions risque de dénaturer la dotation complémentaire qui, elle, est incitative, et de rendre réticents certains établissements à entrer dans le processus. C’est pour éviter cet effet néfaste ainsi que la double pénalité qu’il est ici proposé de rendre incitatif le dispositif et de supprimer les alinéas 6 à 9. Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 491. Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Cet amendement, en supprimant les alinéas 6 à 9, propose ainsi de supprimer le dispositif de malus. Le système envisagé prévoit en effet une sanction financière à l’encontre de l’établissement qui ne respecte pas pendant trois années consécutives des critères factuels liés à la qualité et à la sécurité des soins. Il est vrai que la sanction ne serait pas automatique car liée à la décision du directeur de l’ARS, mais je souligne que le financement à la qualité a été instauré avec un dispositif de financement incitatif et non répressif, qu’il est important de conserver. De plus, d’autres possibilités de sanctions, y compris la fermeture de service, existent déjà en cas de non-respect ou de manquement à la qualité et à la sécurité des soins. Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 1134 de M. Francis Vercamer est défendu.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ? M. Olivier Véran (LAREM). Il est défavorable, ou plutôt je demande à leurs auteurs de les retirer. Madame Firmin Le Bodo, quand je vous ai entendu présenter l’amendement, j’ai eu envie de vous demander pourquoi vous vouliez supprimer le dispositif en question ?Vous étiez en effet bien en train de dire que si un établissement de santé ne respecte pas, pendant trois années consécutives, des règles objectives et mesurables de qualité et de sécurité des soins, le directeur général de l’ARS peut se voir confier la responsabilité d’aller voir cet établissement pour lui dire : maintenant, cela suffit, nous allons vous sanctionner.Trois années consécutives ! Mme la ministre a parfaitement décrit la situation tout à l’heure : il s’agit par exemple d’une check-list opératoire avant toute entrée au bloc, qui permet de ne pas se tromper de côté et de rendre toutes les règles de sécurité opérationnelles.Il s’agit en fait du minimum de sécurité des soins que l’on peut apporter au malade. Iriez-vous, chère collègue, vous faire hospitaliser ou opérer dans un établissement qui, pendant trois années consécutives, ne remplit pas les critères minimaux, objectifs et mesurables de sécurité des soins ? Moi, franchement, je n’irais pas.Que l’on confie au directeur général de l’ARS, au bout de trois ans, la possibilité de prendre des sanctions ne paraît pas disproportionné. Franchement, l’aspect incitatif l’emporte largement sur l’aspect malus. Mme Agnès Buzyn. Je vois que cet aspect relatif aux sanctions émeut.Effectivement, le dispositif repose sur un bonus très incitatif et qui peut être très rapidement activé, et une forme de malus, qui sanctionne en fait très peu et qui, surtout, se met en place extrêmement lentement, c’est-à-dire au bout de trois ans, et alors même que l’établissement concerné a été accompagné.En effet, lorsqu’un problème de qualité des soins est identifié, on demande à l’établissement concerné d’être accompagné par l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et par l’ARS pour développer un plan d’amélioration de la qualité, qui nécessite un suivi.Nous avons dans ce cas à faire face à des établissements récalcitrants, qui ne veulent absolument pas s’inscrire dans une démarche de qualité, qui ne prennent pas en compte les recommandations de la HAS, ni celles de l’ARS, bref qui ne sont pas intéressés par la qualité.Beaucoup d’entre vous parlent des moyens des hôpitaux publics, et du fait que nous allons sanctionner des hôpitaux déjà en déficit : je tiens à dire que le financement et la qualité valent tout autant pour les cliniques privées que pour les hôpitaux publics.Quelque part, une clinique privée qui fait des bénéfices et qui ne s’intéresse pas du tout à la qualité de la prise en charge des patients pose également un problème. Mme Agnès Buzyn. On ne parle en effet pas que des hôpitaux publics qui seraient, du fait de ce même dispositif, pénalisés.Il est donc à mon sens important de mobiliser cet outil, car on ne peut pas admettre qu’un établissement s’éloigne durablement des critères minimaux de qualité dont M. le rapporteur général a parlé : il s’agit vraiment de la check-list avant d’entrer au bloc opératoire.Si elle n’est pas vérifiée, cela pose un problème. L’avis du Gouvernement est évidemment défavorable aux amendements identiques, car en réalité la sanction en question n’est pas brutale.Elle est même tout sauf brutale : c’est plutôt un bâton qu’on agite pour stimuler vraiment des établissements qui ne souhaiteraient pas volontairement s’inscrire dans une démarche de qualité. M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Nous ne disons pas qu’il ne peut pas y avoir de sanctions si la qualité n’est pas respectée, mais simplement qu’il existe d’autres formes de sanctions.Lorsque, comme vous avez l’air de l’envisager, il y a danger, notamment s’agissant du bloc opératoire, il vaut mieux fermer l’établissement en question plutôt que de lui infliger une sanction financière. M. Olivier Véran (LAREM). Je ne suis pas loin de le penser, en référence à nos discussions passées à et à venir. M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Si le patient court effectivement un danger, peut-être faut-il prendre des mesures plus directes. M. Pierre Dharréville (GDR). Quel est le mode d’action et d’intervention choisie par la puissance publique face aux questions soulevées ? Telle est effectivement la question.Soit l’établissement qui refuse de mettre en place les mesures nécessaires, connaît un problème d’organisation et de direction, et à ce moment-là des interventions d’une certaine nature peuvent avoir lieu ; soit il connaît un problème de moyens financiers qui l’empêche d’appliquer un certain nombre de dispositions ; soit les efforts demandés ne sont pas ceux dont vous avez, monsieur le rapporteur général, madame la ministre, parlé à propos de la check-list de bloc opératoire, mais sont inadaptés ou incohérents ; soit il existe effectivement, dans une structure privée, des autorisations qui n’ont pas lieu d’être à intervenir et à procéder à des soins. Mais quel que soit le cas de figure, je ne crois pas que la sanction financière règle en réalité les problèmes auxquels nous sommes confrontés. (Les amendements identiques nos 353, 491, et 1134 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à Mme Nathalie Elimas, pour soutenir l’amendement no 1133. Mme Nathalie Elimas (MODEM). Il est proposé d’introduire le système de pénalités non pas en 2020 mais plutôt en 2021, c’est-à-dire de le décaler d’un an.Si nous comprenons évidemment le système de sanctions – et ce que le rapporteur général nous a, tout à l’heure, très bien expliqué, à savoir que la qualité des soins est essentielle –, il nous semble également essentiel de permettre aux établissements concernés de bénéficier d’un accompagnement. Il faut en effet qu’ils soient suivis et accompagnés avant d’être éventuellement sanctionnés.Au-delà, la question qui me vient est la suivante : comment pourrions-nous, concrètement, aider et accompagner ces établissements pendant cette année de transition que nous proposons en vue de leur permettre d’atteindre leur objectif ? M. Olivier Véran (LAREM). Madame Elimas, je vous fais la même réponse qu’en commission : instaurer des normes de visite des ARS dans les hôpitaux dans un délai donné ne correspond pas aux besoins des hôpitaux, ni à la façon de procéder des ARS.Il existe en fait tellement de normes de contrôle et d’inspection que les choses ne se font plus, ou en tout cas pas de façon très productive.En revanche, il n’est pas possible d’envisager une seconde, et en tout cas je n’arrive à l’envisager, qu’un directeur général d’ARS attende trois ans qu’un hôpital soit en grande difficulté en matière de qualité et de sécurité des soins avant intervenir et de dire à ses responsables : attendez, il y a un souci, il faut que nous en discutions et que nous prévoyions des procédures.Je vous propose de retirer votre amendement car nous en examinerons tout à l’heure un autre, portant sur le plan d’amélioration de la qualité, qui vise précisément à accompagner les établissements en difficulté, que vous avez d’ailleurs cosigné, chère collègue, et qui me semble plus pertinent. (L’amendement no 1133 est retiré.)
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 1150. M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). C’est un amendement de repli. Si un dispositif de sanctions est appliqué, il me paraît important que nous puissions, comme dans toute procédure disciplinaire, garantir le principe du contradictoire.Il ne s’agit en effet pas simplement d’une notification ou d’observations faites par les uns ou par les autres : il me paraît donc important que le système de défense puisse se dérouler ainsi que le permet le code de procédure civile.Mon amendement propose donc de remplacer la simple faculté offerte à l’établissement concerné de présenter ses observations par la réunion d’une commission composée de représentants de différentes instances, de façon à ce que le principe du contradictoire puisse être respecté. M. Olivier Véran (LAREM). Je demande le retrait de cet amendement, comme celui de la série d’amendements identiques que nous examinerons immédiatement après. À défaut, la commission y serait défavorable.En réalité, le dispositif de sanctions prévoit déjà la possibilité d’une discussion contradictoire entre le directeur général de l’ARS et l’établissement, ce qui est tout à fait normal. Faut-il créer une nouvelle commission, alors qu’il en existe déjà pas mal au sein des établissements comme au sein des ARS ? Cette disposition paraît complexe.S’il s’agit d’une demande récurrente des fédérations, qui disposent – c’est habituel – de très larges relais sur différents bancs de l’hémicycle, qui vise créer une commission ad hoc freinerait énormément les choses, alors qu’encore une fois, nous parlons de qualité et de sécurité des soins.Quant à l’application concrète de la contradiction qui pourra être donnée par l’établissement à l’ARS, elle sera réelle, et c’est heureux. Cette disposition relève vraiment en outre du niveau réglementaire, et pas du niveau législatif, où elle n’a pas sa place.Je propose donc le retrait de cet amendement, comme des suivants. À défaut, la commission y serait défavorable. Mme Agnès Buzyn. J’ajouterai à ce qui vient d’être dit par M. le rapporteur qu’il ne s’agit pas simplement d’un avis de l’ARS, mais que les établissements sont jugés sur des choses objectives, des indicateurs de qualité déjà scientifiquement prouvés et robustes – ce n’est pas du droit mou. Si un établissement ne produit pas ces indicateurs, c’est révélateur.Par ailleurs, s’agissant de la partie certification qui est peut-être plus soumise à interprétation des experts visiteurs de la Haute Autorité de santé, ladite certification, qui entre dans le calcul de la qualité, fait déjà l’objet d’échanges contradictoires entre la HAS et les établissements.Il existe en effet tout un tas de commissions, toute une comitologie, qui revoient les remarques de l’établissement : par conséquent, tout cela est déjà prévu en amont.Nous nous situons en l’occurrence au dernier stade de l’évaluation de la démarche qualité de l’établissement, donc si nous ajoutons une comitologie, tout cela ne sert à rien. Donc demande de retrait, sinon avis défavorable. (L’amendement no 1150 est retiré.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de quatre amendements, nos 999, 354, 492, 635, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 354, 492 et 635 sont identiques, dont la commission et le Gouvernement souhaitent le retrait.La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 999. Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Je suis désolé pour M. Véran, mais je vais le défendre, car ce n’est pas tout à fait le même : il ne propose pas de créer une commission ad hoc, mais d’aller un tout petit peu plus vite dans la publication des arrêtés. Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). En effet, la célérité avec laquelle les arrêtés ministériels en cause sont publiés conditionne la bonne application du dispositif : elle doit donc être portée au niveau législatif. L’idée est ainsi d’aller un tout petit plus vite en la matière. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Stéphane Viry, pour soutenir l’amendement no 354. M. Stéphane Viry (LR). J’apprécie que le principe du contradictoire soit respecté.Or il vous est simplement demandé de formaliser la méthode de discussion en cas de volonté du directeur général de l’ARS concernée de pénaliser un établissement. Une telle commission existe en matière de sanctions relatives à la T2A.Dans un souci de parallélisme, il vous est proposé d’instituer en la matière une telle commission, qui me paraît utile pour établir un débat contradictoire nécessaire au respect des droits de la défense. Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 492 de Mme Agnès Firmin Le Bodo est retiré. (L’amendement no 492 est retiré.)
(L’amendement no 999 , repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(Les amendements identiques nos 354 et 635 , repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de sept amendements, nos 521, 346, 309, 367, 1008, 1152 et 1194, pouvant être soumis à une discussion commune.Les amendements nos 309, 367, 1008, 1152 et 1194 sont identiques.La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 521. M. Thibault Bazin (LR). Il s’agit à travers cet amendement, d’introduire la notion d’accompagnement.Le plan d’amélioration que nous évoquons depuis maintenant quelques dizaines de minutes doit également être accompagné par les autorités de tutelle : c’est une question de responsabilité de la tutelle, qui est chargée de donner les moyens à même d’assurer la qualité comme la sécurité des soins attendues. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 346. M. Olivier Véran (LAREM). Cet amendement a été adopté – à l’unanimité, de mémoire – par la commission des affaires sociales. Il porte sur un plan d’amélioration de la qualité. Plusieurs députés ont ici à nouveau fait la même proposition.Il s’agit d’un travail collectif, qui visait à affirmer qu’il était nécessaire d’accompagner l’établissement concerné en cas d’absence de qualité plutôt que d’attendre.Monsieur Bazin, vous proposez qu’il soit accompagné par l’autorité ou les autorités de tutelle. L’ARS pourra évidemment toujours l’accompagner. On le disait tout à l’heure, cela ne fait pas du tout sens qu’elle attende trois ans sans qu’il améliore sa qualité, puis qu’elle lui dise ensuite : puisque vous ne faites pas de qualité, nous vous sanctionnons.Cela paraît assez évident. Nous avons précisé que le plan d’amélioration de la qualité est présenté par l’établissement concerné lui-même, de façon à l’impliquer véritablement dans cette procédure d’amélioration.L’avis de la commission est donc favorable à l’amendement no 346, et je suggère le retrait de l’amendement no 521 comme des amendements identiques qui vont maintenant être appelés par Mme la présidente. Mme la présidente (LAREM). Nous en venons en effet, dans cette discussion commune, à la série d’amendements identiques. La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 309. M. Gilles Lurton (LR). Monsieur le rapporteur général, je ne comprends pas très bien l’avis défavorable que vous avez émis à l’égard de mon amendement, car c’est le même que le vôtre.Nous avons en effet tenu compte de ce que vous nous avez dit en commission, pour vous présenter une nouvelle rédaction de nos amendements.Nous sommes sur le fond tout à fait favorables à ce que la pénalité s’accompagne d’un plan d’amélioration de la qualité établi par l’établissement concerné. Mme la présidente (LAREM). Monsieur Lurton, l’amendement no 346 de la commission et les amendements identiques qui le suivent sont légèrement différents : celui de la commission complète en effet la phrase par les mots : « présenté par l’établissement concerné », qui ne figurent pas dans les autres.La parole est à M. le rapporteur général. M. Olivier Véran (LAREM). S’il y a un peu de confusion, c’est de ma faute. L’amendement initial avait été présenté en commission par Mme Firmin Le Bodo ; j’avais proposé de le sous-amender afin de préciser que le plan d’amélioration de la qualité était présenté par l’établissement concerné. Le sous-amendement et l’amendement ainsi modifié avaient été adoptés par la commission.J’aurais dû laisser Mme Firmin Le Bodo présenter l’amendement. Je lui cède donc la parole, car c’est son groupe qui avait fait le travail initial. Mme la présidente (LAREM). Je considère donc que les amendements nos 367, 1008, 1152 et 1194, identiques à l’amendement no 309 de M. Lurton, sont défendus et retirés ? (Brouhaha.) M. Thibault Bazin (LR). J’aurais souhaité répondre à M. le rapporteur général, madame la présidente. Mme la présidente (LAREM). Certes, monsieur Bazin, mais il faut auparavant présenter l’ensemble des amendements.La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo. Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Puisque l’amendement no 346 avait été adopté à l’unanimité en commission, je propose que ce soit celui que nous adoptions. Mme la présidente (LAREM). Monsieur Lurton, je le répète, il y a une différence entre l’amendement de la commission et le vôtre. Retirez-vous ce dernier ? (Les amendements identiques nos 309, 367, 1008, 1152 et 1194 sont retirés.)
Mme la présidente (LAREM). Il reste donc en discussion commune les amendements no 521 de M. Bazin et no 346 de la commission.Quel est l’avis de la commission sur ces amendements ? Mme Agnès Buzyn. Avis défavorable à l’amendement no 521 et favorable à l’amendement no 346. M. Thibault Bazin (LR). Il me semblerait important de préciser qu’il y aura un accompagnement de la part de l’agence régionale de santé, car les établissements qui présentent des problèmes de qualité et encourent des sanctions sont souvent des établissements en souffrance. On l’observe dans nos territoires : certains établissements ont perçu des dotations moindres, en raison d’un immobilier peu dynamique ou de vacances de postes. Un accompagnement de l’ARS serait donc nécessaire. Bien sûr, celui-ci sera effectif, mais il serait bon de l’inscrire dans la loi. Je ne comprends pas pourquoi cette précision vous gêne. Mme Agnès Buzyn. Monsieur Bazin, j’ai fait face à des problèmes identiques, de non-certification, de recours, etc. lorsque j’étais à la Haute Autorité de santé. Les ARS sont appelées à être à la fois juges et parties. Il faut donc qu’elles disposent d’une latitude d’action en fonction du comportement de l’établissement. Si un établissement s’oppose de manière flagrante à tout, l’ARS ne pourra pas l’accompagner. Si vous inscrivez dans la loi une obligation d’accompagnement de la part de l’autorité de tutelle, vous allez mettre les ARS en difficulté, car cela les empêchera d’agir avec fermeté si des établissements ne se conforment pas à ce qu’ils doivent faire. L’accompagnement, elles l’assurent d’ores et déjà lorsque les établissements sont en difficulté et qu’ils demandent de l’aide. En faire une obligation inscrite dans la loi n’est pas une bonne idée. Faites-moi confiance : c’est du vécu ! (L’amendement no 521 est retiré.)
(L’amendement no 346 est adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie d’une série d’amendements identiques, nos 370, 130, 368, 477, 708, 1002 et 1153.La parole est à M. le rapporteur général, pour soutenir l’amendement no 370. Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). La psychiatrie et la santé mentale ont été élevées au rang de priorités dans le plan gouvernemental « ma santé 2022 », qui insiste sur la nécessité de donner de nouvelles impulsions à ce secteur majeur de la santé afin d’améliorer l’accès des patients aux soins psychiatriques. L’amélioration en continu de la qualité de la prise en charge des patients est évidemment au cœur des préoccupations des acteurs de la psychiatrie. De ce fait, l’intégration de la psychiatrie dans le dispositif d’incitation financière pour l’amélioration de la qualité dès 2020, et non pas en 2021, serait en cohérence avec le volontarisme prôné par le Président de la République. Il importe aussi de noter que les travaux préparatoires sur les indicateurs de qualité seront achevés dès 2019. Mme la présidente (LAREM). Les amendements nos 130 de Mme Marie-Christine Dalloz et 368 de M. Stéphane Viry sont défendus.La parole est à Mme Emmanuelle Ménard, pour soutenir l’amendement no 477. Mme Emmanuelle Ménard (NI). La psychiatrie et la santé mentale ont été élevées au rang de priorités dans le plan gouvernemental « Ma santé 2022 », ce qui est une bonne nouvelle. Il conviendrait toutefois d’intégrer la psychiatrie dans le dispositif IFAQ non pas en 2021, mais dès 2020. Tel est l’objet de mon amendement.Plus vite ces maladies seront diagnostiquées et prises en charge, plus vite ces patients auront une chance de guérir. Rappelons quelques chiffres : en France, une personne sur cinq, soit 12 millions de Français, est concernée par des troubles de ce genre : dépression, troubles anxieux, troubles alimentaires, autisme, schizophrénie, bipolarité, etc. ; 20 % à 25 % de la population française rencontrera un jour un problème de ce type – le plus courant étant la dépression. Un trouble psychiatrique ou un problème de santé mentale mal soigné ou mal pris en compte conduit souvent au pire. Malheureusement, en France, chaque année, 10 000 personnes commettent un suicide. Voilà pourquoi il me semble important d’avancer la date d’entrée dans le dispositif. Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 708 de Mme Jeanine Dubié est défendu.La parole est à Mme Agnès Firmin Le Bodo, pour soutenir l’amendement no 1002. (L’amendement no 1002 est retiré.)
Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 1153 de M. Francis Vercamer est défendu.La parole est à Mme la ministre, pour soutenir le sous-amendement no 1608 à l’amendement no 370. Mme Agnès Buzyn. Madame Ménard, je veux vous rassurer : nous avons prévu tout un dispositif dans le plan national de prévention du suicide. C’est un sujet sur lequel nous sommes très mobilisés.Le sous-amendement vise à intégrer la psychiatrie au dispositif de financement à la qualité, mais en prévoyant une année « blanche », de sorte que les établissements puissent s’approprier les indicateurs et s’habituer à leur recueil. Le nouveau mode de financement ne sera appliqué qu’ensuite. L’échéance serait fixée à 2020 pour le recueil des indicateurs et à 2021 pour le financement à la qualité. L’année 2019 permettra à la Haute Autorité de santé de fabriquer les indicateurs dédiés à la psychiatrie. M. Olivier Véran (LAREM). Avis favorable au sous-amendement et aux amendements identiques ainsi sous-amendés. (Le sous-amendement no 1 608 est adopté.)
(Les amendements identiques nos 370, 130, 368, 477, 708 et 1153, sous-amendés, sont adoptés.)
(L’article 27, amendé, est adopté.)
Après l’article 27
Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Pierre Dharréville, pour soutenir l’amendement no 217, portant article additionnel après l’article 27. M. Pierre Dharréville (GDR). Il s’agit là encore des sanctions financières pouvant être imposées aux établissements de santé qui ne respecteraient pas les objectifs prévus dans le cadre d’un contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins. Nous en avons déjà discuté : nous contestons le principe de ces sanctions, même si, madame la ministre, vous avez tout à l’heure appelé notre attention sur le fait que ces dispositions étaient susceptibles de toucher tant les établissements publics que les établissements privés à but lucratif. Il serait bon de réfléchir à un mode de financement global des établissements, dans leur diversité, et à la manière dont on pourrait résoudre les problèmes de qualité au sein des différents établissements. M. Alain Bruneel (GDR). Nous avons eu le débat en commission, en effet, mais je voudrais revenir sur l’indicateur de qualité. Si l’on s’aperçoit qu’on ne peut pas atteindre les objectifs fixés en raison d’un manque de matériel ou de moyens, y aura-t-il dotation ? Mme Agnès Buzyn. Pour vous rassurer, monsieur Bruneel, je vous rappelle que le Gouvernement a pris l’engagement de ne pas appliquer de sanctions jusqu’en 2020. Entre-temps, nous allons travailler avec les établissements sur la définition des critères. Nous accompagnerons les établissements, en prenant en considération toutes leurs difficultés. Les sanctions seront retardées. Il reste qu’à un moment, il faut trancher. (L’amendement no 217 n’est pas adopté.)
M. Jean-Pierre Door (LR). J’essaierai de ne pas être long.Actuellement, en médecine de ville, on paie à l’acte ou au forfait – nous en avons parlé hier, notamment à propos des rémunérations sur objectifs de santé publique. À l’hôpital, c’est la tarification à l’activité, la T2A, qui s’applique. Si nous avons bien compris, nous nous apprêtons à évoluer vers un financement au forfait, dont l’article 28 prévoit l’application à titre expérimental.Le problème, c’est que cette expérimentation va porter sur deux pathologies chroniques : le diabète et l’insuffisance rénale chronique. Or ces deux pathologies font souvent aussi l’objet d’un suivi en médecine ambulatoire – je ne vous fais pas de dessin, madame la ministre : nous sommes tous deux des professionnels de santé. Pourquoi prévoir une expérimentation exclusivement en établissements publics, introduisant ainsi une cassure entre médecine hospitalière et médecine de ville, alors que le suivi de ces pathologies chroniques est partagé entre ville et hôpital ? Je ne comprends pas – d’autant moins qu’on ne sait pas à qui reviendra la charge de l’éducation thérapeutique. Pourquoi ne pas avoir prévu la possibilité de se coordonner avec la médecine de ville ? D’ailleurs il n’y a pas que ces pathologies dont le suivi est partagé entre hôpital et ville ; il y a aussi les pathologies coronariennes ou carcinologiques. Je sais bien qu’il s’agit d’une expérimentation, mais il eût été bon d’y inclure la médecine de ville. Mme la présidente (LAREM). Monsieur Door, intervenir durant une minute cinquante-huit, ce n’est pas être bref ! M. Jean-Pierre Door (LR). Je ne crois pas avoir dépassé mon temps de parole, madame la présidente. Mme la présidente (LAREM). En effet, monsieur Door. C’était pour détendre l’atmosphère. (Sourires.)La parole est à Mme Martine Wonner. Mme Martine Wonner (LAREM). Les annonces faites il y a un peu plus d’un mois par le Président de la République dans le cadre du plan « ma santé 2022 » portent l’ambition de construire le système de santé de demain, par une transformation radicale du système actuel. Nous ne pouvons que nous réjouir du rôle contributif qui vous revient, madame la ministre.Dans l’article 28, il est question de la tarification forfaitaire des parcours de soins pour les personnes atteintes de pathologies chroniques, plus particulièrement de diabète et d’insuffisance rénale chronique. Je crois que le cadre de cette réflexion doit bousculer nos propres manières d’appréhender les parcours de soins et donner toute sa place au patient, acteur de sa santé.Je pense qu’il possible d’aller plus vite et plus loin dans l’expérimentation en globalisant ce parcours de soins, qui s’étend de l’hôpital jusqu’à la médecine ambulatoire, en particulier pour les patients insuffisamment considérés. Je n’ai pas voulu intervenir ce matin sur la psychiatrie, mais le chiffre de 12 millions de personnes dont on a parlé n’est pas celui des personnes atteintes de pathologies psychiatriques : c’est celui des personnes en situation de souffrance psychique, qui n’ont pas toutes besoin d’être hospitalisées. Ce point méritait d’être précisé.Selon le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, les travaux sur la tarification peuvent démarrer dès 2019. Dans le cadre du projet territorial de santé mentale Grand Est, des professionnels de santé sont également prêts à s’engager sur cette question du parcours de soins pour les pathologies chroniques, telles que la schizophrénie. J’ai déposé un amendement en ce sens, et je ne doute pas que l’article 51 permettra de financer et de lancer rapidement cette expérimentation. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) Mme Caroline Fiat (FI). Faire primer la qualité sur la quantité en incitant à la coordination entre acteurs par un paiement au forfait nous paraît une bonne initiative. L’expérience états-unienne semble le confirmer puisque les résultats, pour les organismes de prise en charge des soins, ont été positifs en termes de réduction des dépenses et d’amélioration de la qualité.Nous connaissons tous les effets pervers de la tarification à l’activité, qui met en compétition les établissements de santé entre eux et conduit à effectuer certains actes inutiles, plus rémunérateurs, et à en délaisser d’autres. Plus couramment appelée T2A, cette logique consiste à « faire du chiffre », aux dépens des conditions de travail des soignants et de la qualité des soins délivrés aux patients. Revenir sur cette tarification est indispensable et nous vous remercions d’avoir fait ce choix, madame la ministre, comme nous avions salué la fin du numerus clausus. En passant à la tarification au forfait, vous êtes donc sur la bonne voie.Je profiterai toutefois de mon intervention pour vous interroger sur le ciblage de deux pathologies chroniques. En effet, le dernier rapport de l’assurance maladie sur les dépenses de santé révèle que, même avec le système de tarification actuelle, les dépenses pour le diabète et pour l’insuffisance rénale chronique sont en baisse. Peut-être aurait-il été plus pertinent d’associer le paiement au forfait à des pathologies chroniques pour lesquelles les dépenses augmentent, comme les maladies respiratoires, les maladies cardiovasculaires ou les cancers.Aux termes du présent article, madame la ministre, il vous reviendra de définir par décret l’étendue du dispositif expérimental. Nous comptons sur vous pour cibler également des pathologies chroniques dont les dépenses sont actuellement en augmentation. Ainsi, nous serons plus à même d’évaluer les effets de ce nouveau forfait par rapport à la T2A actuelle. M. Joël Aviragnet (SOC). Le financement au forfait suppose de coordonner la médecine de ville et la médecine hospitalière. Or cet article instaure un financement au forfait pour le diabète et l’insuffisance rénale chronique, et seulement pour les soins dispensés à l’hôpital. Cela ne permettra donc pas de déterminer, au moins dans l’immédiat, si le financement au forfait est ici pertinent, puisque tout l’enjeu est, je le répète, l’articulation du financement entre médecine de ville et médecine hospitalière.D’autre part, la prudence me semble de mise. Le financement au forfait n’est ni miraculeux, ni magique, et il est à l’origine de dérives dans certains pays, notamment aux États-Unis, où fleurissent des cabinets privés de conseil en santé chargés de coordonner les parcours de soins, si bien que les dépenses de santé explosent.De nombreuses questions restent également sans réponse : il importe que la représentation nationale en obtienne un certain nombre avant de voter le texte. On peut notamment se demander comment seront calculés les forfaits pour la prise en charge du diabète : y aura-t-il un forfait unique pour l’ensemble des diabétiques ou différents forfaits selon la nature du diabète ? Quid des comorbidités associées ? L’âge du patient sera-t-il pris en compte ?Comment les forfaits seront-ils répartis si un patient doit ou veut fréquenter plusieurs établissements au cours de la même année ? Cette question est importante aussi. Quels établissements y gagneront, et quels autres y perdront ?Par ailleurs, quelle sera l’enveloppe allouée à la prise en charge des diabétiques en 2018 ? Comment évoluera-t-elle en 2019 ?Enfin, les honoraires des médecins libéraux qui exercent dans les cliniques seront-ils inclus dans le forfait ?À ces différentes questions qui conditionnent la mise en œuvre du dispositif, madame la ministre, nous attendons des réponses. M. Gilles Lurton (LR). Je m’associe aux nombreuses questions posées par Jean-Pierre Door. Les deux pathologies que vous avez choisies, le diabète et l’insuffisance rénale chronique, peuvent en effet nécessiter des soins en milieu hospitalier, auquel vous limitez le parcours de soins, mais elles exigent aussi des soins à domicile, dans des centres, en hospitalisation de jour et parfois même, pour l’insuffisance rénale, en hémodialyse à domicile, laquelle tend à se développer – nous pourrons en reparler si vous le souhaitez.J’ai donc du mal à comprendre une telle limitation du parcours de soins. L’idée est intéressante, elle correspond bien aux pathologies visées et pourrait ultérieurement en inclure d’autres en cas de succès : je pense par exemple à la lutte contre la douleur, qui a fait l’objet, au sein de votre ministère, d’un forum auquel j’ai participé, pas plus tard que mercredi matin. J’aimerais donc que vous nous expliquiez les raisons de cette limitation : l’ensemble des personnes auditionnées par le rapporteur général s’interrogent aussi à ce sujet. M. Brahim Hammouche (MODEM). Si l’on crée un forfait, c’est que l’on a identifié différents professionnels dans le cadre d’un parcours qui doit faire l’objet d’une prise en charge globale. Il est fondamental, on le sait, de développer des passerelles entre la ville et l’hôpital : cette idée a d’ailleurs été reprise dans le plan « ma santé 2022 ». Or, ici, on cloisonne, au rebours de ce qu’il faudrait faire pour que tous les professionnels s’y retrouvent. Il y a, du point de vue épidémiologique, un simple fait statistique : les trois quarts, et même les quatre cinquièmes des patients, pour le diabète notamment, sont pris en charge par des médecins libéraux.Il faut donc prévoir des incitations, non seulement en termes de qualité, mais aussi d’efficience, car les patients, suivis en médecine de ville, sont pris en charge par des équipes pluridisciplinaires. Dans cette configuration, le médecin généraliste, le médecin traitant, reste à mon sens, dans la sphère de la santé publique, le coordinateur du parcours de soins. Mme la présidente (LAREM). Souhaitez-vous répondre aux orateurs, madame la ministre ? Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de plusieurs amendements identiques, nos 109, 578, 777, 1155, 1197 et 1522.La parole est à M. Gilles Lurton, pour soutenir l’amendement no 109. M. Gilles Lurton (LR). Je propose ici, comme je l’ai précisé en m’exprimant sur l’article, d’étendre le parcours de soins aux professionnels libéraux, dont la rémunération, forfaitaire, serait fixée sur la base d’un accord conventionnel interprofessionnel. L’objectif, donc, est d’améliorer le parcours de soins des patients atteints de pathologies chroniques. Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 578 de M. Jean-Pierre Door est défendu.La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement no 777. Mme Nathalie Bassire (LR). Je fais miens les arguments précédents, et y ajouterai quelques chiffres sur le diabète.La France compte aujourd’hui plus de 3,7 millions de patients diabétiques traités pharmacologiquement. Près de 90 % d’entre eux sont atteints d’un diabète de type 2. Or 87 % des sujets traités pour un diabète de ce type sont suivis en médecine générale, selon l’étude « Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques 2007-2010 ».L’accompagnement des personnes diabétiques à chaque étape de leur vie et la prévention des complications grâce à une prise en charge globale effectuée par des équipes doivent être facilités par une rémunération forfaitaire qui valorise la pratique pluriprofessionnelle et les temps de coordination.« Un patient qui souffre de diabète doit avoir autour de lui une petite équipe avec son généraliste, son endocrinologue, son diététicien, son infirmière, son podologue, son ophtalmologue… C’est cette équipe qui doit partager l’information en temps réel, permettre l’optimisation du soin pour pouvoir l’accompagner et vivre dans les meilleures conditions », expliquait le Président de la République lors de son discours du 18 septembre 2018 sur la transformation du système de santé, « Prendre soin de chacun ».Restreindre le forfait diabète à l’hôpital est donc préjudiciable à la coordination des soins, et cela tend à renforcer le cloisonnement entre ville et hôpital, si dommageable pour le patient, qu’il s’agisse de ruptures de soins, d’absence de coordination, d’errance ou de manque d’accompagnement. Cela conduit à des retards de prise en charge, sources de nombreuses complications – ce sont 9 000 amputations, rappelons-le, qui sont pratiquées tous les ans.Aujourd’hui, 1 % des patients diabétiques représentent 8 % des dépenses totales. Des mesures s’imposent donc pour améliorer la qualité de vie des patients diabétiques et pour assurer une prise en charge plus efficiente. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 1155. M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). L’article 28 prévoit une rémunération au forfait, dans les hôpitaux, pour les pathologies chroniques telles que le diabète et l’insuffisance rénale.Cet amendement tend à étendre ce forfait aux professionnels libéraux, qui suivent 90 % du parcours des patients atteints de ces maladies.En effet, ces derniers ne restent pas exclusivement en milieu hospitalier ; d’où ma proposition d’élargir l’expérimentation à la médecine de ville. Un forfait seulement hospitalier ne correspond pas, pour ces pathologies, à la réalité vécue. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement no 1197. M. Brahim Hammouche (MODEM). J’ajouterai deux choses.Sur le plan de l’organisation, l’accompagnement d’une personne diabétique à chaque étape de sa vie et la prévention des complications grâce à une prise en charge globale effectuée par des équipes doivent être facilités par une rémunération forfaitaire qui valorisera la pratique pluriprofessionnelle et les temps de coordination.À travers le présent amendement, je propose donc d’étendre l’expérimentation aux professionnels libéraux, moyennant une rémunération forfaitaire fixée via un accord conventionnel interprofessionnel. Le but est d’améliorer le parcours de soins dans le cadre de structures coordonnées.Avant-hier, j’ai reçu un jeune homme diabétique, Hakaroa Vallée, qui avait souhaité me rencontrer après m’avoir écrit pour évoquer son combat. Certains d’entre vous, mes chers collègues, l’ont peut-être rencontré aussi. Cet adolescent de treize ans, très courageux, a développé un diabète de type 1 il y a deux ans. Il deviendra un adulte accompli et, dans son parcours, fera de belles rencontres avec des professionnels. Et ces rencontres ne se feront pas qu’à l’hôpital. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 1522. M. Thibault Bazin (LR). Nous partageons le même objectif, madame la ministre, à savoir améliorer le parcours de soins, surtout pour les personnes atteintes de maladies chroniques. Le problème est connu et vous avez la solution, mais vous n’en retenez qu’une partie infime. En étendant le dispositif à la médecine libérale de ville, vous apporterez une réponse vraiment efficace et conforme aux attentes sur le terrain. Mme la présidente (LAREM). Quel est l’avis de la commission sur ces amendements identiques ? M. Olivier Véran (LAREM). Il faut développer les forfaits de prise en charge pour la médecine de ville comme pour la médecine hospitalière, le faire vite et pour toutes les pathologies chroniques, sans se limiter au diabète ou à l’insuffisance rénale : c’est le sens de l’histoire. Le financement au parcours de soins, à l’épisode de soins, est donc une revendication parfaitement légitime.Je vous répondrai deux choses. En premier lieu, vos amendements sont déjà satisfaits. L’article 51 voté l’an dernier permet en effet d’expérimenter n’importe quelle modalité forfaitaire, pour la ville comme pour l’hôpital ; mais l’initiative en revient plutôt aux équipes de terrain qu’au pouvoir centralisé ou à des financeurs comme l’assurance maladie ou la direction générale de l’offre de soins.Objectivement, rien n’empêche aujourd’hui des équipes de diabétologues, de néphrologues ou d’urologues de développer, entre la ville et l’hôpital, la forfaitisation des soins pour des maladies chroniques. Le droit le prévoit déjà puisque nous l’avons voté l’année dernière. Le dispositif, décentralisé, laisse l’initiative aux professionnels.Or, si nous votions votre amendement, nous contraindrions l’ensemble des professionnels de santé libéraux à opter pour un financement forfaitaire à partir du début de l’année 2019 alors que nous sommes totalement incapables d’en maîtriser le mode opératoire puisque pour cela il faudrait disposer des clefs de répartition d’enveloppes ville-hôpital. Si c’était si facile à réaliser il y a longtemps qu’un tel système aurait été instauré sur l’ensemble du territoire.Aussi, plutôt que de forcer les choses et vouloir étendre d’emblée la forfaitisation ville-hôpital à des pathologies chroniques, il convient d’abord d’analyser les liens entre la ville et l’hôpital afin de casser l’organisation en silos. Il convient en revanche d’instituer sans attendre un financement forfaitaire pour certaines maladies chroniques afin de sortir du « tout T2A » – tout le monde est bien conscient qu’il y a urgence en la matière. Les administrations centrales affirment que c’est possible très vite, à l’hôpital, pour ce qui est du diabète et de l’insuffisance rénale. Mais, encore une fois, ce n’est pas l’un ou l’autre, c’est fromage et dessert : le fromage est l’article 28 et le dessert, nous l’avons voté l’année dernière. Avis défavorable. Mme Agnès Buzyn. Je constate que de tous les côtés de l’hémicycle on plébiscite le plan « ma santé 2022 » qui porte précisément sur le financement du parcours de soins destiné à décloisonner la ville et l’hôpital et à mieux prendre les malades en charge. Je vois même que vous voulez que j’aille plus vite et plus loin – merci à tous…Nous sommes en fait très pragmatiques. Nous avons commencé par le diabète et par l’insuffisance rénale chronique à l’hôpital pour une seule et bonne raison : nous disposons de modèles d’expérimentation, d’études réalisées sur ces deux pathologies, à la fois par la caisse nationale d’assurance maladie, par la Haute autorité de santé et par les professionnels. Nous savons, depuis, que, concernant ces deux pathologies, il peut y avoir des dérives de pratiques, certains établissements étant mieux financés que d’autres. On voit bien le problème, par exemple, quand on fait pendant des mois et des mois un pansement à un pied de diabétique. De même, s’agissant de l’insuffisance rénale chronique, quand on favorise la dialyse plutôt que la greffe. L’idée du financement forfaitaire permet de gommer toutes ces aspérités et de s’acheminer vers de bonnes pratiques professionnelles.Nous ne sommes pas prêts à généraliser le forfait à tous les établissements parce que nous n’avons pas suffisamment modélisé les clefs de répartition entre les professionnels, même si la mission Aubert y travaille jour et nuit. Nous y reviendrons l’année prochaine et vous serez alors, si j’en crois vos interventions, ravis de voter des forfaits de prise en charge pour davantage de maladies chroniques et d’accord pour voter les forfaits concernant les soins en ville et à l’hôpital. Mme Agnès Buzyn. Ces mesures vous seront proposées dans le PLFSS pour 2020 – nous y travaillons ardemment. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.) M. Gilles Lurton (LR). L’article 28 est important et nous en approuvons la philosophie, vous l’avez souligné, madame la ministre, mais j’ai besoin de bien comprendre. L’insuffisance rénale chronique est l’exemple type de ce que peut être le parcours de soins. Vous avez la période qui précède la dialyse mais au cours de laquelle vous devez être suivi parce que votre santé est tout de même un peu déficiente ; vous avez la période de dialyse ; vous pouvez être greffé et, dans ce cas, vous avez le suivi de la greffe… Est-ce que le parcours de soins, aux termes de l’article 29 que nous votons aujourd’hui et non dans un an, comprend tout cela ? M. Julien Borowczyk (LAREM). La ministre l’a très bien expliqué : il s’agit d’instaurer ce dispositif à l’hôpital parce que c’est possible. Je ne suis pas du tout sûr en effet que la médecine libérale souhaite appliquer la forfaitisation immédiatement. M. Julien Borowczyk (LAREM). Nous ne sommes pas prêts. Le dossier médical partagé, les maisons de santé pluriprofessionnelles, les communautés professionnelles territoriales de santé, les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, se mettent progressivement en place et permettront de structurer la filière pour que soit ensuite généralisé le parcours de soins. La priorité doit rester le patient et sa prise en charge dans de bonnes conditions – ce qui n’est techniquement pas possible en médecine libérale. Mme Agnès Firmin Le Bodo (UDI-AGIR). Je m’interroge sur la communication qui suivra le vote du PLFSS, en particulier de la disposition relative au parcours de soins des personnes atteintes de diabète. Je vous rejoins, madame la ministre, sur le fait que la médecine de ville n’est pas prête, en 2019, pour la forfaitisation. Seulement, j’y reviens, il ressortira de notre vote que le forfait de soins pour la prise en charge du diabète ne vaudra que pour l’hôpital. Or attention : 90 % des personnes diabétiques sont suivies en ville. Aussi ne faudrait-il pas que naisse une incompréhension publique en la matière. Nous devons donc nous montrer très vigilants. Mme Agnès Buzyn. Les dispositions relatives au décloisonnement entre la ville et l’hôpital ont été votées l’année dernière et c’était l’objet de l’article 51 du PLFSS. Mme Agnès Buzyn. Le dispositif est appliqué progressivement : des appels à projets ont été lancés, des cahiers des charges ont été déposés, si bien que toutes les expérimentations de décloisonnement entre la ville et l’hôpital et de rémunération au forfait sont en train d’être menées. Il ne faut donc surtout pas résumer la rémunération au forfait à l’article que vous êtes sur le point d’adopter. C’est bien l’ensemble des deux dispositifs qui fait évoluer les modes de tarification de la médecine. Mme Agnès Buzyn. Pour ce qui est de l’insuffisance rénale chronique, monsieur Lurton, le forfait concernera les patients. Le stade de pré-suppléance, c’est-à-dire les stades 4 et 5 de l’insuffisance rénale, juste avant la dialyse, nécessite un accompagnement et une préparation du patient à la dialyse après quoi il sera versé à la structure en fonction de la file active de patients. Son financement sera assuré par une baisse des tarifs de dialyse. Pour le diabète, les financements actuels, actes et groupes homogènes de séjours, pour des séjours de très courte durée, seront forfaitisés en fonction du constat de 2018 avec une part fixe et une part modulée en fonction de la file active et de l’indicateur de qualité. (L’amendement no 1155 est retiré.)
(Les amendements identiques nos 109, 578, 777, 1197 et 1522 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 1435 de M. le rapporteur général est rédactionnel. (L’amendement no 1435, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LAREM). Les amendements identiques, nos 493 de Mme Agnès Firmin Le Bodo et 604 de M. Alain Ramadier sont défendus. (Les amendements identiques nos 493 e t 604, repoussés par la commission et le Gouvernement, ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). Je suis saisie de deux amendements identiques, nos 776 et 879.La parole est à Mme Nathalie Bassire, pour soutenir l’amendement no 776. Mme Nathalie Bassire (LR). Notre système de santé mérite une meilleure évaluation qualitative. Cela passe d’abord par le recueil de données quantitatives puis par une appréciation des pratiques et des prises en charge, afin d’assurer au patient un meilleur traitement. L’institution, au plan national, d’un comité de suivi et d’évaluation parachèverait ce processus qualitatif. C’est l’objet du présent amendement. Mme la présidente (LAREM). La parole est à M. Francis Vercamer, pour soutenir l’amendement no 879. M. Francis Vercamer (UDI-AGIR). Le comité de suivi et d’évaluation que nous souhaitons créer serait chargé de mesurer l’impact de la rémunération forfaitaire sur l’efficience et sur la qualité des soins, mais aussi sur la qualité de vie du patient. M. Olivier Véran (LAREM). Comme je l’ai rappelé en commission, un tel comité d’évaluation existe déjà : avis défavorable. Mme Agnès Buzyn. La réforme « ma santé 2022 » fera l’objet d’un suivi global que nous sommes en train d’élaborer. Avis défavorable. (Les amendements identiques nos 776 et 879 ne sont pas adoptés.)
Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 1436 du rapporteur général est rédactionnel. (L’amendement no 1436, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LAREM). L’amendement no 1438 du rapporteur général est rédactionnel. (L’amendement no 1438, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Mme la présidente (LAREM). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance. Ordre du jour de la prochaine séance
Mme la présidente (LAREM). Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019.La séance est levée. (La séance est levée à treize heures dix .)
Le Directeur du service du compte rendu de la séance de l’Assemblée nationale Serge Ezdra
