Session ordinaire 2022-2023 · 16e législature · compte rendu complet

Séance du 20 octobre 2022 (1e séance)

Présidence de Mme Yaël Braun-Pivet

Motion de rejet préalable

Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à Mme Sandrine Rousseau.

Mme Sandrine Rousseau (Écolo-NUPES) (ECOLO). Hier, nous avons pris un 49.3 en pleine face, comme un boulet démocratique, et sur le texte absolument essentiel qu’est le budget de l’État. Le Gouvernement a refusé le débat et le vote. Vous employez le mot « débat » en permanence, vous vous en gargarisez et vous vous targuez de favoriser la discussion au sein de l’Assemblée nationale mais, en fait, ce que vous voulez, ce n’est pas que nous débattions, mais que nous obéissions !Nous ne sommes pas prêts à obéir sur le PLFSS ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) Nous ne sommes pas prêts à faire nôtre un Ondam qui, contrairement à ce qu’a dit le Gouvernement, ne prendra pas en compte l’inflation puisqu’il n’est prévu de compenser ni la hausse des dépenses d’énergie des hôpitaux, alors qu’ils figurent parmi les plus gros consommateurs, ni l’augmentation du point d’indice de leurs personnels.Tout ce que vous faites ici, finalement, c’est une sorte de jeu de cirque : vous nous obligez à débattre avant de dégainer un 49.3 qui nous empêchera de voter un texte pourtant absolument essentiel pour notre système social. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) À quoi sert cette assemblée ? (Exclamations sur les bancs du groupe RE.) Nous avons tous et toutes été élus au suffrage universel ; nous devons tous et tous faire entendre la voix de nos électeurs au sein de l’Assemblée, mais vous nous contraignez à nous taire. Nous ne serons pas dupes : nous voterons la motion de rejet. (Applaudissements sur les bancs des groupes Écolo-NUPES, LFI-NUPES, SOC et GDR-NUPES.)

Mme Ségolène Amiot (LFI-NUPES). Désobéissez, chers collègues de la majorité, votez avec nous !

Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES) (GDR-NUPES). Monsieur le ministre de la santé, j’ai été très ému de vous entendre dire tout à l’heure qu’il fallait laisser le débat se dérouler. Avec ce que nous avons vécu hier et ce que nous nous apprêtons à subir dans les jours qui viennent, j’ai été vraiment touché. (Sourires et applaudissements sur les bancs des groupes GDR-NUPES, LFI-NUPES et Écolo-NUPES.) Nous saurons, en temps voulu, vous rappeler vos propos.La motion de rejet préalable telle qu’elle est prévue aujourd’hui dans notre règlement résulte de la fusion, en 2019, de l’ancienne motion de rejet préalable et de la motion de renvoi en commission. Elle constitue le seul outil dont nous disposons pour vous dire que l’économie générale de ce texte ne nous convient pas.

Mme Nathalie Oziol (LFI-NUPES). La majorité devrait accepter le débat !

M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). Ce projet de loi est à côté de la plaque, et notre marge de manœuvre pour l’amender est très limitée à la fois par l’article 40 de la Constitution et par votre approche restrictive. La moitié des amendements avaient déjà été éjectés en commission.

M. Philippe Vigier (DEM). Remerciez-en le président de la commission des finances, M. Coquerel !

M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). Nous débattons donc dans un périmètre précontraint alors que nous voudrions avoir de véritables discussions. Nous ne voulons pas délibérer sous la menace, nous ne voulons pas débattre avec, sur nos têtes, l’épée de Damoclès du 49.3. Nous n’attendrons pas sagement que tombe votre couperet et que vous décidiez de nous renvoyer chez nous : nous vous renvoyons avec cette motion et nous vous demandons de nous présenter un autre cadre budgétaire. Cette motion de rejet, c’est pour nous le refus du 49.3 ! (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR-NUPES, LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES.)

Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à M. Benjamin Saint-Huile.

M. Benjamin Saint-Huile (LIOT) (LIOT). Monsieur le ministre délégué, plus c’est gros, plus ça passe. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) Vous avez choisi – à dessein, j’en suis sûr, car vous êtes un homme brillant – l’exemple de la demi-part attribuée aux veuves des anciens combattants pour illustrer ce que vous aviez offert aux Français. Le problème, c’est que vous étiez contre ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) Ce sont les oppositions réunies qui vous ont obligé, après suspension de séance, à plier sur ce sujet. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES et sur plusieurs bancs des groupes RN et LR.) C’est gros ! Vous pouvez faire mieux, monsieur le ministre délégué, je vous le dis humblement.Reconnaissons aussi que, ce matin, c’est le festival de l’incohérence. Peut-être sommes-nous parfois, chacun dans notre cohérence, contraints à une forme d’incohérence. Mais tout de même ! Le Gouvernement nous dit ce matin, la main sur le cœur, qu’il faut laisser le débat se dérouler. Dans ce cas, qu’il s’engage à ne pas appliquer l’article 49.3 ! Engagez-vous ! (Vifs applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES.)

M. Alexis Corbière (LFI-NUPES). Bravo !

M. Benjamin Saint-Huile (LIOT). Cela étant, je veux dire à mon ancien camarade, Jérôme Guedj,…

M. Philippe Vigier (DEM). Très ancien !

M. Benjamin Saint-Huile (LIOT). …que je n’oublie rien. Je n’oublie pas cet Ondam grignoté par l’inflation, mais pas non plus les années où les choses étaient différentes. Vous avez justifié le dépôt d’une motion de rejet préalable par l’espoir de voir réécrire un texte qui correspondrait davantage aux aspirations des uns et des autres.

M. Jérôme Guedj (SOC). Je suis optimiste ! (Sourires.)

M. Benjamin Saint-Huile (LIOT). Nous ne partageons pas cette façon de voir : les choses sont d’ores et déjà écrites et nous n’aurons pas la possibilité de retravailler pour proposer une rédaction totalement nouvelle du texte.C’est la raison pour laquelle, sans vouloir donner de leçons à personne, nous voulons nous montrer cohérents et permettre que le débat ait lieu jusqu’au terme de l’examen de l’ensemble des amendements. Le Gouvernement pourra alors peut-être enfin considérer que le juste travail parlementaire doit être respecté. Allons au bout des débats et que le vote des parlementaires soit respecté ! Nous voterons contre la motion en espérant que chacun fasse preuve d’autant de cohérence. (Applaudissements sur les bancs du groupe LIOT.)

Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à Mme Prisca Thevenot.

Mme Prisca Thevenot (RE) (RE). Chers collègues, vous ne demandez pas le rejet préalable pour vous opposer ; vous le demandez pour exister. (« Oh ! » sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES. – Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)

M. Alexis Corbière (LFI-NUPES). Bigre ! Nous voilà démasqués !

Mme Prisca Thevenot (RE). Le jeu démocratique a des règles qui permettent de s’opposer en proposant, mais on ne fait pas obstruction en optant pour l’abandon. (Exclamations continues sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.) Là est bien le problème : vous êtes en train d’abandonner, vous soutenez une motion d’abandon, vous abandonnez le travail que nous avons fait ensemble en commission des affaires sociales.En commission, vous avez voté pour un certain nombre de nos amendements, et nous avons voté pour un certain nombre des vôtres. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RE.)

M. Alexis Corbière (LFI-NUPES). Ils seront tous retenus par le 49.3, vous êtes sûre ?

Mme Prisca Thevenot (RE). Vous essayez de nous faire croire que nous sommes incapables de travailler ensemble : c’est faux ! Vous vous mentez à vous-mêmes, vous vous racontez une fable.Vous voulez faire adopter une motion de rejet, alors assumez hors de cet hémicycle que vous souhaitez rejeter l’accès gratuit à la contraception d’urgence, rejeter l’accès aux soins dans les déserts médicaux, rejeter l’augmentation du complément de libre choix de mode de garde pour les parents isolés. (Applaudissements sur les bancs du groupe RE.) Soyons très clairs : vous préférez parader à l’extérieur, mais nous, nous vous demandons de travailler ici. (Protestations sur les bancs des groupes LFI-NUPES et SOC. – Applaudissements sur les bancs du groupe RE.) En agissant comme vous le faites, vous n’avez de gauche que votre place dans l’hémicycle. (Vifs applaudissements sur les bancs du groupe RE.)

Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à Mme Laure Lavalette.

Mme Laure Lavalette (RN) (RN). Vous vous en doutez, le groupe Rassemblement national, dans un esprit constructif, veut que ce texte soit débattu au maximum, notre objectif étant de le rendre le moins imparfait possible. Les Français ont besoin que l’on parle des sujets primordiaux que sont les déserts médicaux, la gestion de l’hôpital public, le congé parental, les Ehpad…Nous voulons discuter dans l’hémicycle des allocations familiales et de leurs conditions d’attribution. (« Ah ! » sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.) C’est un débat que nous devons aux Français.Chers collègues de la NUPES,…

M. Sébastien Delogu (LFI-NUPES). Nous ne sommes pas vos chers collègues !

Mme Laure Lavalette (RN). …je m’étonne un peu de votre attitude, même si plus rien ne m’étonne. Vous jouez aux vierges effarouchées lorsque le Gouvernement demande l’application du 49.3 sur le PLF, vous quittez l’hémicycle de façon théâtrale,…

M. Philippe Vigier (DEM). Eh oui !

Mme Laure Lavalette (RN). …mais, sur le PLFSS, vous déposez une motion de rejet préalable visant à interrompre la discussion avant même son commencement. J’entends Sébastien Chenu qui se demande si vous avez travaillé sur le texte ; c’est effectivement une question qui se pose. Nous ne nous plaçons vraiment pas dans la même optique, c’est de plus en plus flagrant.

Mme Danielle Simonnet (LFI-NUPES). Ça, c’est sûr !

Mme Laure Lavalette (RN). Monsieur le ministre délégué, un peu de décence ! Vous parlez d’un muselage du Parlement, mais vous avez la mémoire sélective. La nuit a dû vous faire oublier votre journée d’hier. Je vous rappelle votre choix, hier, de ne quasiment rien conserver des amendements au PLF que nous avions débattus et adoptés – des amendements adoptés, à travers nous, par le peuple souverain. Je ne crois pas que vous puissiez donner des leçons de démocratie.Nous nous abstiendrons sur ce texte. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)

Mme la présidente (LFI-NUPES). Je mets aux voix la motion de rejet préalable

(Il est procédé au scrutin.)

Mme la présidente (LFI-NUPES). Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 329 Nombre de suffrages exprimés 285 Majorité absolue 143 Pour l’adoption 96 Contre 189

(La motion de rejet préalable n’est pas adoptée.)

Discussion générale

Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à M. Hadrien Clouet.

M. Hadrien Clouet (LFI-NUPES). J’ai entendu tout à l’heure, dans la bouche d’un membre du Gouvernement, un propos très étonnant : les Françaises et Français n’attendraient pas des discussions, mais des actes. Mais enfin, faire la différence entre un acte irréfléchi et un acte de sagesse, c’est le principe même de la discussion, et c’est bien la raison pour laquelle nous avons déposé une motion de rejet. C’est aussi pour cela que vous entendrez deux orateurs pour le groupe La France insoumise ; cela permettra de varier les plaisirs, mais nous pourrons ainsi utiliser le sursis dont nous disposons pour débattre avant que ne tombe le couperet du 49.3 d’ores et déjà annoncé. C’est un peu le spectre qui hante notre hémicycle. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES ainsi que sur plusieurs bancs des groupes SOC et Écolo-NUPES.)Pourquoi cette menace ? Parce que le Gouvernement n’accepte pas l’arithmétique fondamentale de notre existence politique, c’est-à-dire, d’une part, le fait qu’il est minoritaire, et d’autre part l’existence simultanée et parallèle de majorités politiques sur un ensemble de sujets dont nous pourrions traiter dans les minutes voire les heures à venir, s’il nous en laisse la possibilité. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe LFI-NUPES.)

Mme Raquel Garrido (LFI-NUPES). Exactement ! C’est arithmétique !

M. Hadrien Clouet (LFI-NUPES). Dès lors, pourquoi intervenons-nous alors que vous avez choisi de faire de ce débat une forme de mascarade que vous trancherez lorsque bon vous semblera ? C’est pour donner l’alerte dans le pays, pour souligner que, avec votre austérité, vous n’êtes même plus au niveau du coup d’État permanent, vous êtes au niveau du coup permanent sans l’État. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)Le 49.3 que vous annoncez a plusieurs dimensions. Tout d’abord, vous comptez évincer de toute discussion l’un des plus gros budgets du pays, soit un quart du revenu national, auquel nous ne consacrerons que quelques heures dans l’hémicycle. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) Je vois que des députés de droite m’approuvent ; c’est dire que des majorités à caractère démocratique sont possibles. Un tel volume financier mérite quelques jours de débats ; nous lutterons pour que cela advienne.Ensuite, vous voulez utiliser le 49.3 afin que nous n’ayons pas le temps de révéler les différents tours de bonneteau inclus dans ce PLFSS. Je pense en particulier aux dépenses de la crise covid qui sont passées de 11 milliards à 1 milliard : 10 milliards se sont donc évaporés dans les prévisions, ce qui implique qu’en cas de rebond, notre pays sera désarmé sur le plan sanitaire.

M. Arthur Delaporte (SOC). Très bien !

M. Hadrien Clouet (LFI-NUPES). En outre, le budget que vous nous présentez progresse moins vite que l’inflation, cela a été dit.C’est l’occasion de rappeler à quel point l’inflation est votre meilleure alliée lorsqu’il est l’heure de maquiller des comptes : vous ferez un chèque de 10 euros à nos hôpitaux, mais ils auront à débourser 11 euros pour s’approvisionner ; ils auront donc perdu de l’argent. C’est le sens de ce PLFSS : la ruine du système hospitalier et du système de santé publique, ruine qui n’est même pas le fait du hasard, mais qui est délibérée et organisée. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)

Mme Farida Amrani et M. Frédéric Mathieu. Très bien !

M. Hadrien Clouet (LFI-NUPES). Ce PLFSS aurait pu apporter des solutions. Malheureusement, c’est une forme de canard sans tête qui saupoudre de l’argent de petits projets en petits projets, sans jamais donner de cohérence, de sens politique ou de direction sur lesquels on pourrait le juger l’année prochaine.

M. Thibault Bazin (LR). Des mesurettes et aucune vision !

M. Hadrien Clouet (LFI-NUPES). Finalement, qui ressentira les effets du 49.3 ? Ce seront les femmes et des hommes qui vivent loin de tout CHU, de tout médecin généraliste, de tout pharmacien, de toute maternité, de toute maison de santé, de tout dentiste, de tout kiné, de tout service des urgences, de toute médecine scolaire, de toute médecine du travail, de tout Samu, de toute protection maternelle et infantile… Bref, ceux qui vivent privés de leur droit fondamental à la santé pourtant garanti par les textes les plus sacrés de la République, piétinés aujourd’hui dans cette discussion. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)Tout cela n’est pas un coup du sort et ne résulte pas davantage de la découverte imprévisible de caisses vides. Une information essentielle n’a pas été évoquée depuis ce matin : notre système de protection sociale est globalement en excédent. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)

M. Thibault Bazin (LR). En apparence, monsieur Clouet ! En réalité, il est en déficit !

M. Hadrien Clouet (LFI-NUPES). Nous discutons d’un problème de financement alors que vous reconnaissez qu’une cagnotte de plusieurs dizaines de milliards est disponible. Il y a donc un choix délibéré de ne pas soigner celles et ceux qui pourraient l’être malgré des disponibilités budgétaires et en dépit de cette boursouflure spéculative qu’est la Cades, la Caisse d’amortissement de la dette sociale – encore alimentée de près de 18 milliards d’euros soustraits aux dépenses pourtant utiles et socialement nécessaires pour le pays. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)

M. Cyrille Isaac-Sibille (DEM). Et comment remboursez-vous la dette ? Vous ne payez pas ?

M. Hadrien Clouet (LFI-NUPES). Nous avons pu montrer hier qu’il existait une autre voie, celle proposée par le groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux. Nous avons montré, dans une conférence de presse, que, dès lors qu’un ensemble de députés issus d’une dizaine de groupes différents se rassemblaient en dehors de l’influence détestable du Gouvernement, il y avait des solutions et que des propositions se retrouvaient sur la table. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) C’est pourquoi, nous ne nous laisserons pas réquisitionner aujourd’hui pour voter ce texte. Nous le refusons. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES.)

Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à M. Yannick Neuder.

M. Yannick Neuder (LR). Il y a presque un an jour pour jour, notre ancien collègue, Jean-Pierre Door, intervenait à la place où je me trouve pour son vingtième et dernier PLFSS. Il dénonçait un texte très largement décevant, qui tenait essentiellement du carnet de chèques pour une France mise sous perfusion par des milliards empruntés sur les marchés financiers. J’en profite pour lui rendre un hommage appuyé. (Applaudissements sur les bancs du groupe LR. – M. Cyrille Isaac-Sibille applaudit également.)

M. Thibault Bazin (LR). Merci !

M. Yannick Neuder (LR). Ce PLFSS comporte certaines mesures parfaitement acceptables ; le groupe Les Républicains les salue. Je pense notamment à la volonté de réguler l’intérim médical, aux efforts consentis sur la prévention et au tout début de réponse à la fraude sociale. Pour le reste, le texte ne résout pas l’essentiel des dysfonctionnements de notre système de santé. Pour un début de quinquennat, le signal envoyé est à rebours de l’urgence – le compte n’y est pas.En se penchant plus précisément sur ce PLFSS, on s’aperçoit d’abord que la réduction du déficit affichée est un maquillage, un effort de façade qui repose sur des ajustements irréalistes et des évaluations grossières. En effet, la baisse soudaine du déficit, qui fait la fierté du Gouvernement, est principalement liée à la fin de la crise de la covid-19. Ces dépenses – notamment de tests et de vaccins – passent ainsi de 11 milliards à 1 milliard d’euros.Dans le même esprit, nous avons trouvé quelques os que le Gouvernement termine de ronger (Sourires) : 1 milliard sur le médicament, 250 millions sur les laboratoires d’analyses médicales, 150 millions sur l’imagerie médicale ! Il rogne ici et là, en tapant sur nos laboratoires de proximité et sur les libéraux, autres piliers d’un système de santé au bord de l’effondrement.

Mme Émilie Bonnivard (LR). Très bien !

M. Yannick Neuder (LR). Bref, nous déplorons l’absence de toute réponse budgétaire structurelle ; le Gouvernement présente là une lecture de l’avenir hasardeuse qui s’appuie sur la disparition du covid !Revenons deux ans en arrière, en plein cœur de la crise sanitaire, et faisons le bilan des dépenses. Le Ségur de la santé a coûté 1,5 milliard d’euros en 2020, auxquels il faut ajouter 8,2 milliards en 2021, pour l’ensemble des primes consenties, et 2,1 milliards en 2022 – élection présidentielle oblige. En tout, 11,8 milliards d’euros, c’est peu ou prou le montant que le Gouvernement veut récupérer grâce à ce PLFSS pour combler le déficit. Il retire d’une main ce qu’il donne de l’autre… Étonnant, me direz-vous ? Non, assurément. Habile, peut-être ; irresponsable, très certainement !J’ajoute que le texte fixe l’Ondam à 3,7 %, largement au-dessous du niveau d’inflation prévu pour 2023 – une première depuis vingt-cinq ans ! Nous payons aujourd’hui le manque de gestion, d’anticipation et de planification de ces trois dernières années, et presque toutes les branches du PLFSS sont sacrifiées.Celle qui paye le prix le plus cher est, naturellement, la branche autonomie. Rien n’est prévu pour répondre au vieillissement de la population et au besoin d’accompagnement croissant. Nous sommes assis sur une bombe à retardement, mes chers collègues, et nous regardons ailleurs. Et comment ne pas évoquer les retraites ? Depuis 2019, le Gouvernement tâtonne, envoie des signaux contradictoires. Nous payons aujourd’hui l’absence d’une véritable réforme, pourtant promise sous le quinquennat précédent. Fort heureusement, le Gouvernement a renoncé à l’engager par voie d’amendement !La branche famille est, sans nul doute, également sacrifiée. Elle a été ponctionnée au profit de la branche maladie par un nouveau et habile tour de passe-passe transférant 2 milliards d’euros de l’une à l’autre par le biais du coût des congés maternité.C’était compter sans l’article 36, par lequel le Gouvernement prévoit de mettre sous condition de ressources le complément de libre choix du mode de garde, destiné aux familles souhaitant faire garder leurs enfants.

Mme Émilie Bonnivard (LR). Ils n’ont pas pu s’en empêcher !

M. Yannick Neuder (LR). Accrochez-vous, chers collègues : avec cette réforme, 43 % des familles seraient perdantes.

M. Thibault Bazin (LR). Il est loin, le principe d’universalité de la politique familiale !

M. Yannick Neuder (LR). Cela fait des années que nous nous battons pour une véritable politique familiale, fondée sur l’incontournable rétablissement de l’universalité des allocations familiales. Mon collègue Bazin y reviendra. Or le Gouvernement n’a pas entendu notre appel : une fois de plus, nous sommes déçus. Le groupe Les Républicains ne peut accepter que les familles soient de nouveau les grandes oubliées et la variable d’ajustement de ce quinquennat – ça suffit !Sur la question de la souveraineté économique, le Gouvernement, qui se vantait de son virage productif, a visiblement oublié le secteur de la santé. L’Emmanuel Macron de 2021 – le planificateur de France 2030 – a fermé boutique. Dans un contexte où l’inflation se double d’une fiscalité quasi punitive, les industriels de notre pays, petits et grands laboratoires, vont devoir subir des milliards d’euros de régulation. Ce n’est plus un frein, mais un coup d’arrêt pour l’innovation. Heureusement, le Gouvernement a fait marche arrière après les alertes des laboratoires, accompagnées du dépôt par notre groupe de nombreux amendements. En tant que député d’une région qui compte nombre d’acteurs de la chimie et de l’innovation médicale, je peux certifier que le présent texte fait pour eux l’effet d’un séisme. Il s’agit pourtant des filières stratégiques.Puisque je parle de territoires, arrêtons d’agiter la décentralisation comme un chiffon rouge et organisons-la vraiment ! Je parle de celle qui permettra de décloisonner les villes et l’hôpital, en associant tous les acteurs ; de celle qui élaborera un schéma de rupture avec le développement de nouveaux territoires de santé ; de celle à qui l’État donnera enfin sa confiance ; de celle qui ira vers la création de tous nouveaux médecins-assistants de territoire ; de celle qui établira un nouveau maillage dans chaque territoire.D’ailleurs, ce PLFSS n’apporte aucune réponse aux déserts médicaux. On nous rétorque sans cesse que le Gouvernement aurait déjà réglé le problème avec sa réforme des études de santé et sa fameuse suppression du numerus clausus – celui-ci a en réalité laissé place à un numerus apertus, dont nous ne voulons pas. Ce que nous souhaitons, c’est une suppression pure et simple du numerus clausus et un redoublement possible dès la première année de médecine. Nous voulons mettre fin à l’hérésie qui contraint nos étudiants recalés à accomplir leur cursus à l’étranger, notamment en Belgique, en Espagne ou en Roumanie, où des cours leur sont proposés en français. « En même temps », direz-vous, on ne cesse de recruter des médecins étrangers dans nos hôpitaux, faute de candidats.

Mme Émilie Bonnivard (LR). C’est hallucinant !

M. Yannick Neuder (LR). Les chiffres sont éloquents. Le nombre de médecins diplômés à l’étranger s’installant en France a augmenté de 90 % en dix ans alors que nous refoulons près de 80 % de nos candidats en études de santé chaque année ! Pendant ce temps-là, 11 % de nos compatriotes vivent sans médecin traitant et 30 % résident dans des déserts médicaux – cherchez l’erreur. Notre système est devenu complètement fou !Sur la question des déserts médicaux, justement, nous attendons du Gouvernement qu’il ne fasse pas aveuglément le choix de la coercition lorsqu’il s’agit d’envoyer les médecins en zone rurale. À la coercition, notre groupe préfère l’incitation. Il conviendrait ainsi d’assurer le conventionnement en secteur 2 pour l’installation des généralistes et des spécialistes en zones sous-dotées et de renforcer l’attractivité par une revalorisation de la permanence des soins, tout comme il faudrait le faire pour le personnel hospitalier. Rendez-vous compte : après les revalorisations du Ségur, une infirmière ne gagne que 1,07 euro brut par heure au titre des primes de nuit !

Mme Émilie Bonnivard (LR). C’est dingue !

M. Yannick Neuder (LR). En outre, nous pourrions garantir une répartition régionalisée des étudiants et futurs médecins dès la deuxième année d’études. Enfin, nous devrions élargir les exonérations fiscales à toute l’activité, et ce pour une durée de cinq ans, dans les zones sous-dotées. Voilà des propositions structurelles qui mériteraient d’être étudiées !Je poserai au Gouvernement une simple question. Qui sort gagnant d’un tel texte ? Qui, parmi les médecins, les pharmaciens, les infirmiers, les hospitaliers, les libéraux et l’ensemble des professionnels paramédicaux ? Qui, parmi les hôpitaux, les cliniques, les Ehpad et les établissements médicaux sociaux ? Qu’en est-il de nos comptes publics, de nos étudiants et des patients, eux qui sont les grands oubliés de ce texte ?

Mme Émilie Bonnivard (LR). Très bien !

M. Yannick Neuder (LR). Si les députés du groupe Les Républicains étaient seuls dans ce combat, ils seraient plus réservés. Mais ce n’est pas le cas. Que dire de l’avis de la Cnam et de la Cour des comptes pointant un PLFSS insincère et pas à la hauteur ? Décidément, le compte n’y est pas. On a fait du PLFSS l’alpha et l’oméga de nos politiques en matière de santé, de solidarités et de relations au travail, alors qu’il ne répond qu’à une partie des besoins d’un système devenu complètement schizophrène. Pour ma part, en tant que médecin, je veux, dès l’ouverture de l’examen de ce texte, plaider pour une nouvelle loi de santé, pour un nouveau modèle d’élaboration des politiques publiques en la matière.En résumé, le présent texte est la marque d’un manque d’ambition. Peu de mesures sont proposées face à « un système de santé à bout de souffle » – ces mots sont les vôtres, monsieur le ministre de la santé. Les branches famille et autonomie sont sacrifiées ; aucun horizon n’est fixé pour les politiques industrielles en matière sanitaire.Pour toutes ces raisons, le groupe Les Républicains votera contre ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. C’est un énième rendez-vous manqué, et les Français en sont encore les grands oubliés ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LR.)

Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à M. Philippe Vigier.

M. Philippe Vigier (DEM). Je me souviens que, en 2020 et en 2021, tous les jours, à vingt heures, les Français applaudissaient les soignants à leurs fenêtres. (Applaudissements sur les bancs des groupes RE et Dem.) Cela devrait ramener chacun d’entre vous à un esprit de responsabilité, celui-là même qui a régné pendant toute la durée des débats au sein de la commission des affaires sociales. Nous sommes parvenus, après trois jours de discussions, à clore nos travaux. Quelque 800 amendements ont été examinés. Certes, 2 000 amendements avaient été déposés à l’origine. Mais, monsieur Dharréville, c’est bien le président de la commission des finances qui a été le bourreau de tant d’entre eux. (Rires sur les bancs du groupe GDR-NUPES.)

M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). Oh, mais bien sûr ! C’est sa faute, on y croit très fort !

M. Sylvain Maillard (RE). Coquerel, censeur !

M. Philippe Vigier (DEM). En dépit d’amendements rejetés en masse, les débats en commission nous ont tout de même permis d’avoir des échanges au fond – je me rappelle très bien ce qui a été dit sur le grand âge.Monsieur le ministre de la santé, votre ministère ressemble à un grand corps malade : pendant vingt à trente ans, il a souffert de tant d’errances ! Aujourd’hui, nous commençons à peine à le reconstituer, brique après brique. Ce ministère gère naturellement l’une des priorités des Français.Vous entendez absolument faire de la prévention votre action prioritaire, et vous avez raison. Les consultations gratuites entre 20 et 25 ans, entre 40 et 45 ans, entre 60 et 65 ans sont une bonne chose, de même que les vingt consultations de suivi médical pour tous les enfants jusqu’à 18 ans. Encore faut-il que ces examens aient effectivement lieu ! N’oublions pas que les économies faites aujourd’hui sur la prévention seront les dépenses en soins curatifs de demain.L’accès aux soins est un sujet dont nous avons parlé tellement de fois. En la matière, personne ne peut donner de leçons à personne. Je n’ai pas oublié les années 2012 à 2017, qui ont été désastreuses. Depuis, le numerus apertus a été instauré ; on forme davantage d’internes – d’ailleurs, les formateurs finiront par manquer dans les facultés. Les avancées sont réelles : je pense par exemple à la délégation de tâches, qui était pourtant encore un gros mot il y a quelques jours.

M. Paul Christophe (HOR). Eh oui !

M. Philippe Vigier (DEM). Ça y est, elle est enfin reconnue – Thomas Mesnier et Stéphanie Rist ont bien fait d’insister ! Grâce à la délégation de tâches, l’équipe médicale est enfin à même d’accomplir beaucoup plus de choses. (Approbation sur les bancs des groupes RE et HOR.)Je le rappelle, sept ordres, dont celui des médecins et des infirmiers, ont enfin admis qu’on pouvait changer les modes de fonctionnement – je vous avais déjà parlé de cette véritable révolution en commission, monsieur le ministre. À mes yeux, ils se sont engagés dans une très belle voie.Quant aux Padhue – Agnès Firmin Le Bodo en a parlé –, ils n’ont pas le droit d’exercer alors qu’ils travaillent depuis si longtemps. Avançons et accélérons les choses pour résoudre ce problème ! Ils sont 2 400 à pouvoir s’installer dans nos territoires.Pour ce qui est des internes, n’en faisons pas des mercenaires ! La quatrième année d’internat dans les déserts médicaux est une belle idée, mais avant d’être appliquée, elle doit être parfaitement aboutie. Je sais que vous discutez avec les syndicats d’internes. Commençons par rémunérer correctement les internes et ne leur donnons pas le sentiment qu’on les sanctionne lorsqu’on les envoie dans tel ou tel endroit. Il faudra des maîtres de stage pour les accueillir, mais ils ne sont pas assez nombreux – car, chacun le sait, il est tellement difficile de devenir maître de stage !Nous avons beaucoup avancé sur le cumul emploi-retraite, ainsi que sur la régulation de l’installation des médecins – Thomas Mesnier en parlera après moi. La coercition absolue ne fonctionnera pas, contrairement à la régulation. Que les masques tombent sur tous les bancs de cet hémicycle ! Chacun, dans sa circonscription, dit la même chose : « On est capable de le faire ! » Et c’est vrai, mais à condition de le faire de façon organisée. Le chemin est devant nous : empruntons-le, car les Français attendent.Je veux également parler des soins non programmés, de ces hommes et de ces femmes qui n’ont plus de médecin traitant. Les soins non programmés doivent être remboursés par l’assurance maladie dès lors que les praticiens se regroupent en communautés professionnelles territoriales de santé. En l’occurrence, il s’agit de médecins qui acceptent, malgré leur clientèle, de libérer leur temps un petit peu chaque jour pour accueillir de nouveaux patients. Je compte sur vous pour faire avancer les choses, monsieur le ministre.Nombreux sont les textes que nous avons votés et qui n’ont toujours pas vu paraître leur décret d’application. Je pense, entre autres, à la loi portant réforme des tarifs de l’intérim médical. Une fois de plus, monsieur le ministre, je compte sur vous pour aller au bout des choses.Je le répète, le chemin est devant nous ; empruntons-le avec sérénité. Encore faut-il que nous puissions avancer ensemble, par-delà les clivages.En ce qui concerne l’Ondam, j’ai bien écouté ce qu’ont dit Jérôme Guedj et Thomas Mesnier. Je reste vigilant. Le sous-Ondam de 4,1 % dédié à l’hôpital constitue pour ce dernier un filet de sauvegarde. Je reste persuadé, monsieur le ministre, que nous devrons vous aider à être davantage entendu par Bercy dans la construction de votre budget pour 2024 – on ne peut pas déplorer le manque de moyens et, en même temps, ne pas tout faire pour se les voir attribuer. Il faudra un Ondam plus solide : nous mettons les 20 milliards d’euros sur la table, et ce n’est pas de l’affichage. Mais où sont véritablement les investissements ? La dérive de l’inflation n’a toujours pas été prise en compte ! Les députés du groupe Démocrate vous apporteront leur aide et je suis sûr que nos collègues issus d’autres bancs en feront autant.L’Ondam, s’il n’est pas au niveau espéré, aboutira à un certain nombre de résultats.Parlons maintenant d’autonomie. Jean-Christophe Combe a eu raison de le dire : les socialistes vont beaucoup regretter leurs choix. En 2014, en 2015 et en 2016, j’ai attendu une grande loi sur l’autonomie. Toujours attendue, toujours annoncée, toujours promise, elle n’a jamais vu le jour !

M. Sylvain Maillard (RE). Il a raison !

M. Jérôme Guedj (SOC). Nous n’avons jamais promis cette loi !

M. Philippe Vigier (DEM). Si, monsieur Guedj, et vous le savez très bien ! Cela fait longtemps que je suis député, je me souviens parfaitement de ces promesses non tenues.En revanche, j’estime que certains des amendements que vous avez proposés en commission devraient être retenus. Plusieurs propositions ont déjà été prises en compte ; j’attends du Gouvernement qu’il les intègre au texte, quelles que soient les modalités de vote. C’est ça, la coconstruction.J’ai connu tant de PLFSS sur lesquels les amendements, même quand ils émanaient de la majorité, n’étaient pas pris en compte ! Nous devons assumer une véritable responsabilité.Le Gouvernement nous a entendus sur la question des médicaments, et plus particulièrement sur le référencement prévu à l’article 30.

Mme Marina Ferrari (DEM). Très bien !

M. Philippe Vigier (DEM). On avait imaginé un truc dingue, un appel d’offres ; et puis, tout d’un coup, on a décidé que la caisse d’assurance maladie serait le grand distributeur de médicaments et allait envoyer tout cela dans les pharmacies. Pendant deux ans, on a dit : « Merci, les pharmaciens, vous avez fait un boulot formidable », puis on leur a annoncé : « Non, non, les génériques, on s’en occupe. » Le Gouvernement nous a entendus pour une raison qui tient à la balance du commerce extérieur : on ne peut pas, d’un côté, verser des larmes de crocodile sur le fait que 85 % des médicaments sont fabriqués en dehors d’Europe et déplorer qu’il n’y ait plus d’industrie du médicament et, de l’autre, créer les conditions favorables à l’accélération de cette délocalisation. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem.) Mon ami Sylvain Maillard ne dira pas autre chose.

M. Sylvain Maillard (RE). Il a raison !

M. Richard Ramos (DEM). Excellent !

M. Philippe Vigier (DEM). À l’article 29, il y a la fameuse clause de sauvegarde inventée par Bercy en 2004. C’est un très bon mécanisme, mais heureusement que vous avez été là, monsieur le ministre, pour faire l’arbitrage ! Je vous remercie de ne pas l’avoir déclenchée pour les dépenses du covid-19 – avec un petit bémol toutefois, car j’ai bien vu que c’était prévu pour 2023, et nous ferons preuve d’une vigilance redoublée dans les années qui viennent. Le Président de la République, dans sa déclaration sur la stratégie nationale de santé et du médicament pour 2030, l’a dit : il faut insourcer – en clair, fabriquons à la française. Il y a un sujet, dont Luc Lamirault est un grand spécialiste, auquel nous devrons nous attaquer : celui de la libération. Avec ce procédé, les médicaments sont fabriqués à l’étranger ; on colle dessus une petite étiquette qui dit qu’ils sont fabriqués en France, et le tour de passe-passe de Gérard Majax est réussi. Mais non, cela ne peut pas marcher, et nous serons à vos côtés pour y remédier, monsieur le ministre.S’agissant de la biologie médicale, notre groupe a souhaité que ce soient les laboratoires ayant pratiqué les tests covid – pas simplement le prélèvement, mais l’analyse – qui apportent leur contribution ; cela me paraît plus juste. Attention, la profession s’est considérablement regroupée, et la qualité voulue par Michel Ballereau et par la loi Bachelot se dégradera au fil des ans si nous n’y veillons pas ; il en va de même pour la radiologie. Chacun doit participer et l’effort doit être réparti de façon juste.Je voudrais ajouter un mot sur l’efficience et la gouvernance de l’hôpital. Cela me paraît essentiel car chacun sait que le mode de gouvernance actuel ne peut pas perdurer et que le système doit être réorganisé complètement. À une époque, les médecins mandarins dirigeaient tout. Après, on a mis des administratifs. Cela ne fonctionnera pas ! Il faut absolument que le corps médical et les administratifs fonctionnent ensemble, et il faudra trouver un moyen d’associer les patients à tout cela. C’est un peu l’esprit du Conseil national de la refondation. Vous aurez cette maison à construire, monsieur le ministre, et je suis persuadé que, par-delà les clivages, nous trouverons un chemin.Mon dernier mot concerne le numérique et la fameuse application qui, je l’espère, a été téléchargée par chaque parlementaire. L’efficience des soins n’est pas un gros mot. Il ne s’agit pas de diminuer les soins pour les diminuer, mais il existe désormais des applications numériques formidables qui permettent de savoir parfaitement qui a fait quoi et à quel moment, pour déterminer si l’on a apporté le meilleur soin possible à la personne, si le parcours a été optimisé pour chacun.Pour toutes ces raisons, nous vous aiderons dans le débat parlementaire. Nous vous remercions de nous avoir entendus et, surtout, de nous entendre encore. (« Excellent ! » et applaudissements sur les bancs des groupes Dem et HOR, ainsi que sur quelques bancs du groupe RE.)

Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à M. Boris Vallaud.

M. Boris Vallaud (SOC). Voici, à vous écouter, le plus grand, le plus beau, le plus généreux, le plus ambitieux des PLFSS depuis René Coty ; en vérité, c’est le plus mauvais depuis l’année dernière. (Sourires.)

Plusieurs députés des groupes Dem et HOR. Depuis Marisol Touraine !

M. Boris Vallaud (SOC). Je vous ai entendus vous féliciter d’un Ondam en hausse de 3,7 %. Mais ce que vous oubliez de dire, ce que vous feignez d’ignorer, c’est que vous prévoyez aussi une inflation de 4,3 %. Autrement dit, pour la première fois depuis toujours, l’Ondam est inférieur à l’inflation.Alors, quelle est la vérité ? L’Ondam, en termes réels, c’est-à-dire après correction de l’inflation, n’est pas en hausse de 3,7 %, mais en baisse de 0,6 %. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes SOC, LFI-NUPES et Écolo-NUPES.) Votre discours n’est pas seulement lénifiant, il est trompeur. Cette diminution – je l’affirme et, peut-être, je vous en informe – sera d’environ 1,5 milliard d’euros. C’est la vérité, elle vous dérange, mais c’est une diminution tout à fait inédite. À ce titre, monsieur le ministre, vous entrerez sans aucun doute dans l’histoire comme celui qui aura paupérisé l’hôpital et organisé la diminution des ressources de la santé. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.) Et s’il ne s’agissait que de 2023 ! Mais 2022, avec l’inflation, connaîtra un Ondam réel à 0 %, et 2024, un Ondam réel en baisse de 0,3 %.Au fond, vous renouez avec une pratique que nous pensions disparue en matière médicale : la saignée. Or, vous le savez, les besoins de santé vont augmenter et notre système de soins connaît déjà de grandes difficultés.

M. Thomas Mesnier (HOR). Vous vous y connaissez !

M. Boris Vallaud (SOC). Vous l’avez vous-même reconnu, monsieur le ministre, en déclarant : « Notre système de santé est à bout de souffle. » Or non seulement vous ne lui donnez pas d’oxygène, mais vous débranchez le respirateur.Il faut de la clarté à la représentation nationale, aux soignants, aux médecins, aux infirmiers, aux Françaises et aux Français. J’ai donc plusieurs hypothèses à vous soumettre.La première hypothèse, que vous formulez vous-même à la page 34 de l’annexe 5, est le désengagement de la sécurité sociale et le transfert des dépenses de soins de l’assurance maladie obligatoire vers les complémentaires, c’est-à-dire un accroissement des inégalités de santé, un allégement pour les plus riches et un alourdissement pour les plus pauvres. Pouvez-vous, monsieur le ministre, nous confirmer cette première hypothèse ?Deuxième hypothèse : pour économiser 1,5 milliard d’euros en 2023, vous comptez sur une baisse du nombre de soignants, notamment à l’hôpital. D’où ma question : envisagez-vous de réduire les effectifs de l’hôpital ? Pour nous démentir, donnez-nous des chiffres précis sur l’évolution de ces effectifs pour 2022 et pour 2023. Les Français auront-ils plus ou moins de soignants pour leur délivrer des soins ?Troisième hypothèse : la baisse des ressources résulterait d’un rationnement de l’offre de soins. Je vous demande donc de nous indiquer clairement quelle évolution du volume des soins en ville et à l’hôpital est envisagée pour l’année à venir. Cette évolution est-elle en ligne avec ce qu’exige la croissance de la population, son vieillissement, les progrès de la technologie ? Rassurez-nous par des données concrètes, dont je n’imagine pas que vos services ne les aient pas.Ces deux hypothèses sont évidemment liées et m’amènent à vous poser deux questions supplémentaires. Premièrement, dans le contexte dramatique que nous connaissons, envisagez-vous de délivrer plus de soins avec moins de soignants ? La question est simple : envisagez-vous d’augmenter la charge de travail par soignant en ville et à l’hôpital ?

Mme Clémence Guetté et M. Damien Maudet. Bonne question !

M. Boris Vallaud (SOC). Deuxièmement, puisque l’Ondam évolue moins vite que l’inflation, on est conduit à se demander si vous envisagez de ne pas répercuter l’inflation dans le salaire des soignants, d’une part, et dans les tarifs des professionnels libéraux en ville, d’autre part. Si cela était avéré, on assisterait à une paupérisation accélérée des soignants.Ma question est donc simple : puisque le Gouvernement prévoit, pour 2022-2023, une inflation cumulée d’environ 10 %, qu’envisagez-vous pour l’évolution du salaire des personnels des établissements de santé d’une part, des tarifs des professionnels libéraux d’autre part ? À l’issue de ces deux ans, pourront-ils compter sur une hausse de leur pouvoir d’achat, sur son maintien, ou doivent-ils se préparer à le voir diminuer fortement ?Disons-le, monsieur le ministre, l’Ondam que vous nous proposez ne peut être respecté que par une paupérisation des soignants. C’est d’ailleurs ce que dit l’annexe 5 du PLFSS, qui formule l’hypothèse qu’après la hausse de 3,5 % en juillet 2022, le point d’indice sera gelé. Ce que M. Véran a donné sous contrainte dans le cadre du Ségur, vous le reprendrez par l’inflation. Je demande que vous nous rassuriez à nouveau sur ce point.Je crains que vous ne soyez, au chevet d’un hôpital malade, le médecin imaginaire. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, Écolo-NUPES et GDR-NUPES.)

Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à M. Thomas Mesnier.

M. Thomas Mesnier (HOR). Nous voici réunis pour l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, moment démocratique fort qui permet au Parlement de fixer les objectifs de notre protection sociale pour l’année qui vient. Ce débat a lieu dans un contexte particulier, inédit : je ne parle pas ici de la composition nouvelle de la majorité, bien que celle-ci ait conduit à interrompre hier les débats sur le budget de l’État pour mieux les reprendre aujourd’hui sur la sécurité sociale, mais du nouveau cadre organique que nous avons mis en place, sur ma proposition, au début de l’année 2022.Quelles ont été ses conséquences sur le premier PLFSS après cette réforme ? Tout d’abord, nous avons obtenu le texte beaucoup plus vite, ce qui nous a permis de le travailler davantage, de proposer un certain nombre d’amendements supplémentaires et, je le crois, d’avoir des débats de meilleure qualité. Il nous a aussi permis d’obtenir davantage d’informations sur la construction du PLFSS, même si, je dois bien l’admettre, il nous manque encore les rapports d’évaluation des politiques de sécurité sociale (Repss), que nous attendons pour les prochains jours – nous l’espérons tous. Nous aurons bientôt la loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale et des exonérations de cotisations sociales. Je remercie, comme M. le ministre délégué chargé des comptes publics avant moi, les agents qui ont préparé ce PLFSS dans un temps plus contraint que par le passé.Nous examinons le premier PLFSS de ce second quinquennat. Certains diront que c’est un PLFSS de transition ; en réalité, c’est le PLFSS des engagements de campagne du Président de la République. Il contient des mesures très fortes sur le renforcement de la prévention, avec notamment les rendez-vous entre 20 et 25 ans, entre 40 et 45 ans et entre 60 et 65 ans pour faire de la prévention à tous les âges de la vie. Cette mesure essentielle doit cependant nous amener à nous interroger sur la place des mutuelles dans la prévention, à un moment où l’on repense l’équilibre des financements entre l’assurance maladie obligatoire et la part des mutuelles.Il contient également des avancées majeures sur la famille et sur l’autonomie. Il apporte une réponse aux besoins des familles monoparentales en matière de garde des enfants jusqu’à 12 ans, et non plus jusqu’à 6, ce dont Paul Christophe a parlé tout à l’heure. En matière d’autonomie, deux ans après la création par cette majorité de la cinquième branche de la sécurité sociale, nous allons faire davantage pour financer les soins infirmiers à domicile pour les personnes âgées et en situation de handicap et ajouter deux heures de vie sociale par semaine dans les plans d’aide aux personnes âgées en perte d’autonomie.Enfin, ce PLFSS est soucieux de rétablir les comptes, dans un contexte macroéconomique difficile, avec un projet ambitieux de retour à l’équilibre des comptes. Il propose notamment un redressement de la branche maladie, en espérant que ce satané covid-19 nous laisse tranquille dans les prochains mois. Évidemment, au vu des déficits dont les chiffres ont été évoqués par les orateurs précédents, nous devons être particulièrement vigilants sur la question des retraites et défendre dans les prochains mois une réforme ambitieuse sur le sujet, pour laquelle le groupe Horizons et apparentés sera aux côtés du Gouvernement. Toujours dans l’idée de rétablir les comptes, le PLFSS propose des mesures importantes de lutte contre la fraude, et le groupe Horizons proposera un certain nombre d’amendements pour l’enrichir davantage.J’en viens aux amendements du groupe Horizons. Le premier, auquel nous tenons beaucoup, vise à actualiser et à étendre les compétences de contrôle de la Cour des comptes et des chambres régionales des comptes. Cet amendement a été déposé à l’issue de l’audition en commission des affaires sociales du premier président de la Cour des comptes, M. Pierre Moscovici, à la suite du scandale Orpea, afin d’éviter que de nouveaux scandales puissent naître.Plusieurs autres amendements du groupe Horizons ont été adoptés en commission des affaires sociales, dont l’un portant sur le numérique en santé pour y intégrer le principe éthique et renforcer l’interopérabilité des logiciels pour un numérique en santé plus éthique et plus efficace. La commission a également adopté, sur notre proposition, la prolongation de l’expérimentation sur le cannabis thérapeutique en raison de la nécessité d’inclure davantage de patients en vue d’une pérennisation du dispositif, ce que nous sommes plusieurs à attendre sur ces bancs.Nous avons fait adopter un autre amendement qui a fait parler – je me tourne vers le président Vallaud – concernant le conditionnement du remboursement des cures thermales. Je préfère le dire : il n’est pas question de dérembourser les cures thermales, mais simplement de subordonner ce remboursement, comme celui des médicaments et de tous les dispositifs médicaux, à son efficacité thérapeutique, puisqu’il est fait usage de la solidarité nationale. J’ai eu plusieurs fois l’occasion d’en discuter avec le monde du thermalisme ces derniers jours : il veut avancer dans ce sens et demande seulement un peu de temps. Nous pourrons peut-être nous retrouver pour repousser l’entrée en vigueur de cette mesure à 2024 ou 2025.

M. Boris Vallaud (SOC). Très bien !

M. Thomas Mesnier (HOR). Enfin, nous avons adopté un amendement sur l’expérimentation de l’accès direct pour les infirmiers en pratique avancée. Ces différents amendements ont été adoptés en commission et nous les défendrons en séance.Nous avons également déposé de nouveaux amendements pour encore enrichir le texte : un pour sécuriser les junior-entreprises – M. le ministre en a parlé tout à l’heure ; et un autre – Mme la ministre déléguée l’a évoqué – pour sécuriser les praticiens à diplôme hors Union européenne, les fameux Padhue. Nous proposons également une expérimentation du dépistage néonatal systématique de la drépanocytose, maladie rare au sujet de laquelle le Président de la République a pris des engagements durant la campagne et sur laquelle M. le ministre s’est exprimé récemment. J’espère que nous pourrons avancer vers davantage de prévention concernant cette maladie.Nous aurons d’autres débats sur d’autres sujets. À n’en pas douter, nous allons débattre du financement de la biologie et de celui du médicament – qui a fait l’objet de vrais débats en commission, beaucoup plus qu’à l’accoutumée. Je veux saluer le travail accompli par le Gouvernement avec les différents acteurs et avec les parlementaires pour aboutir à de nouvelles rédactions que nous aurons l’occasion d’examiner.Nous débattrons aussi de télémédecine, et j’espère que nous repousserons largement l’amendement adopté en commission qui vise à la tuer, alors que cette majorité l’a inscrite dans le droit commun. Les Français sont des millions à l’utiliser au quotidien et l’amendement soutenu par Les Républicains et La France insoumise porterait un véritable coup d’arrêt à son développement.Nous aurons aussi des débats sur l’accès aux soins qui fait l’objet de plusieurs mesures dans le PLFSS pour 2023. La quatrième année d’internat en médecine générale a fait couler beaucoup d’encre, mais, pour pouvoir réellement la mettre en œuvre, je crois qu’il nous sera surtout nécessaire d’être tous vigilants quant à l’augmentation du nombre de maîtres de stage.Tous les groupes sur ces bancs ont des propositions s’agissant de l’accès aux soins, et notamment en matière de coercition. Tout d’abord, je l’ai déjà dit à M. le ministre : la meilleure façon de faire une réforme rapide serait de prendre les décrets prévus dans les différentes lois votées ces dernières années. Je sais que cela avance et que la parution de certains a été annoncée, mais il faut aller plus loin et plus vite.Concernant la régulation, il faut entendre ce que nous disent les Français, mais il faut aussi entendre les difficultés des soignants. J’ai eu l’occasion de le dire à de nombreuses reprises dans cet hémicycle : j’ai toujours été défavorable au conventionnement sélectif et je continuerai de m’y opposer. En revanche, dans un cadre de responsabilités partagées, des élus comme des soignants, il faut répondre aux problèmes d’accès aux soins rencontrés par les patients.Cet objectif correspond à un engagement qu’avait pris le Président de la République durant sa campagne lorsqu’il était à Pau : trouver un mécanisme de régulation de l’installation des médecins, en lien avec les ordres. C’est l’objet de l’amendement que je vous propose, qui prévoit que dans les zones les moins sous-denses, un médecin ne puisse s’installer qu’à la condition de succéder à un autre qui mettrait un terme à son activité, ou bien de s’engager à donner de son temps dans une zone sous-dense. C’est une façon d’avancer sur ce sujet en envoyant un signal politique très fort dont les Français ont vraiment besoin, et de mettre un terme à l’accroissement des inégalités à l’installation selon les territoires, avec des méthodes beaucoup plus efficaces et beaucoup plus justes que ne le ferait le conventionnement sélectif. Ayons ce débat dans l’hémicycle.Pour en revenir au texte, il s’agit bien du PLFSS des engagements du Président de la République. C’est un PLFSS qui investit massivement dans la santé ; un PLFSS qui, pour la deuxième fois – c’est historique – ne fait pas d’économies sur l’hôpital ; un PLFSS qui avance massivement dans le soutien aux familles monoparentales et à nos aînés. Le groupe Horizons et apparentés soutiendra donc fortement et unanimement ce PLFSS. (Applaudissements sur les bancs des groupes HOR et Dem et sur quelques bancs du groupe RE.)

Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à Mme Cyrielle Chatelain.

Mme Cyrielle Chatelain (ECOLO). Hier, la Première ministre engageait la responsabilité du Gouvernement sur la première partie du projet de loi de finances. Ce 49.3 est arrivé après des jours d’un feuilleton médiatique qui a occulté la qualité des débats qui ont eu lieu dans cette assemblée.Sur ce texte-ci, relatif au financement de la sécurité sociale, nous avons quelques milliers d’amendements à examiner et des débats à avoir, tous plus essentiels les uns que les autres. Mais en aurons-nous vraiment l’occasion ? D’ici quelques heures, allez-vous stopper net les débats ou allez-vous nous rejouer cette mauvaise comédie où le Parlement vote et le Gouvernement dispose ? Nous vous proposons une autre voie : respecter les débats de la représentation nationale et accepter de soumettre au vote le texte qui en sera issu.Le budget que vous nous proposez est un budget déconnecté de la réalité sociale et des besoins des Français et des Françaises. Il n’est que le pendant de la vision austéritaire du Gouvernement traduite par le projet de loi de finances. Votre objectif n’est pas d’investir pour la santé des Français et des Françaises. Non, votre objectif est clair, et ce depuis la déclaration de politique générale de la Première ministre : c’est de ramener le déficit public en dessous de la barre des 3 % du PIB.Force est de constater que pour l’atteindre, vous détruisez, année après année, le modèle social français, soit en le confiant au secteur privé, pour ce qui peut être lucratif, soit en le laissant dans un état de délabrement de plus en plus avancé. Nous sommes bien loin de l’idéal de l’ordonnance de 1945 qui fait de l’entraide mutuelle le cœur de notre modèle social pour préserver les individus contre les risques de l’existence.L’histoire retient quelques grandes dates : 1976 et la création de l’allocation parent isolé ; 1978 et l’universalisation de la branche famille ; 1999 et la création de la couverture maladie universelle. L’histoire retiendra aussi 2022, cette année où, malgré la pandémie qui a mis à jour les fragilités et les fractures de notre système social, le Gouvernement a poursuivi une politique austéritaire – ce même gouvernement qui reste inactif face à la fermeture des services d’urgence, qui ferme des lits d’hôpitaux, qui continue de refuser aux infirmières et aux aides-soignantes le salaire qu’elles méritent.Lors de la prochaine crise, c’est vous et vos décisions que les commissions d’enquête pointeront du doigt, comme on a pointé les responsables du manque des masques. Vous préférez dépenser au coup par coup, dans l’urgence et la désorganisation, plutôt que de prévoir le temps long et de garantir notre santé et notre bien-être.Quels que soient les besoins, votre budget plafonne à 21,9 % du PIB les dépenses de santé et de solidarité, sans chercher à investir ou à reconstruire ce que vous avez détruit, vous et vos prédécesseurs – et cela sans prendre en compte l’inflation, qui réduit les moyens de la protection sociale des Français et des Françaises.On aimerait croire que ce cap est dû à la méconnaissance de l’état vieillissant des équipements ; à la méconnaissance du manque de moyens et de temps des professionnels pour prendre soin de leurs patients ; à la méconnaissance de la difficulté rencontrée par de nombreuses Françaises et de nombreux Français pour se soigner. Mais non : c’est par idéologie et dogmatisme que vous plafonnez nos assurances sociales. D’abord, cela a été le cas de notre assurance contre le chômage ; encore une fois, vous avez paupérisé les travailleurs et les travailleuses pour faire des économies. Maintenant, c’est au tour de nos assurances contre la vieillesse, la maladie et les accidents du travail, tout cela parce que vous préférez réduire les cotisations sociales pour donner l’illusion d’augmenter les salaires.Vous savez pourtant que les cotisations sont des salaires différés que les Français et les Françaises perçoivent lorsqu’ils en ont le plus besoin. En réduisant les cotisations sociales, vous vous employez à détruire méthodiquement notre système de solidarité : 70,8 milliards, c’est le montant du manque à gagner pour la sécurité sociale du fait des exonérations sans condition que vous consentez aux entreprises. Sous couvert d’augmentation du pouvoir d’achat, ces exonérations enferment les travailleurs et les travailleuses dans des trappes à bas salaires, en incitant les employeurs à les maintenir à un faible niveau de rémunération. Ces 70 milliards, ce sont des cadeaux aux entreprises et autant d’arguments que vous mobilisez pour nous expliquer que notre système coûte trop cher et qu’il faut réduire les soins auxquels on peut collectivement prétendre.Pourtant, la protection sociale a vocation à s’élargir pour nous protéger des nouveaux risques. Aujourd’hui, la défense de l’environnement et la santé humaine ne peuvent être considérées que comme un tout. Or notre protection sociale n’est pas suffisamment résiliente face aux risques environnementaux. L’État ne s’est pas doté des outils nécessaires pour faire face à la survenue plus fréquente d’événements climatiques extrêmes. Le constat de l’Organisation mondiale de la santé est sans appel : l’augmentation des maladies chroniques est directement liée aux facteurs environnementaux – la pollution de l’air, de l’eau, des sols, l’exposition aux substances chimiques, la malbouffe. Les symptômes sont connus : problèmes respiratoires, obésité, hypertension artérielle, diabète, cancer, sans parler, bien sûr, de l’augmentation des décès liés aux canicules. Entre 1970 et 1973, la France a déploré 10 décès liés aux chaleurs extrêmes ; entre 2014 et 2016, ce sont 187 personnes qui ont perdu la vie en raison des températures suffocantes. Dès lors, la question qui devrait nous obséder est la suivante : comment construire de nouvelles protections collectives pour répondre aux vulnérabilités émergentes et aux expositions croissantes aux risques environnementaux ?Même si vous restez bloqués dans une approche comptable, investir dans une politique de prévention en santé environnementale est la manière la plus sûre de réduire les dépenses. Le coût social et sanitaire du bruit s’élève chaque année à 155 milliards d’euros ; le coût de la pollution de l’air entre 70 et 100 milliards par an ; le coût de la malbouffe, 50 milliards ; et celui du mal-logement, près de 30 milliards.Les écologistes ont été mobilisés pour faire valoir une vision plus ambitieuse de la prévention, notamment en y intégrant un volet relatif à la santé environnementale, cher à mes collègues Sébastien Peytavie et Sandrine Rousseau. Vous manquez de ressources pour les financer, soit. Les écologistes ont également proposé de revenir sur la transformation du CICE en un allégement de cotisations, de créer une contribution autonomie dédiée à la cinquième branche, ou encore une contribution sociale exceptionnelle sur les superprofits.Ce texte contient cependant quelques rares avancées. La création de la branche autonomie est venue combler une anomalie qui durait depuis trop longtemps ; il reste encore à la rendre pleinement opérationnelle, en lui donnant les moyens de produire un véritable service public, du maintien à domicile jusqu’aux Ehpad. Votre budget 2023 est loin de l’assurer, puisqu’il manque au moins 6 milliards par an pour répondre à l’enjeu de la perte d’autonomie.La question de la prévention n’est traitée qu’à la marge : la mise en place de consultations aux trois âges de la vie n’est qu’une ébauche. Une prévention ambitieuse implique une politique volontariste – information sur les addictions, accès au sport et à la santé par l’activité physique. Le Gouvernement a tenté de synthétiser ces derniers enjeux, mais il en oublie un crucial : la prévention contre les violences sexistes et sexuelles. L’amendement de notre collègue Marie-Charlotte Garin entend réparer cet oubli en systématisant le repérage des violences sexuelles sur les enfants. La commission l’a adopté et nous nous en félicitons.Votre projet de loi ne permet pas d’assurer un égal accès aux soins pour toutes et tous. C’est pourtant l’un des principaux enjeux auxquels est confronté notre système de soins. Dans des pans entiers de notre territoire, dans les campagnes mais aussi parfois dans nos villes, il n’y a plus de médecins ; les habitants sont livrés à eux-mêmes.En un mot, votre projet de budget pour la sécurité sociale ne permet en aucun cas de prendre soin de la santé et des familles. Votre approche ne tire aucune leçon, ni de la crise sanitaire ni de l’état permanent de crise sociale. Rappelons que si la France a retrouvé son PIB d’avant-crise à la fin 2021, les hommes français ont perdu cinq ans d’espérance de vie, et les femmes deux ans.Les deux impensés majeurs du PIB et de la croissance restent les inégalités sociales et les crises écologiques. Le PIB est-il l’indicateur pertinent pour mesurer une politique publique en général, mais tout particulièrement celle relative à la santé et à la solidarité ? Il nous enferme dans une logique contrainte et étriquée ; tout n’est que dépenses, tout n’est que chiffres et comptabilité. Parce que les besoins en soins et en accompagnement de nos concitoyens et de nos concitoyennes sont non seulement immenses mais surtout légitimes, arrêtons de les contenir dans un pourcentage du PIB et répondons-y. (Applaudissements sur les bancs des groupes Écolo-NUPES, SOC, GDR-NUPES et sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)

Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à M. Pierre Dharréville.

M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). Aujourd’hui, c’est le jour de la marmotte… ou peut-être demain. Vous aurez l’impression d’avoir déjà vécu cette scène. Comme hier, la Première ministre entrera par cette porte. La séance reprendra. Elle annoncera que notre discussion est terminée. Nos objections, nos propositions et même nos approbations seront balayées comme des feuilles mortes – « Tu vois, je n’ai pas oublié. » (« Oh ! » sur les bancs du groupe RN. – Applaudissements sur les bancs des groupes GDR-NUPES, LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES.)La démocratie sera de nouveau foulée aux pieds et, avec elle, la santé et la sécurité sociale. Si tel était le cas, nous franchirions un nouveau palier dans l’étatisation de la sécurité sociale.Mais il existe une autre voie pour le Gouvernement : il pourrait admettre qu’il n’a pas la légitimité de décider seul, entendre les positions divergentes et les propositions que nous formulons, accepter de tempérer ses ardeurs et avoir le courage de la confrontation démocratique. Nous y sommes prêts ; c’est pour cela que nous sommes là ! La démocratie et la politique en sortiraient grandies. Souffrez qu’on vous conteste, qu’on vous résiste et qu’on vous oblige, à défaut de toujours vous convaincre.Vous nous présentez, comme d’habitude, « le meilleur budget de tous les temps », de toute l’Europe, de tout l’univers – c’était aussi le cas l’année dernière, mais les records sont faits pour être battus ! (Sourires.) Quand vous vous regardez, vous avez envie de vous chanter des louanges. Je suis bien placé pour vous dire que même les super-héros ont parfois des problèmes de vue ! (Rires sur les bancs des groupes GDR-NUPES et Écolo-NUPES.)Vous êtes vous-mêmes abusés par le trompe-l’œil que vous avez créé. C’est beau, un trompe-l’œil, quoique pas toujours, mais c’est conçu pour faire illusion… Car ça va mal, mesdames et messieurs les ministres ! Les records aujourd’hui battus sont ceux des inégalités sociales et territoriales en matière de santé. Vous n’avez toujours pas pris la mesure de la crise profonde qui frappe notre pays et qui touche le point névralgique de l’hôpital alors que s’étendent les déserts médicaux. Vous continuez d’assécher les finances de la sécurité sociale en poursuivant la baisse de son financement par les cotisations sociales, passé de 90 % à 38 % en quarante ans. Chaque année, c’est la foire aux exonérations. Et vous refusez bien sûr de toucher aux exonérations acquises – vous nous l’avez assez répété, en écho à la ritournelle libérale de l’Union européenne.Ce budget continue donc de creuser dans la même veine : oui, à creuser, car vous nous racontez des sornettes ! Par rapport à 2022, l’Ondam, ce fameux couvercle sur la cocotte, est en baisse de 0,8 %. Parmi les sous-objectifs de l’Ondam, celui du secteur médico-social est particulièrement faible, alors que 70 % des dépenses du secteur sont les salaires.

M. Boris Vallaud (SOC). Il a raison !

M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). L’Ondam lui-même est en baisse cette année, je l’ai dit – comme s’il avait été trop élevé l’an dernier… Un tel choix est tout à fait inédit et constitue une décision grave et irresponsable. L’Ondam de ce PLFSS est scandaleux et je ne vois pas comment il pourra tenir.Vous justifiez cette baisse par le fait que le budget de la sécurité sociale pour 2022 tenait compte de la crise sanitaire. Par le pouvoir du crâne ancestral, vous avez donc décidé de faire disparaître le covid-19 ! (Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES. – Mme Sandrine Rousseau applaudit également.) Chapeau ! Pourquoi ne pas y avoir pensé avant ? Vous nous bercez d’illusions et vous vous arrangez avec le réel ! Dans une opération arithmétique trompeuse, vous divisez les dépenses liées à l’épidémie de covid-19 par onze : belle ambition pour la lutte contre ce fléau !Mais vous oubliez les besoins liés aux soins différés. Le covid a interrompu de nombreux parcours de soins : un million d’interventions chirurgicales ont été déprogrammées et leur rattrapage est toujours en cours. Alors que la crise a fragilisé notre système de santé, vous imaginez que les besoins de santé vont diminuer…Premier arrangement avec le réel, il y a deux crises pour un seul budget, et non l’inverse. D’une part, la crise liée au covid-19, qui se poursuivra plus longtemps que vous le dites. D’autre part, la crise de tout le reste, qui va continuer à prendre de l’ampleur.Le deuxième arrangement avec le réel concerne les prévisions du Gouvernement. Le PLFSS pour 2023 surestime la croissance en se fondant sur un taux de 1 % alors que le Haut Conseil des finances publiques évoque un taux maximum de 0,6 %. À l’inverse, le Gouvernement sous-estime l’inflation en l’évaluant à 4,3 % tandis que les prix augmentent de 6 % à 7 % et que les tarifs de l’énergie flambent. Les dépenses de santé affichaient déjà une augmentation tendancielle de 4,5 % avant 2019. Rappelons, par ailleurs, que le plafonnement de l’Ondam à 2,5 % pendant dix ans a précipité la fermeture de lits et de services dans les hôpitaux publics, conduit à augmenter la cadence de travail des soignants jusqu’à l’insupportable et nourri la désertification médicale, projetant notre système de santé dans des affres qui exigent aujourd’hui un grand plan de rattrapage. (M. Nicolas Sansu s’exclame.)Troisième arrangement avec le réel : vos comparaisons sont hors de propos. En 2019, l’Ondam augmentait de 2,5 %, c’est-à-dire 2 % de moins que ce qu’il aurait fallu pour maintenir le système, tandis que l’inflation était de 0,9 %. (M. Boris Vallaud applaudit.) Aujourd’hui, l’Ondam baisse de 0,8 %. Même avec une hausse de l’Ondam de 3,7 % – votre chiffre joker et traficoté –, l’inflation est si élevée qu’elle portera l’augmentation tendancielle des dépenses de santé bien au-delà de 4,5 %. Franchement, on est très loin du compte ! « Le réel, c’est quand on se cogne », disait en effet Lacan. Pour nous, comme le dit la chanson, « Y’a pas d’arrangement ! » (Mme Sandrine Rousseau applaudit.)Ce ne sont pourtant pas les sources de financement qui manquent. Près de 18 milliards d’euros ont déjà été immobilisés par la Cades pour rembourser une partie de la dette liée à l’épidémie de covid-19 et pourraient être réaffectés. Je pense aussi aux 75 milliards d’exonérations de cotisations sociales, qui affaiblissent notre modèle social. Mais, comme à l’accoutumée, le PLFSS que vous nous soumettez fait le choix de la réduction des dépenses publiques et sociales au détriment des besoins sociaux et de santé de la population.Certes, dans la rubrique « Dans ce budget, il y a… » figurent quelques bonnes idées, que vous avez placées en tête de gondole. Je les salue bien volontiers pour vous convaincre de la sincérité de mes critiques. Je me félicite tout particulièrement de l’extension du complément de libre choix du mode de garde, de l’élargissement du dépistage sans ordonnance des infections sexuellement transmissibles et de la gratuité de la contraception d’urgence pour les femmes. J’y ajoute, par bonté d’âme, l’augmentation du point d’indice des fonctionnaires au 1er juillet 2022, bien qu’elle soit « tarpin rétrécie », comme on dit à Marseille ! Elle intervient, en outre, après le rattrapage insuffisant, lacunaire et injuste décidé lors du Ségur de la santé. Il y a quelques jours, j’ai reçu les auxiliaires de puériculture et les infirmières puéricultrices du service de pédiatrie de l’hôpital de Martigues, qui m’ont alerté sur leur situation. Il faudra bien, tôt ou tard, remettre tout ça à plat, et vers le haut !Dans le budget de la sécurité sociale pour 2023, il y a aussi des demi-mesures, des mesures mal gaulées, ces mauvaises réponses à de bonnes questions. Je pense notamment à la volonté du Gouvernement d’affaiblir le régime de retraite complémentaire Agirc-Arrco en le privant de sa fonction de recouvrement. Je pense à l’ajout d’une année de stage pour les étudiants en médecine générale afin de disposer d’une main-d’œuvre captive et bon marché. Je pense aussi au transfert du congé maternité à la branche famille, ce qui change son sens, et à la compensation des exonérations de cotisations sociales, dont nous ne sommes pas certains qu’elle soit intégrale. Je pense encore à ces Ondam des trois prochaines années rivés à une progression de 2,6 % ou 2,7 %, à ces rendez-vous de prévention tombés du ciel, dont les mutuelles sont écartées et qui ignorent le suivi du médecin traitant et les consultations de prévention déjà programmés. Je pense encore au dénuement des services de santé scolaire, de santé au travail, de protection maternelle infantile (PMI) et de santé mentale. Je pense, enfin, à ces deux heures supplémentaires consacrées au lien social sans les crédits de formation correspondants, et sans desserrer l’étau pour le reste.Dans ce budget pour 2023, il y a surtout tout ce qui fait défaut : un pôle public du médicament, une sécurité sociale prenant en charge les frais de santé à 100 %, un véritable droit à l’autonomie, un grand plan de formation et d’embauche pour l’hôpital, le choix du conventionnement sélectif, la reconstruction de la permanence des soins, une ambition réelle pour la psychiatrie, un véritable encadrement de la téléconsultation et du recours aux cabines, une remise en cause de la taxe sur les cotisations des adhérents des mutuelles qui pèse lourd sur les jeunes et les retraités, un bilan du reste à charge zéro, une grande conférence des métiers pour décider de leur évolution, un plan soutenu en faveur des centres de santé à but non lucratif, la nationalisation de Doctolib, le soutien à l’Établissement français du sang et au principe du don, un cadastre des maladies professionnelles pour lutter contre les maladies dites éliminables. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)

M. Jérôme Guedj (SOC). Voilà tout ce qui manque !

M. Pierre Dharréville (GDR-NUPES). Dans ce budget pour 2023, enfin, il y a tout ce qui continue et dont on ne parle pas : ces fermetures de lits et de services dans les hôpitaux, la tarification à l’acte, le tiers payant toujours généralisable et jamais généralisé, ces autorisations d’équipement au bénéfice du secteur privé plutôt que du secteur public, ces consultations en psychologie qui abîment le métier et ne répondent pas aux enjeux, ce manque de places dans les universités pour les études de médecine, ce tarif plancher de 22 euros pour les heures d’aide à domicile, ce taux d’encadrement de 0,6 au lieu de 1 dans les Ehpad, ces soignants qui ne sont toujours pas réintégrés, cette persistance de la marchandisation et de la financiarisation de l’accompagnement et du soin,…Ce n’est sans doute pas cette fois que nous en parlerons, puisque aujourd’hui, c’est le jour de la marmotte – ou peut-être demain. La réalité que masque le geste politique annoncé, c’est que ce budget de la sécurité sociale ne passe pas. J’ai en tête les multiples noms et visages de celles et ceux qui soignent et se soignent, qui accompagnent et qui sont accompagnés, qui vivent et qui espèrent. Nous sommes ici pour changer ce budget ! « Tu vois, je n’ai pas oublié. » (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR-NUPES, LFI-NUPES, SOC et Écolo-NUPES.)

M. Jérôme Guedj (SOC). Excellente intervention !

M. Nicolas Sansu (GDR-NUPES). Quelle vision !

Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à M. Laurent Panifous.

M. Laurent Panifous (LIOT). Le premier projet de loi de financement de la sécurité sociale de la législature nous est présenté dans un contexte bien particulier. Les crises s’enchaînent. Les personnels et les institutions vivent dans l’incertitude et l’inquiétude. Les Français attendent de ce texte qu’il tire les conséquences de la situation et qu’il fixe des perspectives positives pour les prochaines années. L’exercice est ardu, j’en conviens, d’autant que la crise sanitaire a fortement dégradé les comptes sociaux, et pour longtemps, et que le texte ne peut à lui seul apporter les solutions à tous les défis auxquels fait face notre système de protection sociale.Assurément, nous en attendions davantage. Où est l’ambition ? Où est la trajectoire ? Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 est un texte timide, alors que les urgences et les attentes sont grandes ! En vérité, la déception tient moins à ce que contient le texte qu’à ce qu’il ne contient pas. Car il reste muet sur bien des chantiers essentiels. Je veux revenir sur ces silences.L’accès aux soins, pour commencer, est tout juste effleuré. Il constitue pourtant un enjeu crucial dans nos territoires où les difficultés d’accès à un professionnel de santé sont grandissantes. Compte tenu de la pénurie de médecins, comment nos concitoyens accéderont-ils aux nouvelles consultations de prévention, dont nous saluons toutefois l’idée ? De même, la création d’une année supplémentaire d’internat en médecine générale se heurtera au problème de la désertification médicale. Sans maîtres de stage dans les territoires sous-dotés, comment garantir l’existence même de ces stages ? En lien avec le groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux, nous proposerons que cette quatrième année se déroule non pas sous le statut d’interne, mais sous le statut de médecin adjoint. Faute de quoi, elle n’atteindra pas son objectif.Nous y revenons à chaque fois : la question de la pénurie de médecins et de leur inégale répartition est loin d’être résolue. Pour lutter contre la désertification médicale, il n’y a pas de solution miracle. Nous devons utiliser un arsenal d’outils. Ne nous privons d’aucun levier pour améliorer concrètement l’accès aux soins pour tous. Le groupe Libertés, indépendants, outre-mer et territoires appelle notamment le Gouvernement à développer l’exercice en pratique avancée des professionnels paramédicaux et la délégation de tâche. Car c’est bien de temps médical disponible que nous avons besoin !Je me réjouis donc des deux propositions transpartisanes adoptées par la commission des affaires sociales : l’organisation par le Conseil national de l’Ordre des médecins de consultations dans les territoires sous-dotés ; l’accès direct aux infirmiers en pratique avancée en exercice coordonné. Quelle garantie avons-nous cependant que ces avancées figureront dans le texte final ? Nous savons que le Gouvernement aura recours tôt ou tard au 49.3. Que restera-t-il donc des mesures adoptées en séance ? Au-delà de la désertification médicale, le droit à l’accès aux soins pour tous exige que nous remédiions à la crise de l’hôpital public.Or, pour la première fois depuis le Ségur de la santé, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne mentionne pas la question des revalorisations salariales des personnels de santé. Est-ce à dire que le sujet est clos pour le Gouvernement et que les oubliés du Ségur, encore nombreux, le seront définitivement ? La question mérite d’autant plus d’être posée que les moyens des hôpitaux sont fort contraints. L’inflation et la crise énergétique se sont ajoutées à la crise sanitaire. Tous les établissements nous alertent sur l’insuffisante hausse de l’Ondam, bien que réelle, au regard de l’augmentation impressionnante des coûts qui pèsent sur les dépenses de fonctionnement comme sur les projets d’investissement.Autre grand absent du texte : le secteur de la santé mentale et de la psychiatrie. Chacun de nous est pourtant conscient de l’état critique de ce secteur essentiel, silencieusement sinistré. Cette situation est en totale contradiction avec notre aspiration à une société bienveillante, du « prendre soin ». Alors que nous sortons à peine d’une épidémie qui a abîmé les corps comme les esprits, comment expliquer cet oubli ?Permettez-moi d’insister sur un sujet qui constitue une priorité absolue pour notre groupe : l’absence de mesures et de moyens ambitieux en faveur de l’autonomie nous étonne, alors que la crise sanitaire a fait payer un lourd tribut à nos aînés, en particulier à ceux qui résident dans les Ehpad. Paradoxalement, la crise sanitaire a semblé enterrer le projet de loi « grand âge et autonomie », si attendu par les professionnels et les usagers, et cela alors même que la crise sanitaire a révélé les manques et les défaillances de notre système de santé et d’accompagnement, alors même aussi qu’elle a réveillé notre volonté collective de faire mieux pour garantir la dignité de nos aînés.

M. Jérôme Guedj (SOC). Eh oui !

M. Laurent Panifous (LIOT). Or, pour faire mieux, il faut avant tout recruter des personnels afin qu’ils soient plus nombreux au chevet des résidents des Ehpad et des personnes âgées vivant à domicile. Pour cela, il faut améliorer les conditions de travail de tous les professionnels du soin, du lien, et diminuer leur sinistralité et leur précarité. Des campagnes de recrutement nationales sont nécessaires pour mieux faire connaître ces métiers, tout comme des revalorisations salariales pérennes pour reconnaître les personnels à leur juste valeur. Les revalorisations du Ségur, de la mission Laforcade et de l’avenant 43 à la convention collective de la branche de l’aide à domicile ont constitué une première réponse, mais elle est encore insuffisante, car elle oublie des personnels et des structures.Or la priorité des priorités, c’est le recrutement. Seule la présence d’aides-soignants et d’infirmiers en nombre suffisant permet d’assurer une prise en charge digne des résidents, et surtout de garantir leur autonomie. Aujourd’hui, le taux d’encadrement est insuffisant dans les Ehpad. Les conditions de travail y sont si difficiles que de nombreux professionnels, pourtant formés et dévoués, ont fait le choix de ne plus exercer. Oui, en tant que directeur d’établissements et de services sanitaires et sociaux, je l’affirme : ce sont bien les conditions de travail déplorables constatées dans nos établissements qui engendrent la pénurie de personnel. À la différence de ce qui se passe pour les médecins, il y a beaucoup d’infirmières et d’aides-soignantes qui n’exercent plus, à regret. Votre texte prévoit seulement 3 000 postes nouveaux dans les Ehpad, soit à peu près 0,4 équivalent temps plein (ETP) pour chacun de nos 7 500 établissements.

M. Jérôme Guedj (SOC). Dérisoire !

M. Laurent Panifous (LIOT). Ce sont des bouts de postes, et la réalité est qu’ils ne seront pas occupés. À l’échelle d’un département comme l’Ariège, qui comporte vingt-cinq établissements répartis sur vingt-neuf sites, cela représenterait seulement dix créations de postes pour 2 100 résidents. Nous sommes bien loin des 50 000 créations annoncées par le Président de la République à l’échelle du quinquennat, loin d’une réponse déterminée de la part du Gouvernement, d’autant que ces 50 000 postes ne représentent en réalité que la moitié des besoins estimés par les rapports Libault et El Khomri.Je défendrai un amendement – si le couperet du 49.3 ne m’en empêche pas, bien sûr – visant à garantir la création d’au moins 7 500 nouveaux postes dès 2023, soit au moins un par établissement. Je le répète, l’argument selon lequel les 3 000 postes créés sont suffisants pour 2023, car nous n’arrivons pas à recruter, est erroné. Nous n’arrivons pas à recruter parce que les conditions de travail ne sont pas acceptables, parce qu’elles ne sont pas supportables.

M. Jérôme Guedj (SOC). Eh oui !

M. Laurent Panifous (LIOT). En créant immédiatement 7 500 postes et en prenant un engagement ferme au sujet des 50 000 autres avant la fin du quinquennat, vous enverriez un signal positif aux établissements qui sont en grande souffrance.À domicile, les besoins sont aussi importants. Malgré les moyens investis par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et par les départements, de nombreuses structures peinent à répondre aux demandes formulées en matière d’accompagnement, encore une fois faute de personnel. Et du fait de l’inflation, de la hausse des prix de l’énergie et notamment de l’essence, la situation de l’accompagnement à domicile devient critique. Or il ne sera possible de consacrer le temps prévu par le texte au lien social et à l’accompagnement des bénéficiaires de l’APA à domicile, qui constitue une avancée très attendue, que si l’on trouve du personnel pour cela.Tous ces défis impliquent de consacrer des financements ad hoc et conséquents à la branche autonomie, faute de quoi cette dernière continuera d’être une coquille vide, insuffisante pour prendre réellement en charge le risque dépendance. En effet, même si une fraction de la CSG – contribution sociale généralisée – doit lui être affectée, aucun financement nouveau n’est prévu à destination de cette branche. La réaffectation de CSG ne représentera que 2,3 milliards d’euros, alors que le rapport Libault fixe à 6,5 milliards le besoin de financement pour améliorer la prise en charge de la perte d’autonomie à l’horizon 2024 – demain ! Il est inacceptable de faire une nouvelle fois l’impasse sur ce sujet majeur, et d’en rester à un statu quo intolérable pour nos aînés et pour les personnes en situation de handicap.Il y a un point sur lequel le PLFSS ne fait pas l’impasse, et c’est tant mieux : il a trait aux contrôles effectués au sein des Ehpad, que le groupe LIOT soutient – de telles mesures font bien évidemment écho au scandale Orpea. Les établissements, quel que soit leur statut, privé lucratif, public ou associatif, ne doivent pas craindre les contrôles, au contraire ; ceux-ci sont en effet bien trop rares et trop administratifs. Il faudra s’assurer qu’ils sont effectivement conduits, alors qu’en dix ans, les effectifs des inspecteurs de l’action sanitaire et sociale des ARS ont diminué de près de 30 %.Au-delà donc de l’indignation légitime, il est maintenant urgent de manifester une véritable volonté politique en donnant d’abord aux établissements, ensuite aux organismes de contrôle, les moyens de travailler. À nous de faire en sorte que de tels scandales ne puissent plus jamais se reproduire. En utilisant les moyens adaptés, nous pourrons alors revoir en profondeur le fonctionnement de nos établissements : nous pourrons mettre un terme au recours à l’intérim, humaniser l’accompagnement, élever notre niveau d’exigence, diminuer le reste à charge des résidents et soutenir les structures habilitées à l’aide sociale dans tous les territoires, afin de favoriser l’accès du plus grand nombre à des établissements de bonne qualité.Nous le voyons bien, finalement : nous devons mener une réflexion plus large. Depuis plusieurs années, toutes les mesures relatives à l’autonomie ont été intégrées soit dans des textes relatifs à la dette sociale, soit dans le budget de la sécurité sociale ; c’est loin d’être satisfaisant. En effet, si les questions financières sont évidemment cruciales, les débats que nous devons avoir en la matière ne peuvent s’y résumer. Un tel sujet implique une réflexion collective à propos des moyens que notre société se donne pour garantir la dignité de chacun, à tous les âges de la vie ; il implique de déterminer ensemble ce que recouvre pour nous le risque dépendance. In fine, il faudra arrêter de cloisonner domicile et établissements, mais aussi vieillesse et handicap.De handicap, il n’est d’ailleurs pas question dans ce projet de loi. Nous ne savons toujours pas si une loi dédiée à l’autonomie sera examinée au cours du quinquennat. Le Conseil national de la refondation comporte un volet dédié au grand âge, mais les rapports se sont empilés au cours de la précédente législature ; leurs recommandations sont connues et ont déjà été débattues. Le CNR « bien vieillir » ne doit pas être une énième concertation qui, comme les précédentes, ne serait pas suivie d’actes politiques majeurs. L’heure est à l’action, alors agissons !Je parlais des absents de ce texte. Il y en a un que nous ne regrettons pas : c’est la réforme des retraites, bien sûr. Notre groupe s’était opposé à ce qu’elle soit traitée dans le présent projet de loi ; nous continuons d’appeler à la prudence. Ne nous précipitons pas, et ne nous enfermons pas dans de simples considérations budgétaires. La question de l’avenir du système des retraites et de son équilibre financier est indissociable de celle de la justice sociale et de la solidarité, et cela vaut d’ailleurs pour l’équilibre financier de notre système de protection sociale tout entier.Nous ne nous exonérerons pas d’une réflexion profonde sur les efforts que nous sommes collectivement prêts à consentir pour garantir des ressources pérennes à la sécurité sociale. Mais encore une fois, une telle réflexion doit avoir pour boussole la justice sociale et la réduction des inégalités. Et pour cela, la question d’une contribution des plus favorisés, des grands groupes et des plus hauts revenus, doit être mise sur la table.Je vous le disais, la déception, s’agissant du présent projet de loi, vient moins des mesures proposées que de tous les sujets qui ne sont pas abordés.

M. Jérôme Guedj (SOC). Eh oui !

M. Laurent Panifous (LIOT). Je formule le vœu que ces non-dits ne soient pas des renoncements, et que le cap timide fixé par ce premier budget de la sécurité sociale du quinquennat ne résume pas les politiques des cinq années à venir. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC.)

Mme la présidente (LFI-NUPES). La parole est à Mme Monique Iborra.

Mme Monique Iborra (RE). Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 pourrait à mon sens être qualifié de projet de transition. La période précédente a été celle de la sortie de crise sanitaire : certaines réformes ont dû être reportées, face à l’urgence nécessitant réparation et traitement des conséquences économiques, sociales et même sociétales de l’épidémie dans notre pays. Aujourd’hui, malgré un contexte également difficile – mais pour d’autres raisons –, nous devons avancer pour répondre à la crise énergétique et à une inflation qui est certes moins importante dans notre pays qu’ailleurs, mais qui affecte la vie quotidienne de nos concitoyens : il s’agit, par ce PLFSS, de traiter le quotidien mais également de préparer l’avenir.Le Gouvernement nous propose d’adjoindre à l’exercice budgétaire habituel et annuel les concertations menées dans le cadre d’un nouvel outil, le Conseil national de la refondation.

M. Jérôme Guedj (SOC). Sans les députés !

Mme Monique Iborra (RE). Changement de méthode, donc : outre des mesures immédiates, nous aurons à prendre en compte des propositions à plus long terme. La santé et l’accès aux soins demeurent des préoccupations majeures pour nos concitoyens ; nous leur devons de les prendre en considération. Si cette réponse s’inscrira en partie dans la continuité de ce qui a été fait précédemment, elle sera à d’autres égards novatrice. Traiter par la régulation – et non par la coercition – ce que nous appelons les déserts médicaux ; s’adapter à la révolution démographique et garantir le « bien vieillir » ; sauvegarder l’autonomie – nous espérons en la matière, monsieur le ministre, une loi relative au grand âge – et permettre au plus grand nombre de vivre plus longtemps en bonne santé : voilà des objectifs auxquels nous avons déjà répondu partiellement dans les PLFSS antérieurs, et que nous continuons de prendre en compte dans celui-ci.Néanmoins, le virage préventif affiché et affirmé dans le PLFSS pour 2023 est nouveau. Dans notre politique de santé, la prévention était jusque-là peu développée et peu lisible ; elle devient une réalité soutenue par notre ministre de la santé – il ne m’écoute pas, d’ailleurs –,…

M. François Braun. Si, si !

Mme Monique Iborra (RE). …qui a institué des consultations à des âges-clés de la vie des personnes pour la renforcer.Investir dans la santé, c’est considérer avec attention la situation de l’hôpital public et celle des établissements médico-sociaux, notamment dans le contexte d’inflation que nous connaissons – mais pas seulement. L’Ondam continuera sa forte progression en 2023, puisqu’une hausse de 8,6 milliards d’euros est prévue par rapport à 2022 – il a augmenté de plus de 53 milliards depuis 2017. Certains ici présents auraient bien aimé que des gouvernements précédents y parviennent, mais ils y ont toujours renoncé.Sans aborder la longue liste des mesures qui figurent dans le présent PLFSS, je voudrais citer trois d’entre elles qui concernent l’accès aux soins : la lutte contre les déserts médicaux, le renforcement de la politique de maintien à l’autonomie et l’accueil des jeunes enfants. Quand j’entends ceux qui disent qu’il n’y a rien dans ce PLFSS, je m’interroge sur leur bonne foi !L’accès aux soins, d’abord, concerne les médecins et l’ensemble des professionnels de santé. En plus de celles qui ont été prises dans le cadre de la loi « Ma santé 2022 », le projet de loi comprend de nouvelles mesures de régulation concernant les médecins. L’ajout d’une quatrième année de consolidation au diplôme d’études spécialisées de médecine générale permettra de mener un projet pédagogique en ambulatoire et d’accompagner les futurs médecins vers une installation rapide, pourquoi pas dans les déserts médicaux. Il s’agit de simplifier les aides à l’installation, mais aussi d’instaurer un principe de responsabilité collective obligatoire pour la participation à la permanence des soins, et d’élargir les compétences des professionnels de santé pour libérer du temps médical. Ceux qui nous reprochent notre timidité devraient se rappeler qu’ils ont eux aussi renoncé aux méthodes coercitives dans ce domaine.S’agissant de la politique de soutien à l’autonomie, de nouveaux moyens sont consacrés au soutien à domicile grâce à l’instauration de deux heures de présence par semaine des intervenants à domicile ; une telle présence, nécessaire, permet de lutter contre l’isolement des personnes âgées et participe de ce fait à la lutte contre la perte d’autonomie.En ce qui concerne les Ehpad, nous ne voulons pas stigmatiser l’ensemble des établissements, mais nous proposons – y compris par voie d’amendements – un renforcement des contrôles, qui s’avèrent nécessaires et doivent aller plus loin que ceux qui sont pratiqués habituellement. Pour 2023, le tarif socle appliqué aux services à domicile passera de 22 à 23 euros, pour tenir compte du contexte inflationniste ; ce dispositif sera complété et amélioré dès 2024. Enfin, la présence des soignants en Ehpad sera renforcée de 3 000 personnes dès 2023, et de 50 000 sur l’ensemble du quinquennat. Néanmoins, je me permets d’insister encore une fois – je le ferai souvent : l’adoption de ces mesures nécessaires ne saurait nous dissuader de travailler à une loi « grand âge », qui est attendue par tous.Alors que l’Assemblée nationale s’ouvre aux droits de l’enfant en créant une délégation spécifique, les mesures importantes déjà présentes dans les PLFSS antérieurs sont renforcées et concernent notamment les familles monoparentales, souvent modestes. En attendant la création du service public de la petite enfance, le présent texte prévoit des mesures importantes pour améliorer le soutien à la garde d’enfant.Mes chers collègues, au-delà des chiffres et des masses budgétaires, le PLFSS pour 2023, s’il est bien ancré dans la vie quotidienne de nos concitoyens, a aussi l’ambition d’engager des transformations nécessaires pour nous permettre d’aller plus loin, de manière responsable et solidaire, afin de favoriser le vivre-ensemble et de lutter contre les inégalités sous toutes leurs formes. Les discours enflammés de l’opposition n’arriveront pas à nous complexer : continuons et avançons ! (Applaudissements sur les bancs du groupe RE. – M. Frédéric Petit applaudit également.)

Mme Fadila Khattabi, présidente de la commission des affaires sociales et Mme Stéphanie Rist, rapporteure générale. Bravo !

Mme la présidente (LFI-NUPES). La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.

Ordre du jour de la prochaine séance

Mme la présidente (LFI-NUPES). Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures :Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.La séance est levée.

(La séance est levée à treize heures.)

Le directeur des comptes rendus Serge Ezdra

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« Absent » signifie que le député n'a pas pris part au scrutin, pas qu'il était absent de l'Assemblée.